Sebészeti folyóirat
A POSTOPERATÍV GONDOZÁS SZEREPE AZ EMBERI MŰTÉTBEN
E. Târcoveanu
Első Sebészeti Klinika, „St. Spiridon ”Iasi
Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem „Gr.T. Popa ”Iasi
Sebészeti Közlöny 2005; 1 (2): 156-161
Absztrakt
Teljes szöveg: PDF formátum (római)
Az elmúlt évtizedekben az emésztőrendszerben csökkent az operatív aktus agresszivitása és a klasszikus posztoperatív ellátás módosítására való hajlam. A terepen elért összes előrelépés ellenére a posztoperatív morbiditás és mortalitás továbbra is magas a különböző betegségek esetében egyes betegeknél.
A szepszis a leggyakoribb orvosi-műtéti szövődmény, az Egyesült Államokban becslések szerint évente 751 000 ember szenved súlyos szepszisben, közülük 215 000-en halnak meg, és az Európai Unió országaiban 1 000 000 ember szenved súlyos vérmérgezésben. ebből 300 000 meghal [1,2].
A szepszis egy immunrendszeri rendellenesség következménye, amelyet életmód és betegségek egyaránt gyengítenek az idősödő népességben.
A fertőző szövődmények a szervátültetések (máj, szív, tüdő, belek és csontvelő) morbiditásának és mortalitásának fő okai [3,4].
A műtéti morbiditás három oka (fertőzések, trombózis és adhézió) továbbra is magas és komoly problémákat jelent az orvosok számára. Az USA-ban 2 000 000 betegnél (a kórházi betegek 6% -a) alakulnak ki kórházi fertőzések [1,2]. A kiterjedt máj- és hasnyálmirigy-reszekción átesett betegek körülbelül 1/3-án, a gyomor- és vastagbél-reszekcióban szenvedő betegek 1/5-én, a súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 20-30% -ánál különböző fertőzések, súlyos diszfunkciók vagy szisztémás szövődmények alakulnak ki, amelyek halálig terjednek. Az esetek 30% -a.
Számos posztoperatív ellátás befolyásolhatja ezeket a szövődményeket.
Az antibiotikumok nem megfelelő használata negatívan befolyásolja az immunrendszert és csökkenti a betegségekkel szembeni ellenállást. Az antibiotikumok visszaélésszerű alkalmazása elnyomó hatással van a makrofágok működésére. Ismeretes, hogy 50 évnél idősebb betegeknél az antibiotikumok beadása fokozza az új fertőzések iránti fogékonyságot. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az egyszeri dózisú profilaxis ugyanolyan hatékony, mint a több dózisos profilaxis, és nincs káros hatása az immunrendszerre, mint az elhúzódó antibiotikum-kezelés, amelyet korlátozni kell, és csak jól körülhatárolható helyzetekben kell feltüntetni [5].
2. Kezelői terep előkészítése
Nagyon fontos, és magában foglalja a WC-vel és a műtét előtti szőrtelenítést, az antiszepszist a műtőben és a műtőmezők használatát.
A műtét előtti WC eltávolítja a mikrobiális flórát a bőrről, csökkentve a műtét utáni bőrfertőzések arányát. A bőr bakteriális kolonizációjának csökkentése érdekében ajánlott két klórhexidin-zuhanyt venni, amelyek hatékonyabbak, mint egy egyszerű szappanzuhany. A műtéti szőrtelenítést illetően csak a műtéti területre korlátozva kell vágni vagy szőrteleníteni, közvetlenül a műtét előtt kell elvégezni, és ellenjavallt, hogy a hajat műtét előtt 24 órával leborotválja. A műtéti bőr előkészítésének nagyon szélesnek kell lennie, és többször is tartalmaznia kell: mosás, steril vízzel történő öblítés, szárítás, antiszeptikum, például klórhexidin, majd jódozott polividon alkoholos oldatának alkalmazása. A steril mezőket az operációs területre helyezzük, lehetőleg papírból, egyszeri használatra. A leendő bemetszés területét öntapadó műanyag mező borítja. Vannak olyan jódozott öntapadó mezők is, amelyek jelentősen csökkentik a bőr baktériumainak kolonizációját.
A nedves mezők nem jelentenek hatékony bakteriológiai akadályt [5].
3. Az emésztőrendszer előkészítése
A bél- vagy kolorektális műtétek után az aerob és anaerob csírákban gazdag bélszennyeződés következtében előforduló fertőző szövődmények (anasztomotikus disunion, posztoperatív peritonitis, parietalis supupation, kizsigerelés stb.) Megelőzése érdekében mechanikus bélkészítés javasolt. Ennek a készítménynek az elméleti előnyei nemcsak az intraoperatív hasi szennyeződés csökkentésében vagy egy sipoly alatt állnak, hanem az anasztomózisok gyengülésének elkerülése a tranzit folytatása során, a tranzit gyorsabb folytatása és a bél könnyebb kezelése.
Bélkészítéshez ozmotikus hashajtók (polietilénglikol), stimuláns hashajtók (nátrium-pikofoszfát), antracén-tisztítószerek (B senoszidok, X-Prep), különféle oldatok (mannit, laktált gyűrűs) használhatók. A legtöbb tanulmány költség-hatékonyság szempontjából javasolja antracén tisztítószerek és beöntések 5% -os hígítású Betadine-nal történő alkalmazását. Számos friss tanulmány kimutatta, hogy a szisztematikus mechanikus bélképzés nem változtatja meg a colorectalis műtétek fertőző szövődményeinek vagy fistuláinak arányát. A nem kolorektális hasi műtéteknél a bél mechanikus előkészítése nem szükséges.
Ami a bélkészítés előtt preoperatív antibiotikumok orális beadását illeti, ez inkább veszélyesnek, mintsem hasznosnak bizonyult, mert az intesztinális bélflóra szükséges a bélszekrécióhoz és a fontos tápanyagok felszabadításához, mivel a fertőzések megelőzéséhez, a varratok gyógyulásához és az ellenőrzéshez szükséges. peritoneális adhéziók [1]. A klasszikus bélkészítés káros hatással lehet a transzformált ß1 növekedési faktorra és az 1-es típusú pro-kollagénre, amelyek fontos szerepet játszanak a bélgyógyulásban.
4. Perioperatív transzfúzió az emésztőrendszerben
A peroroperatív transzfúzió szükségessége a vastagbél-műtétben a preoperatív vashiányos vérszegénységben szenvedő rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél elég fontos (vastagbélrák esetében 18-57%, végbélrák esetén 33-80%). A vérátömlesztés nem befolyásolja a posztoperatív mortalitást, de növeli a posztoperatív fertőző szövődmények kockázatát, ami igazolja az allogén vérátömlesztés korlátozását a colorectalis műtétek során. Az autotranszfúzió és az eritropoietin beadása csökkentené ezt a kockázatot. A perioperatív transzfúzió felelős a sejtek által közvetített immunrendellenességekért, amelyek akár befolyásolhatják a rák lefolyását, és amelyek megmagyarázhatják a posztoperatív fertőző szövődményeket.
A nyelőcsőrák, a gyomorrák, a májsejtes karcinóma, a májáttétek, a hasnyálmirigy-adenokarcinóma nagyobb műtétje során a perioperatív vérátömlesztés a posztoperatív szövődmények és még a kiújulás arányának kedvezőtlenebb prognózisával is összefügg, ami korlátozza a javallatokat. szigorúan kiválasztott esetekben.
A konzervált vérátömlesztés a traumatizált betegek többszörös szervi diszfunkciójának rizikófaktoraként szerepel. Az idősebb vérsejtek pusztulása, az iszkémia és az alkoholos mérgezés által károsított szövetek helyreállítása befolyásolja a retikuloendoteliális rendszert, ami csökkent immunválaszhoz és fokozott fertőzés iránti hajlamhoz vezet. Ezért lehetőség szerint friss vér transzfúziója ajánlott [5].
Egyre több szerző javasolja, hogy a kolecystectomia, a hepatectomia, az elektív gyomorműtét után, vagy a "hidegben" végzett vastagbélműtét után ne alkalmazza szisztematikusan a gyomorszívást a nasogastricuson keresztül. Éppen ellenkezőleg, a korai (posztoperatív) és progresszív orális tankolás ajánlott, azonnali tolerancia mellett, a béltranzit gyorsabb folytatásához [1,5].
Számos olyan termék adható be orálisan vagy parenterálisan, mint például az Impact. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs súlyos alultápláltságuk, az akár 5 napos preoperatív immuntáplálás, amelyet ambuláns körülmények között lehet elvégezni, csökkenti a fertőző szövődmények előfordulását és implicit módon a posztoperatív kórházi kezelést. A műtét előtti enterális immun táplálék ajánlott azoknál a betegeknél, akiket az emésztőrendszerben komoly műtéten esnek át. Az alultáplált betegeknél az immun táplálékot a műtét után egy hétig folytatják, posztoperatív szövődmények hiányában vagy a szájon át történő táplálás újrakezdéséig.
Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy szükség van posztoperatív növényi rostokra és szinbiotikumokra, amelyek csökkenthetik a posztoperatív fertőző szövődmények előfordulását [5].
7. A transzurethralis hólyagelvezetést gyakran használják az emésztőrendszerben a műtét alatti diurézis monitorozására, az akut vizeletretenció (a férfiak 24% -ában és a nők 15% -ában) és általában a posztoperatív rendellenességek megelőzésére. A posztoperatív vizelési rendellenességek hajlamosító tényezői ismertek: férfi, idősek, hosszú távú műtét, nagy dózisú opiát fájdalomcsillapítók alkalmazása, már meglévő vizelési rendellenességek. A hólyagpróba kockázata a húgyúti fertőzés, amely az esetek 3% -ában fordul elő, kórházi fertőzés a húgyúti karbantartás időtartamától függően, cukorbetegség, antibiotikum-terápia hiánya, a vízelvezető zsák helytelen kezelése. Ezen okok miatt, a végbél műtét vagy az iatrogén húgyúti sebek kivételével, a vizelet katéterezése haszontalan az emésztési eljárások többségében.
8. A hasüreg posztoperatív elvezetése az irodalomban vitatott téma. A lefolyócsövek lehetővé teszik a folyadék műtét utáni elvezetését a hasüregbe, és egyúttal a csírák bejutási útját a hasüregbe. Szisztematikus vízelvezetésre nincs szükség, mivel számos kellemetlenséget okozhat. A peritoneális üreg kiválóan képes felszívni a folyadékokat és még a vért is, ha nem keveredik epe vagy vizelet. A "tiszta" beavatkozások (hepatectomia, pancreatectomia) nem igényelnek posztoperatív vízelvezetést. A műtét utáni vízelvezetés emésztőrendszerben történő alkalmazásának korlátozása egyszerűbb posztoperatív evolúcióval jár.
Összegzésképpen elmondható, hogy a posztoperatív ellátás, amely az immunrendszer megfelelő működését célozza, az emésztőrendszer sikerének kulcsa.
Egyszerű intézkedések sora ajánlott, az egyes állapotokhoz, az egyes műtétekhez és különösen az egyes betegekhez, életkortól, a kapcsolódó betegségektől stb. Függően. Ezek az intézkedések: az antibiotikumok korlátozó használata, a nyál és a gasztrointesztinális váladék fenntartása, a gyomor profilaktikus dekompressziójának elkerülése, a bél preoperatív antibiotikumokkal történő előkészítésének elkerülése, a vérátömlesztés szigorú alkalmazása, a tápanyagokkal való túlterhelés elkerülése, az enterális táplálkozás, de a vércukorszint gondos ellenőrzése, kerülje a hólyagmintavételt, csökkentse a műtét utáni peritonealis elvezetés indikációit, fedezze az antioxidánsok szükségességét, valamint a prebiotikus rostok és a baktérium tejsav beadását.
BIBLIOGRÁFIA
1. Bengmark S.: A perioperatív és az ITU morbiditásának bio-ökológiai ellenőrzése. Langenbecks Arch Surg 2004, 389 (2): 145-154
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J és mtsai. A súlyos szepszis epidemiológiája az Egyesült Államokban: az ellátás incidenciájának, eredményének és a kapcsolódó költségek elemzése. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Wade JJ, Rolando N, Hayller K: Bakteriális és gombás fertőzések májtranszplantáció után: 284 beteg elemzése. Hepatology, 1995, 21: 1326-1366
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B és mtsai: Fertőző szövődmények 620 egymást követő szívtranszplantált beteg között a Stanford Univesity Medical Centerben. Clin Infect Dis 2001, 33: 629-630
5. Mariette C. Alves A., Benoist S. et al.: Perioperatív ellátás az emésztőrendszerben. A Francia Emésztési Sebészeti Társaság ajánlásai. Annals of Surgery 2005, 130 (1): 108-124