Supraesophagealis nyelési rendellenességek; FMC-HGE
Bevezetés
A gasztroenterológus két helyzetben vesz részt az oropharyngealis dysphagia kezelésében: 1) meghatározatlan etiológiájú izolált dysphagia feltárása, 2) enterális táplálkozás gasztrosztómián keresztül történő megvalósítása. Az elszigetelt diszfágia esetén elengedhetetlen, hogy először meghatározzuk oropharyngealis vagy nyelőcső eredetét, és értékeljük annak súlyosságát. Az izolált oropharyngealis dysphagia etiológiai diagnosztikai lépése gyakran nehéz, ezért szoros együttműködést jelent a gasztroenterológus, a neurológus és az otolaryngológus között. Speciális feltárási technikákat igényel, amelyek nem állnak rendelkezésre minden központban. A diszfágia obstruktív okai általában hozzáférhetők műtéti vagy endoszkópos kezeléshez. Ugyanez nem igaz a legtöbb neuro-izombetegségre, amelyeknél a dysphagia az egyik tünet, amikor a dysphagia kezelése megfelel az okozó betegség kezelésének. A gastrostomia által végzett enterális táplálkozás ezekben az esetekben gyakran a kezelés alapvető eleme.
Az oropharyngealis dysphagia diagnózisának felállítása?
Vizsgálat
Fizikális vizsgálat
Hogyan értékelhető a dysphagia súlyossága?
Milyen további vizsgákat kell kérni?
Az elszigetelt, magas fokú diszfágia esetén a diagnosztikai folyamat során először obstruktív okot kell keresni, különösen a daganatot. A garat nasofibroszkópiája és az első vonalbeli vizsgálat. A nyelőcső endoszkópiáját akkor mindig el kell végezni, de előbb szívesen elvégzem a nyeléses videoradiográfiát (vagy a bárium-garat-nyelőcső tranzitját) anatómiai vagy motoros rendellenességek ellenőrzésére. Az izomenzimek (CPK), az anti-acetilkolin receptor antitestek, az EMG, az agy CT vagy MRI, a neuromuszkuláris biopszia vagy a CSF vizsgálata elvégezhető a neuromuscularis betegség klinikai és videoradiográfiai orientációjától függően. Ha a orientáció egy helyi ok irányába mutat, akkor a klinikai és radiológiai adatoktól függően általános érzéstelenítésben, CT-ben vagy nyaki MR-ben végzett ENT endoszkópiáról is szó lesz.
Ha a diszfágia etiológiája ismert, szükség lehet a nyelés funkcionális vizsgálatára videoradiográfia (vagy egyes csapatoknál videoendoszkópia) lenyelésével.
A nyelés videoradiográfiája
A nyelés videoendoszkópiája
Ez a vizsga a nyelés vizualizálását jelenti az oropharynxbe helyezett nasofibroscope segítségével, videokamerához és videomagnóhoz csatlakoztatva. Ez a feltárási technika elvégezhető az ágy mellett, étellel és barit nélkül, gyakran megismételhető, és lehetővé teszi a gége jó megjelenítését nyelés közben. Másrészt nem vizsgálja a nyelés orális szakaszát és a garat-oesophagealis csatlakozást. Ezt a technikát a videoradiográfia mellett olyan betegeknél is alkalmazzuk, akik nem mozgósíthatók, vagy ha a gége előcsarnokának vagy a glottisnak a záródása rendellenességet mutat. Más központokban a video endoszkópiát alkalmazzák első sorként a neuromuscularis dysphagia esetében.
A garat manometriája
A garatnyomás méréséhez elektronikus nyomásérzékelők és szinkronizált videoradiográfia szükséges, hogy helyzetüket valós időben megjelenítsék (manovideoradiográfia) [4]. A záróizom nyomása nyelés közben elektronikus vagy perfundált érzékelőkkel mérhető, elég hosszú ahhoz, hogy átfedje a záróizomot. Az anatómia, a mobilitás és a rossz garat tolerancia a vizsgálat korlátozó tényezője. A garatnyomás nagysága jelentősen változik az érzékelők helyzetétől, helyzetétől és a használt berendezés típusától függően. A nyomásszabványok laboratóriumonként nagyon eltérőek. Ezenkívül a vizsgálatot gyakran lehetetlen elvégezni a nyelési bolusok vagy a manometriai katéterek infúziós vizének belélegzésével kiváltott köhögés és a hipertóniában képtelen átjutni a záróizomon. A gyakorlatban a videoradiográfia után a garat manometriáját alkalmazzuk a felső záróizom nyílásának csökkenése előtt, amelyet nem a gégemagasság csökkenése vagy a nyelvi meghajtás magyaráz, és a nyelőcső felső záróizomának achalaziáját keresjük.
Garat EMG
Végezhetjük endoszkóposan altatásban vagy transzkután. Fájdalmas vizsgálat, technikailag nehéz elvégezni (problémák a cricopharyngealis izom lokalizálásával és az elektróda dezinsertiójával nyelés közben) és értelmezése [5]. Az EMG lehetővé teszi, hogy az etiológiai diagnózist egy izom- vagy neurológiai patológia felé irányítsák, és az achalasia diagnózisát biztonsággal teszi lehetővé azáltal, hogy megmutatja az elektromos aktivitás gátlásának hiányát nyeléskor. Gyakrabban használják az izomfoltok engedélyezésére a botulinum toxin injekciója előtt.
Cricopharyngealis biopszia
A cricopharyngealis myotomia során végezzük myositist vagy myopathiát keresve. A cricopharyngealis izomszövete jelentősen eltér az általában biopsziás izmoktól (deltoid és quadriceps), és ehhez a patológusnak jó ismeretre van szüksége az izomból [6]. Mindig társítjuk a cricopharyngealis biopsziát, a quadricipitalis vagy a deltoid biopsziát.
Az etiológiai diagnózis felállítása?
Rendszerint a kérdezés és a klinikai vizsgálat lehetővé teszi a dysphagia okának diagnosztizálását: nyelési fájdalom jelenléte (odynophagia), a rendellenességek megjelenési módja, a kapcsolódó neurológiai tünetek megléte, a cervicalis története a műtét és a szerzett vagy örökletes neuro-izombetegségek a diagnózis irányításának alapvető elemei. Több szakterület számos betegsége okozhat dysphagiát, tovább hangsúlyozva az együttműködésen alapuló irányítás szükségességét (I. táblázat). Különbséget tesznek a lokális okú diszfágia és a neuromuszkuláris betegségektől származó diszfágia között. Számos klinikai helyzet lehetséges fájdalmas dysphagia, akut vagy szubakut kialakulású dysphagia, krónikus dysphagia (II., III. Táblázat).