Protonpumpa-gátlók intenzív terápiás betegek számára SpringerLink
Gondos beteg kiválasztási és mellékhatások kezelési stratégiák
Protonpumpa inhibitorok intenzív terápiás betegek számára
Gondos betegválasztás és stratégiák a mellékhatások kezelésére
Összegzés
A stresszel kapcsolatos emésztőrendszeri nyálkahártya-változások fontos komplikáció az intenzív terápiában. A protonpumpa-gátlók (PPI-k) kiemelkedő jelentőséggel bírnak a savval összefüggő nyálkahártya-károsodások kezelésében és megelőzésében. A PPI-k értéke a stresszel kapcsolatos nyálkahártya-változások megelőzésében még mindig nem egyértelmű. Bár a PPI-k nagyon jól tolerálhatók, figyelembe kell venni a mellékhatásokat, például a fertőzés fokozott kockázatát, a vesekárosodást, a gyógyszerkölcsönhatásokat, az elektrolitváltásokat és a mikrobiom összetételének rendellenességeit.
Absztrakt
A stresszel járó emésztőrendszeri nyálkahártya elváltozások bonyolíthatják a kritikus betegségeket. A protonpumpa-gátlók (PPI) a bevált terápiás standardok a savval kapcsolatos nyálkahártya-károsodásokra. A PPI szerepe a stressz okozta nyálkahártya károsodás megelőzésében még nem teljesen egyértelmű. Bár a PPI jól tolerálható, figyelembe kell venni olyan mellékhatásokat, mint a megnövekedett fertőzési kockázat, vesekárosodás, gyógyszerkölcsönhatások, elektrolit-zavarok vagy a mikrobiom összetételének megváltozása.
bevezetés
Különösen azóta, hogy a PPI-k recept nélkül is elérhetővé váltak, használatuk „életmódbeli gyógyszerként” a különböző gyomor-bélrendszeri panaszok kezelésére jelentősen megnőtt. Az alacsony vagy alig kimutatható mellékhatások miatt a PPI-ket az egyértelmű jelzéseken kívül is alkalmazták. Ez a helyzet az intenzív terápiás orvostudományban is, ahol a stressz gastritis és a stressz fekélyek rettegett szövődmények.
A savval összefüggő nyálkahártya károsodások előfordulása és patofiziológiája kritikus betegeknél
Régebbi endoszkópos vizsgálatokban a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya károsodásának előfordulása kritikus betegeknél 75–100%, okkult vérzés 5–25% -ban, nyílt vérzés kb. 4% -ban fordul elő. A klinikailag jelentős vérzés még ritkább, és csak a kritikus betegek körülbelül 1,5% -ánál figyelhető meg. A patofiziológia középpontjában egy splanchnikus hipoperfúzió áll, amely egyensúlyhiányhoz vezet a védő- és kórokozó tényezők között a felső gyomor-bél traktus nyálkahártyájában (1. ábra). A gyomorsav csak egyike a nyálkahártyán a stresszhez kapcsolódó változások kialakulásának.
A stressz okozta nyálkahártya károsodás kialakulásának kórélettani mechanizmusai a kritikus betegeknél. ([8] alapján)
A protonpumpa-gátlók (PPI) által okozott megnövekedett fertőzésveszély lehetséges okai és a PPI-vel összefüggő mellékhatások kezelésének lehetséges stratégiái. Alkalmazott újranyomás barátságos. A Medicom Verlags GmbH jóváhagyása [9] -től
A stressz fekély kialakulásának kockázati tényezői a 48 óránál hosszabb mechanikus lélegeztetés és koagulopathia szükségessége. Mindkét kockázati tényező együttesen 8,4% -ra növeli a klinikailag jelentős vérzés kockázatát. Egyéb kockázati tényezők, mint például sokk, szepszis, májelégtelenség, veseelégtelenség, többszörös trauma, a testfelület> 35% -át meghaladó égési sérülések, szervátültetés, traumás agysérülés, gerincvelő trauma, kórtörténet fekély vagy a gyomor-bélrendszer felső (GI) vérzésének története stressz fekély kialakulásához társulhat.
A stresszel kapcsolatos nyálkahártya-változások megelőzése
A stressz okozta nyálkahártya-vérzés megelőzésére vonatkozó vizsgálatok a felső emésztőrendszerben nagyrészt az 1980-as évekből származnak, és a sav blokkolására szolgáló „régi” terápiákkal (H2-blokkolók, szukralfát) végeztek - azóta mind az intenzív terápia, mind a savval társult és akut gyomor-bélrendszeri terápia egyre népszerűbb. A vérzés természetesen fejlődik.
Noha a legtöbb stresszfekély-profilaxisra vonatkozó vizsgálatot nem PPI-kkel végezték, és a gyomorsav alárendelt szerepet játszik a patogenezisben, a PPI-k használata ma már a klinikai gyakorlatban és a megfelelő szakirodalomban is domináns. Egy 2013-ban végzett megfigyelési tanulmány kimutatta, hogy az ICU-betegek 70% -a kap PPI-t. Kiemelkedő szakirodalomban, mint például a Túlélő szepszis kampány vagy a FAST-HUG koncepciója, a PPI-k használata ajánlott, ahol az ajánlás bizonyítékainak szintje helyesen alacsony. Az FDA az omeprazolt is jóváhagyta a stressz okozta nyálkahártya károsodások megelőzésére.
A PPI-k alkalmazása az intenzív terápiás orvostudományban annyira elterjedt, hogy még komplex megvalósíthatósági tanulmányokra is szükség van annak eldöntésére, hogy lehetséges-e még nem használni a PPI-t az intenzív osztályon szenvedő betegek vizsgálatában. Az eddig közzétett randomizált, kontrollált vizsgálatokban viszonylag kevés volt az eset, közülük egyközpontú vizsgálatok voltak, és összességükben nem tudták bizonyítani, hogy a PPI-k hatékonyabbak voltak, mint a H2-blokkolók vagy a placebo. Az 1. táblázat összefoglalja a témával kapcsolatos metaanalízisek eredményeit. A témával kapcsolatos nagy tanulmányok ezért nagyon fontosak, és jelenleg is zajlanak: A SUP-ICU-tanulmányt 3350 tervezett betegnél Európában 2017 októberében teljes mértékben felvették. 2016 őszén publikálták a POP-UP tanulmányt, amely 214 lélegeztetett betegnél nem talált előnyt, de nem is hátrányt a PPI beadásával szemben a placebóval. Mivel a PPI-k haszna a stressz okozta nyálkahártya károsodások megelőzésében a kritikus betegeknél még nem egyértelműen bizonyított, a terápia biztonságának kérdése középpontba kerül.
Az intenzív terápiában alkalmazott PPI-k lehetséges mellékhatásai
G. Kuschinsky német gyógyszerész elmondta: "Ha azt állítják, hogy egy anyagnak nincsenek mellékhatásai, erős a gyanú, hogy ennek nincs fő hatása is." Ezzel szemben ebből arra lehet következtetni, hogy egy olyan gyógyszer, amelynek egyértelműen kimutatható hatása van., mellékhatásai is lesznek.
Ezért felmerül a kérdés, hogy a PPI-k károsak lehetnek-e és hogyan lehetnek kritikus betegeknél, főleg, hogy használatuk általában csak rövid ideig (kevesebb, mint 30 napig) szükséges, és valóban súlyos következményekkel jár, például a megnövekedett halálozás nyilvánvalóan csak egy az egy után. két év PPI-használat válik relevánssá.
Az intenzív terápiás gyógyszer szempontjából releváns mellékhatások a megnövekedett fertőzésveszély, a gyógyszerkölcsönhatások, a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat, az akut intersticiális nephritis és az elektrolit rendellenességek. Valószínűleg kevésbé fontos az akut fázisban vagy viszonylag rövid ideig tartó használat esetén a csontritkulás és a törés fokozott kockázata, a vitaminhiány és a krónikus vesekárosodás fokozott kockázata, valamint a demenciával való esetleges összefüggés.
"A vizsgálatok összefüggést mutatnak a PPI-használat és a fertőzések között"
Az intenzív terápiás gyógyszer szempontjából releváns gyógyszerkölcsönhatásokat más gyógyszerek anyagcseréjébe való interferencia is okozhatja. Ide tartoznak a benzodiazepinek, a makrolidok, a citalopram és a triciklusos antidepresszánsok. A PPI egyidejű alkalmazása növeli ezen anyagok hatékonyságát. Egy másik releváns kölcsönhatás létezik a klopidogréllel, amelyet csak a citokróm CYP2C19 aktivál. A PPI-k dózisfüggő módon gátolják ezt az izoenzimet, ami a klopidogrel csökkent aktiválódásához és következésképpen a vérlemezkefunkció csökkenéséhez vezet. Azt, hogy ez a kölcsönhatás klinikailag releváns-e, még nem sikerült egyértelműen tisztázni. Az egyéni retrospektív vizsgálatok időnként magasabb halálozási arányt, újbóli kórházi ápolást és vaszkuláris beavatkozásokat mutatnak a klopidogrél és a PPI kombinációjával. A metaanalízis azonban nem tudta megerősíteni ezt az összefüggést.
Nagy csoportos vizsgálatokban a PPI-bevitel összefüggését találták a cardiovascularis eseményekkel és a clopidogreltől független megnövekedett cardiovascularis mortalitással. Okozati összefüggés itt sem volt kimutatható. Tehát az is lehetséges, hogy a PPI bevitele csak a súlyos betegek rosszabb túlélési esélyekkel járó mutatója.
"A PPI növeli vagy csökkenti más gyógyszerek hatását"
Az akut intersticiális nephritis az esetek 1-3% -ában az akut veseelégtelenség oka, a leggyakoribb kiváltó ok a gyógyszerek (leggyakrabban NSAID-k, penicillinek vagy szulfonamidok). Vannak esetsorok és kohorszvizsgálat a PPI-k számára, amelyek leírják az intersticiális nephritis fokozott kockázatát (3.0 kockázati arány) a PPI-k szedésekor. A kohorszvizsgálatban nem volt utalás arra, hogy különbségek lennének a különböző PPI-k között, ezért feltételezhető a csoporthatás.
Az elektrolit-zavarok közül a hipomagnémia különösen fontosnak tűnik az intenzív terápiában. A magnéziumhiány szívritmuszavarokhoz, neuromuszkuláris vagy neurológiai problémákhoz vezethet. Ennek hátterében álló mechanizmus feltehetően a TRPM 6 és 7 kationcsatornák gátlása a PPI által, amelyeken keresztül a magnézium az interstitiumba kerül. Bár a hypomagnesaemia általában csak évekig tartó szedése után figyelhető meg, 14 nap elteltével egyedi esetek fordultak elő, különösen akkor, ha diuretikumokat egyidejűleg szedtek. A PPI abbahagyása után a magnéziumszint általában néhány napon belül normalizálódik.
Úgy tűnik, hogy a fertőzés és a szövődmények kockázata különösen a kiszolgáltatott betegcsoportokban, például májcirrhosisban szenved, fokozódik. A PPI-k növelhetik az alkoholos májbetegség kialakulásának kockázatát, különösen a szaporodás miatt Enterococcus a belekben, növekedjen. A PPI-k növelik a spontán bakteriális peritonitis (esélyarány 2,9) és - az adagtól függően - a máj encephalopathia kockázatát. Még nem teljesen világos, hogy a PPI-k növelik-e a májcirrhosisban szenvedő betegek halálozási kockázatát.
Mellékhatás menedzsment stratégiák
Mivel azonban a PPI-kre az intenzív terápiás orvostudományban még a betegek körültekintő kiválasztása mellett is gyakran van szükség, meg kell fontolni azt is, hogy miként lehet a lehető legkevesebbet csökkenteni a mellékhatásokat. Mivel úgy tűnik, hogy a bél mikrobiomjára gyakorolt hatások felelősek a releváns mellékhatások nagy részéért, érdekes a bél mikrobiomjának befolyásolása. A bél mikrobiomját befolyásolhatja többek között pre-, pro- vagy szinbiotikumok beadása. Az első vizsgálatok a probiotikumokról a mellékhatások kezelésére a PPI-k beadásakor már folyamatban vannak, de az eredmények még nem állnak rendelkezésre.
következtetés a gyakorlatra
Ma már tudjuk, hogy a nyálkahártya stressz okozta károsodása gyakori a kritikus betegeknél, de a stressz fekélyek és vérzések kockázata meglehetősen alacsony. Azt, hogy a savszuppresszió csökkenti-e ezt a kockázatot, még nem határozták meg véglegesen.
Még mindig nem világos, hogy a gyors és hatékony savszuppressziót elérő PPI-k alkalmasabbak-e más stratégiáknál (H2-blokkolók vagy szukralfát) a stressz okozta nyálkahártya károsodások megelőzésére.
Jóllehet a PPI-knek számos releváns mellékhatása van a kritikus betegeknél, a PPI-k haszon-kockázat értékelése a súlyos betegeknél még nem végezhető el véglegesen. Különösen fontos a bél mikrobiomjának befolyásolása.
Mivel a kritikus betegek röviddel az intenzív osztályra való belépés után a bél mikrobiómájának szélsőséges diszbiózisát mutatják, és ez a dysbiosis a gyomor-bél traktus fertőzésének vagy betegségének egyik lehetséges oka, gondosan meg kell fontolni a PPI-k alkalmazását ebben a sebezhető betegcsoportban.
Különösen nem szabad megfeledkezni a PPI abbahagyásáról az akut fázis után, ha nincs jelzés a hosszú távú terápiára.
Ezenkívül a költségtényezőt is figyelembe kell venni, mert annak ellenére, hogy a szabadalmak lejárta után a PPI-k jelentős árcsökkenések ellenére a PPI-k még mindig drágábbak, mint például a H2-blokkolók.
Mivel a kórházi fertőzések az egyik leggyakoribb szövődmény a kritikus betegeknél, és jelentősen hozzájárulnak a morbiditáshoz és a halálozáshoz, a megnövekedett fertőzési kockázat szempontját mindenképpen alaposabban meg kell vizsgálni, mielőtt analóg módon hiányzó adatok esetén a PPI-ket átfogóan alkalmaznák stressz fekély megelőzésére. A 3350 beteggel végzett SUP-ICU vizsgálat remélhetőleg hamarosan értékes információkkal szolgál erről.
irodalom
Alshamsi F és mtsai (2016) A protonpumpa-gátlók hatékonysága és biztonságossága a stressz fekély profilaxisában kritikus betegekben: randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Crit Care 20 (1): 120. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1305-6
Liu B és mtsai (2015) A stressz fekély profilaxisának kockázatai és előnyei felnőtt neurokritikus ellátásban részesülő betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Crit Care 19: 409. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1107-2
Messori A és mtsai (2014) Intravénás protonpumpa-gátlók a stressz fekély profilaxisához kritikusan betegekben: statisztikai egyenértékűség meghatározása bizonyítékokon alapuló módszerekkel. Int J Clin Pharmacol Ther 52 (10): 825-829
Krag M és mtsai (2014) Stresszfekély profilaxis vagy placebó, vagy nincs profilaxis kritikus betegekben. A randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése metaanalízissel és kísérleti szekvenciális elemzéssel. Intenzív terápia Med 40 (1): 11-22
Alhazzani W és mtsai (2013) A protonpumpa-gátlók és a hisztamin 2 receptor antagonisták a stressz fekély profilaxisában kritikusan betegekben: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Crit Care Med 41 (3): 693-705
Alhazzani W és mtsai (2017) A pantoprazol visszatartása a stressz fekélyek megelőzésére kritikus állapotú betegeknél: kísérleti randomizált klinikai vizsgálat és metaanalízis. Crit Care Med 45 (7): 1121-1129
Alhazzani W és mtsai (2017) A stressz fekély profilaxisának hatékonysága és biztonságossága kritikus betegekben: randomizált vizsgálatok hálózati metaanalízise. Intenzív terápia Med 44 (1): 1-11. https://doi.org/10.1007/s00134-017-5005-8
Bardou M (2015) Stressz okozta nyálkahártya-betegség a kritikus állapotú betegben. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12 (2): 98-107. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.235
Stadlbauer V (2017) Szüksége van-e minden intenzív terápiás betegnek protonpumpa-gátlóra? INTENZÍV HÍREK 21. (5): 15