Retinitis pigmentosa (retinopathia pigmentosa)

Retinitis pigmentosa vagy retinopathia pigmentosa az örökletes állapotok egy csoportját jelenti, amelyet a perifériás látás fokozatos elvesztése és az éjszakai látás nehézségei (nictalopia) jellemeznek, a teljes vakság felé történő lehetséges fejlődéssel. [1] [2]

Az új molekuláris felfedezésekkel ma már ismert, hogy a retinitis pigmentosa áll a retina pigment hámjának többszörös retina disztrófiája és dystrophiája az izolált retinitis pigmentosa több mint 40 különböző génjében és a szindrómás pigmentáris retinitis több mint 50 különböző génjében található molekuláris hibák okozzák. Az állapot nem csupán heterogén genotípus, az azonos mutációval rendelkező betegeknél a betegség fenotípusosan különböző megnyilvánulásai vannak. [2]

A retinitis pigmentosa hatását legjobban egy tévével vagy számítógép képernyőjével való összehasonlítás szemlélteti. A képet alkotó fénypontok hasonlóak a retina millió fényreceptorához. Minél kevesebb pixel van a képernyőn, annál kevésbé lesz különálló a kép. A szemfény-receptorok kevesebb mint 10% -a specializálódott színes, nagy intenzitású nappali fényre. Ezek a receptorok a kör alakú retina közepén helyezkednek el. A receptorok fennmaradó 90% -a alacsony intenzitású, éjszakai látáshoz használt szürke fényt kap, amely a retina perifériája körül helyezkedik el. A retinitis pigmentosa elpusztítja a retina perifériájától a középpontjáig, középpontjától kifelé vagy szórványos szabálytalan foltokban lévő receptorokat, csökkentett szemhatékonysággal a fény észlelésére. Ez a degeneráció progresszív, még nem kapott gyógyító kezelést.

A retinitis pigmentosa minden típusú öröklődés révén öröklődhet: 20% autoszomális domináns, 20% autoszomális recesszív és 10% kapcsolódik az X kromoszómához, míg a fennmaradó 50% olyan betegeknél található meg, akiknek ismert érintett rokonai nincsenek. [3]

Leggyakrabban az állapotot elszigetelten fedezik fel, de összefüggésbe hozható szisztémás betegségekkel. A leggyakoribb szisztémás összefüggés a süketség (a betegek 30% -a). Ezen betegek közül sokakat diagnosztizálnak Usher-szindróma. [3]

A retinitis kifejezés téves, mert a szó a retina gyulladását vonja maga után, amelyről nem derült ki, hogy az állapot domináns jellemzője. A molekuláris megértés előrehaladtával a retinitis pigmentosa specifikus fehérje/genetikai hibával jellemezhető. [3]

Ma nincs kezelés az állapot gyógyítására, csak javítani lehet. A progressziót egyes betegeknél lelassíthatja az A-vitamin napi bevitele. Tanulmányok azt mutatják, hogy a megfelelő A-vitamin-kiegészítés akár 10 évvel is csökkentheti a vakságot (csökkentve a veszteséget az évi 10% -ról 8,3% -ra) egyes betegeknél a betegség bizonyos szakaszaiban. [8]

Az Argus retina protézist 2011-ben hagyták jóvá, és néhány országban elérhető. A készülék segíti a formák és mozgás érzékelésének képességét elvesztő felnőtteket abban, hogy mozgékonyabbak legyenek és napi tevékenységeket hajtsanak végre. [5]

Kórélettani mechanizmus

A retinitis pigmentosa a rúdsejtek distrofiája amelyben egy genetikai hiba sejtes apoptózishoz vezet, főleg rúd fotoreceptoroktól. Az állapot jelentős fenotípusos változékonysággal rendelkezik, mivel számos olyan gén van, amely a retinitis pigmentosa diagnózisához vezet, és az azonos genetikai mutációjú betegek eltérő retina-megnyilvánulásokkal járhatnak.

A hisztopatológiai változások jól dokumentáltak. Maradnak a közös kóros utak a fotoreceptorok halála apoptózissal. Az első szövettani változás, amelyet a fotoreceptorokban fedeztek fel, a külső szegmensek rövidülése. Ez a jelenség különösen a retina perifériáján figyelhető meg. A retina ezen régiói a sejtmag apoptózisát tükrözik a külső magréteg magjainak csökkentésével. Sok esetben a degeneráció általában súlyosabb az alsó retinában, ami a fényterhelés szerepére utal. [6] [7]

Végül a kóros folyamat a sejtek botokkal történő halálához és látásvesztéshez vezet. Mivel ezek a sejtek sűrűbbek a középoperiferus retinában, a sejtek elvesztése ezen a területen a perifériás és az éjszakai látás elvesztését okozza.

A nádsejtek pusztulása a kúpsejtek apoptózisához hasonló módon történik, a külső szegmensek rövidítésével, majd a sejttest elvesztésével. A retinitis pigmentosa különféle formáiban ez az apoptózis korán vagy később jelentkezhet. [6] [7]

Okok és kockázati tényezők

A retinitis pigmentosa az egyik leggyakoribb formája örökletes retina degeneráció. Számos olyan gén vesz részt, amelyek a mutációk után meghatározhatják a betegség fenotípusát. 1989-ben mutattak ki egy mutációt a rodopszin génjében, amely pigment fontos szerepet játszik a vizuális transzdukciós kaszkádban, lehetővé téve a látást gyenge fényviszonyok között. Azóta több mint 100 mutációt fedeztek fel ebben a génben, ami az összes retina degeneráció 15% -át teszi ki. A legtöbb mutáció domináns módon öröklődik. [3] [4]

jelek és tünetek

Járványtan

A tipikus pigmentáris retinitis prevalenciája körülbelül 1: 4000. Úgy gondolják, hogy a génhordozó státusza a lakosság 1: 100-ban található meg. A nemen alapuló előítélet nincs. Az X-hez kapcsolódó retinitis pigmentosa csak férfiaknál fejeződik ki. A megjelenés kora változhat. Az állapotot általában korai felnőttkorban diagnosztizálják, bár gyermekkorban vagy 50 év elteltével jelenthető. [7]

Kórtörténet

A retinitis pigmentosa kezdeti tünetei változatosak, de a klasszikus klinikai kép a következőket tartalmazza: nictalopia, fénymásolás és a perifériás látás elvesztése.
éjszakai vakság:

• a betegség legkorábbi patognomonikusnak tekintett tünete; csökkent éjszakai látás
• a betegek jelenthetik az éjszakai tevékenységek vagy sötét helyek (mozi) nehézségeit
• A betegek beszámolhatnak az esti vezetési nehézségekről, poros vagy ködös körülmények között.

Perifériás napi látásvesztés:

• gyakran tünetmentes, azonban néhány beteg észreveszi ezt a látásvesztést, és alagút-látásként számol be róla.
• a betegek beszámolhatnak a bútorok vagy az ajtókeretek ütközéséről vagy a perifériás látást igénylő sportolási nehézségekről (tenisz, kosárlabda).

A látásvesztés fájdalommentes és lassan fejlődik.
fotopszia:

• sok beteg fényvillanásokról számol be (fénymásolás)
• Fényes, kicsi fényként írom le őket, amelyek gyorsan eltűnnek, hasonlóan a szemészeti migrén tüneteihez
• a szemészeti migrénben szenvedő beteghez képest a fénymásolás lehet folyamatos, mint epizodikus.

Hasznos a gondos családtörténet, a lehetséges családtagok vizsgálatával. A páciens gyógyszeres előzményeinek ismerete elengedhetetlen a fenotiazin/tioridazin toxicitás kizárásához. [6] [7]

Fizikális vizsgálat

Szemészeti vizsgálat:
Mivel a retinitis pigmentosa több örökletes állapot gyűjteménye, a fizikai vizsgálat jelentős változékonyságot mutat. Még az azonos genetikai hibával rendelkező betegeknél is eltérő klinikai megnyilvánulásai lehetnek a betegségnek.
jelek és tünetek leggyakrabban jelentett Tartalmazzák:

• látás: a látásélesség csökkenése 20/20-tól a fényérzékelésig változhat, általában a betegség utolsó szakaszáig tartják
• pupillák: a pupilla reakciója normális lehet, afferens pupilla hibával vagy anélkül
• elülső szegmens: a betegeknél hátsó subcapsularis szürkehályog alakulhat ki; A retinitis pigmentosa-ban szenvedő felnőtt betegek legfeljebb 50% -ánál alakul ki ilyen típusú szürkehályog
• sejtek degenerációja kúpokkal és rudakkal, amelyek makula pigmentációs változásokkal járnak (makulopathia az ökör szemében)
• a choroideremia és a gyrated atrophia a perifériás retina atrophia nagy területeinek formájában jelentkezik
• szemfenék: a retina a korai szakaszban érintetlenül jelenhet meg. [2]

A szem hátsó része kiemelheti:

• csonttüskék figyelhetők meg (medioperiferous retina hiperpigmentáció jellegzetes modellben)
• a látóideg viaszos sápadtsága
• a retina középső perifériájának atrófiája
• retina arterioláris csillapítás. [1] [2]

Az üvegtestek jelenléte gyakori. A betegek elveszíthetik a foveoláris reflexet, vagy kóros a vitreoretinalis interfészük. A betegek egy alcsoportjában cystoid macula ödéma alakul ki, gyorsabb és potenciálisan reverzibilis kapcsolódó látásvesztéssel.
Retinitis punctata albescens, a retinitis pigmentosa egyik változata, a retina mélysárgás lerakódása jellemzi a perifériás retina normális hiperpigmentációjához képest. [2] [6]

A retinitis pigmentosa-hoz társuló tünetek és betegségek

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

A betegvizsgálat hasznos a hasonló betegségek kizárásában vagy a retinitis pigmentosa-val összefüggő állapotok kimutatásában:

• VDRL teszt, FTA-ABS szifiliszre
• immunglobulin G, ha toxoplazmózis gyanúja merül fel
• ftaninsavszérum más neurológiai rendellenességek jelenlétében: Refsum-betegség
• ornitinszint: garantált sorvadás
• EKG a szívvezetési blokkok kizárására: Kearns-Sayre szindróma
• lipidprofil fehérje elektroforézissel: abetalipoproteinemia
• retinaellenes antitestek, különösen retinaellenes antitestek retina neoplazmákban. [6] [7]

Képalkotó vizsgálatok

Bár a fluoreszcens angiográfia ritkán hasznos az orvos számára a pigmentáris retinopathia diagnosztizálásában, a makula cystoid ödéma jelenlétét meg lehet erősíteni ezzel a vizsgálattal.
A koherens optikai tomográfia hasznos lehet a makula cystoid ödéma mértékének és/vagy jelenlétének dokumentálásához. A tanulmány nem hasznos a retinitis pigmentosa diagnózisának megállapításához.
elektroretinogram:
A retinitis pigmentosa legfontosabb tesztje, mert a retina mentén található rudakkal és kúpokkal objektíven méri a sejtek működését, és még a fotoreceptorok enyhe károsodására is érzékeny.
Elektro-okulograma:
A vizuális kérgi kiváltott potenciál ritkán nyújt további információt az orvos számára a retinitis pigmentosa diagnosztizálásakor.
Színvizsgálat:
Gyakori a kék-sárga tengely színhibája, bár sok beteg klinikailag nem tapasztal komoly nehézséget a színérzékelésben.
Éjszakai adaptáció:
A kontrasztérzékenység túl alacsony a retinitis pigmentosa betegek látásélességéhez képest. A betegek általában érzékenyek az erős fényre.

Genetikai nyomtatás

A retina pigment altípusok vagy hasonló pigmentáris retinopathiák sokfélesége miatt a végleges diagnosztikai teszt a genetikai hiba azonosítása. A genetikai tipizálás hasznosabbá válik, mivel a terápiák elkezdik megcélozni a specifikus genetikai altípusokat. A génmeghatározás hasznos lehet a prognózis meghatározásában és a megfelelő genetikai tanácsadásban.

Szövettani vizsgálat

A szövettan klinikailag nem hasznos. A retinitis pigmentosa betegek általános egészségi állapota és a betegség krónikus jellege miatt a szövettani vizsgálatot csak krónikus atrófiás retinákban végezték el. [12]

Kezelés

• Bár ajánlott nagy adag 1000 mg C-vitamin, nincs bizonyíték az előnyökre
• az áfonyát 80 mg/nap dózisban ajánlották, hatékonysági vizsgálatok nélkül
• antiretinalis antitestekkel rendelkező betegeknél immunszuppresszánsokat használtak némi sikerrel. [4] [8]

Sebészeti terápia

Szürkehályog-terápia:
A szürkehályog-műtét előnyös lehet a betegség utolsó szakaszában, javítva a látásélességet. A makula ödéma megelőzésére a kortikoszteroidok preoperatív alkalmazása ajánlott.
Retina transzplantáció:
Ez egy emberben még kísérleti technika. Állatmodellekben a retina kis részeinek átültetése a szubretinális térbe a fotoreceptorok megmentése érdekében hasznosnak bizonyult e sejtek trofikus tényezők előállítására történő módosítása során.
Az őssejteket a megsemmisült retina pótlásának forrásaként vizsgálják. Mindkét csontvelő- vagy embrionális őssejtet alkalmazzák állatmodellekben annak vizsgálatára, hogy miként valósulhat meg a megfelelő sejtintegráció és differenciálódás. [5] [10]

Retina protézis

A retina felszínén elhelyezett retina protézist vagy fototranszformátor chipet vizsgálták, amely stimulálhatta a retina ganglion sejtjeinek egészséges rétegét. Az állati implantátumok már hosszú távon stabilak. A protézist olyan emberekbe is beültették, akiknek videokamerája volt a szemüvegükben. (I. és II. Argus). [11]

Génterápia

Vizsgálat alatt áll, abban a reményben, hogy a hibás fehérjét DNS-vektor (adenovírus, lentivírus) felhasználásával pótolhatja. Egy kísérlet során ez a terápia sikeres volt kutyában és egérben. Manapság a génterápia ígéretes eredménnyel jár humán vizsgálatokban. A genetikai hibák széles heterogenitása miatt a terápiát minden egyes mutációra specifikusan kell irányítani. [4] [10]

• rövidlátás
• hyperopia
• asztigmatizmus
• Száraz szem szindróma - Száraz kratokonjunktivitisz
• Szemallergia
• Glaukóma
• Veleszületett lencse rendellenességek
• A szőlő veleszületett betegségei
• Veleszületett szaruhártya-rendellenességek
• Az üvegtest veleszületett rendellenességei
• lencse
• Szaruhártya-transzplantáció
• Kötőhártya
• Szemhéjak és pislogási reflex
• Kötőhártya-garat láz
• Szemfáradtság (alkalmazkodó asthenopia)
• Heterochromia (különböző színű szemek)
• A szem (vizuális elemző)

Sok korai stádiumban felfedezett szembetegség kezelhető, ezért el kell menni.

Egy kaliforniai klinika (Strōma Medical Corporation) egy köztes lézeres eljárást akar végrehajtani.

Egy új tanulmány szerint a világ népességének mintegy felét érinti a rövidlátás az év végéig.

---