Pszichoszociális stressz és kardiovaszkuláris betegségek - a tudomány spektruma
Pszichoszociális stressz és szív- és érrendszeri betegségek
A szív- és érrendszeri betegségek a legfőbb halálokok az iparosodott országokban. Csak Németországban a halálozás aránya 1952 óta több mint kétszeresére nőtt; Az Egészségügyi Világszervezet és a Szövetségi Statisztikai Hivatal adatai szerint 1989-ben a régi Szövetségi Köztársaságban 49, a volt NDK-ban pedig 57 százalék volt. A koszorúér-szklerózis és a magas vérnyomás nagyon fontos.
A szívinfarktusban elhunytak csaknem fele 65 évesnél fiatalabb. Még akkor is, ha a szív- és érrendszeri betegségek előfordulása nem nőtt jelentősen az elmúlt években, ezek továbbra is az egyik legnagyobb gazdasági és társadalmi kihívást jelentik az egészségügyi rendszer előtt.
Két klinikai kép
A koszorúér-betegségben a lerakódások összehúzzák és megkeményítik a koszorúereket. Ennek az arterioszklerotikus folyamatnak a következtében a szívizom már nem kap elegendő oxigént. Az összehúzódás mértékétől függően ez fájdalmat és szorító érzést okozhat a mellkasban (angina pectoris), vagy akár szívrohamot nyugalomban vagy edzés közben.
Ezzel szemben a magas vérnyomás betegség gyakran tünetmentes. Akkor fordul elő, amikor a nyugalmi állapotban lévő vérnyomás és a szív teljes összehúzódása közvetlenül a kontrakciós szakasz (diasztolés vérnyomás) előtt meghaladja a 160 milliméter higany (szisztolés vérnyomás) és 95 milliméter közötti küszöbértéket. A betegséget gyakran csak véletlenül diagnosztizálják rutinvizsgálatok során, vagy amikor a számos következmény, például angina pectoris vagy szívroham, stroke, vese szövődményei vagy látászavarok egyike bekövetkezik. A szerves ok nem határozható meg a betegek körülbelül 90 százalékánál; ezért esszenciális magas vérnyomásról beszélünk.
A szív és az erek ilyen jellegű károsodása általában krónikus, és a beteg gyakran észre sem veszi. Ma már több olyan tényező ismert, amely felgyorsítja a folyamatot, vagy akár okozati összefüggésben van vele. A koszorúér-betegségben ezek a magas koleszterinszint, a túlzott húgysavszint, az elhízás, a dohányzás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás. Az esszenciális magas vérnyomás kockázati tényezői az elhízás, a mozgásszegény életmód, a megnövekedett alkoholfogyasztás és a túl sós étrend; örökletes hajlam is van - a kockázat akkor is megnő, ha a szülők magas vérnyomásban szenvednek.
Koleszterin- és hatalmi harcok állatkísérletekben
Közel két év után ellenőrizték a koszorúerek állapotát. A legerősebb arterioszklerotikus változásokat a domináns állatoknál tapasztaltuk, amelyekhez többször erősebb rokonokat helyeztünk. Az ebben a helyzetben lévő férfiak általában különösen keményen küzdenek felsőbbségükért; a tesztkörülmények között azonban minden erőfeszítés ellenére sem tudtak sikert könyvelni. Az arteriosclerosis azonban sokkal hangsúlyosabb volt azoknál az állatoknál, amelyek magas koleszterinszintű takarmányt is kaptak
A harag kezelése
Az Egyesült Államok nagy populációinak epidemiológiai vizsgálata nagyon hasonló eredményeket mutatott. A pszichoszociális tényezők szempontjából a stresszes életkörülményeket, a munkahelyi problémákat és az egyéni pszichológiai jellemzőket vették figyelembe.
Meyer Friedman és Ray Rosenman a San Francisco-i (Kalifornia) Mount Zion Kórház és Orvosi Központból már a hatvanas évek elején megfigyelték a szívbetegek tipikus viselkedési mintázatát, amelyet türelmetlenség és időnyomás, átlagon felüli elismerésre való törekvés, valamint harag és ellenségesség jellemez. Azóta a pszichoszociális stressz tényezők szív- és érrendszeri betegségekre gyakorolt hatására vonatkozó vizsgálatok különös figyelmet fordítottak erre az úgynevezett A típusú viselkedésre.
A pszichológiai koncepció segített elmagyarázni, hogy miért nem minden stresszhelyzetben szenvedő embernél alakul ki szükségszerűen szív- és érrendszeri betegség. Úgy tűnik, a döntő tényező a mindennapi stressz kezelésének egyéni lehetőségei. Az A típusú emberek - tehát a feltételezés - azért betegednek meg, mert folyamatosan törekszenek az elismerésre, állandóan időbeli nyomásnak vannak kitéve, és agresszívan és ellenségesen reagálnak stresszes helyzetekben.
Az Egyesült Államokban két nagyszabású prospektív longitudinális vizsgálat célja annak bemutatása volt, hogy az A típusba sorolt, de a vizsgálat kezdetén még egészséges személyek több év után szenvedtek-e az átlagosnál jobban arteriosclerosisban (az egyik tanulmány 1961-től 1969-ig Kaliforniában, a másik 1965-től 1973-ig tartott). Massachusetts-ben). Az eredmények annyira meggyőzőek voltak, hogy az amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet (Maryland, Bethesda) megfelelő részlege arra a következtetésre jutott, hogy az A típusú viselkedésforma ugyanolyan betegséget elősegítő, mint a dohányzás, a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint hagyományos rizikófaktorai.
Ez a kapcsolat azonban az elmúlt évek során több utóvizsgálatban már nem volt bizonyítható. Az egyik tanulmány adatainak megújult elemzése azt mutatta, hogy azonban meg kell különböztetni egymást: Az ellenséges és könnyen mérges embereket ennek megfelelően az átlagosnál jobban érintette a koszorúér-szklerózis. Időközben egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy ezek a jellemzők valójában az A típusú viselkedés betegségeket okozó összetevői.
Az ellenszenves érzelmek, mint a düh és az ellenségesség, szintén bizonyítottan az esszenciális magas vérnyomás kockázati tényezői. Az összefüggések azonban különböznek: Az érelmeszesedést valószínűleg azok szenvedik el, akik stresszes helyzetekben gyakran éreznek haragot, majd ellenségesen és agresszíven reagálnak; a magas vérnyomást azonban inkább a harag elnyomása részesíti előnyben.
Ez arra a látszólagos paradoxonra ad okot, hogy a düh elnyelése és a cselekvés egyaránt megbetegedhet. Az ellentmondás azonban feloldódik, ha azt feltételezzük, hogy ez nem attól függ, hogyan kezelik ezt az érzelmet, hanem az, hogy mindkét megküzdési stratégia merev, és ezért gyakran nem megfelelően alkalmazzák a helyzethez: a sztereotip viselkedés nem oldja meg a konfliktust, és ezért a harag sokáig tart hosszabb, mint a kiváltó helyzet.
A kockázati tényezők egybeesése
De mik a kórokozó folyamat mögöttes mechanizmusai? Milyen összefüggések vannak például egyrészt a környezeti és genetikai kockázati tényezők, másrészt a személyes reakcióminták vagy a stressz kezelésének képessége, másrészt a magas vérnyomás vagy a koszorúér-szklerózis kialakulásának kockázata között?
Számos laboratóriumi vizsgálat során kerestük a választ, amelyek során kardiovaszkuláris és egyéb fiziológiai reakciókat figyeltünk meg pszichésen stresszes helyzetekben. Az ingereket pontosan meghatározták. Például az alanyoknak időnyomás és zaj mellett kellett fejszámolási feladatokat megoldaniuk. Mivel a már beteg emberek nem különösebben alkalmasak ilyen vizsgálatokra (minden rendellenesség következménye lehet, valamint a betegség oka), egészséges, megfelelő családi háttérrel rendelkező serdülőket választottunk ki.
Az eredmények megfeleltek várakozásainknak: A vérnyomás különösen meredeken emelkedett azoknál a tesztalanyoknál, akik korábban elnyomták a haragot, míg a pulzusszám azokban nőtt, akik ellenséges magatartásból engedték ki haragjukat. Ha megfelelő családi kockázati tényezőt adtak hozzá, a reakciók még hangsúlyosabbak voltak (1. ábra). Bizonyos mértékben ez egybeesik Kaplan és Manuck állatleleteivel. Úgy tűnik, hogy a pszichoszociális stressz tényezők különösen szomatikus kockázati tényezők jelenlétében hatnak.
Ennek eredményeként létrejön a pszichoszociális stressz alatt bekövetkező kórokozó modellje: Ha stresszes helyzetekben a düh folyamatosan elnyomódik, a vérnyomás élesen emelkedik; ez hosszú távú szerkezeti változásokat okoz az érrendszerben - a krónikus magas vérnyomás előfeltétele. Ha viszont a harag ellenséges magatartásban nyilvánul meg, akkor a pulzusszám élesen megnő, és ez ideiglenesen megzavarja a szív oxigénellátását; ez károsíthatja az erek belső falát, és ezáltal elősegítheti az érelmeszesedést.
Természetesen a modell csak a patofiziológiai események metszetét írja le (2. ábra). A szív- és érrendszer túlműködése pszichológiailag stresszes helyzetekben csak a betegséggel kapcsolatos mechanizmusok egyike. Mások neurohormonális reakciók; és a lipid anyagcserében a stresszel kapcsolatos változásokat jelenleg okként tárgyalják.
Az akut fiziológiai reakcióktól függetlenül a kockázat pszichológiailag stresszes helyzetekben is növekszik, ha bizonyos betegség szempontjából releváns viselkedés erőteljesebb az érzelmi és kognitív reakciók miatt. Ide tartozik az egészségtelen étrend, a dohányzás és a fokozott alkoholfogyasztás.
Ezenkívül kölcsönhatások vannak a modellben felsorolt egyes komponensek között. Tehát azt tapasztaltuk, hogy egy hétig tartó magas sós étrend pszichés stressz után a vérnyomás és a pulzus magasabb volt, mint normál étrend esetén.
Mindenesetre a düh nem megfelelő kezelése fontos tényezőnek tűnik a szív- és érrendszeri betegségekben. Ha még többet adunk hozzá, például örökletes hajlamot, a kockázat még tovább növekszik. Jelenleg azonban nem ismert, hogy a betegség valószínűsége valójában mekkora a különböző csillagképek mindegyikében. Hasonlóképpen nem ismert, hogy vannak-e olyan tényezők és magatartások kombinációi, amelyek különösen károsak.
Csak a pszichofiziológiai vizsgálatokkal nem lehet felismerni a patofiziológiai folyamatot. Csak a kutatási eredmények, valamint az állatkísérletek és az epidemiológiai eredmények integrálásával lehet tisztázni a viselkedés és a szív- és érrendszeri betegségek közötti sokféle kapcsolatot - a korai felismerés és a terápia érdekében.
Ellenstratégiák
Mint azonban terápiás kísérletekből tudjuk, a szív- vagy keringési elégtelenségből fakadó halálozás kockázata jelentősen csökkenthető pszichológiai kezeléssel és megelőzéssel - az egyes fizikai folyamatok ismerete nélkül is. Az egyik példa Dean Ornish és munkatársai tanulmánya a Kaliforniai Egyetemen, San Franciscóban.
Az igazolhatóan összehúzott koszorúerekben szenvedő betegek, és ennek következtében a szív vérellátása gyenge, egy éven át átfogó kezelési programon vettek részt szigorúan vegetáriánus, alacsony zsírtartalmú étrenden, sport- és stresszkezelő gyakorlatokon, például relaxációs és légzőgyakorlatokon, meditáción, valamint speciális nyújtó és nyújtó gyakorlatokon. Tizenkét hónap elteltével a koleszterinszint csökkent és a szívfájdalom alábbhagyott; még az érszűkület is részben visszahúzódott (3. ábra). Ezzel szemben a kontroll belsejéből származó betegek állapota, akik hagyományos belgyógyászatot kaptak, átlagosan romlani szokott; koszorúereinek permeabilitása is tovább csökkent.
Még mindig nem világos, hogy a terápia mely elemeinek tulajdoníthatók ezek a sikerek. Lényeges azonban az a beavatkozás hatékonyságának lenyűgöző dokumentálása, amely egyszerre több viselkedési kockázati tényezőt is kezel. Hasonló terápiát tesztelnek jelenleg a Düsseldorfi Egyetemen Johannes Siegrist és Larry Scherwitz irányításával; a betegek jólétének összehasonlítható javulása már látható a leírt tanulmányhoz hasonlóan.