Svájci Orvosi Fórum - Hosszú távú asztma kezelése
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Publikáció: 2019.06.19
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (2526): 431-432
Ez a cikk az „EbM irányelvek - bizonyítékokon alapuló orvoslás a klinikák és a gyakorlat számára” online változatának újranyomtatása. https://www.ebm-guidelines.ch
Fontos információk röviden
Fontos, hogy a beteg képzett legyen a betegségének önálló kezelésére. A kezelés rendszeres értékelését és a terápiás kiigazításokat a háziorvos végzi.
- A hörgőtágító gyógyszerek minimalizálása szükséges
- normál tüdőfunkció, spirometriával és PEF méréssel vezérelve
- Az exacerbációk megelőzése
Alapok
végrehajtás
1. Ellenőrzött asztma: Az asztma tünetei csak alkalmanként jelentkeznek, hetente kevesebb mint egyszer, éjszakai tünetek legfeljebb havonta kétszer, és a tüdő működése normális.
- az allergén kerülése és a dohányzásról való leszokás; az atka helyreállítását azonban a területen nehéz végrehajtani, és nincs bizonyíték annak hatékonyságára.
- Inhalatív, rövid távú hörgőtágító, ha szükséges (szalbutamol vagy terbutalin).
2. Részben ellenőrzött asztma: Ha a tünetek gyakoribbak, és inhalációs hörgőtágítókra van szükség hetente többször, vagy ha az asztmát zavarja az alvás, hosszú távú gyulladáscsökkentő kezelés javasolt.
- Inhalált glükokortikoidok (beklometazon, budezonid, flutikazon, ciklikonid vagy mometazon a terméktől függően 80–400 µg naponta egyszer vagy kétszer. A régebbi adagolt aeroszolokat általában nem szabad inhalációs segédeszköz nélkül használni. Az újabb aeroszolok rendkívül finom részecskéket tartalmaznak, és távtartók nélkül is használhatók, ha A porinhalálókat általában jól elfogadják; azonban a gyenge segédlégző izmokkal vagy súlyosan csökkent életfontosságú betegeknél előnyösen mérő adagokkal ellátott aeroszolokat kell használni távtartókkal. Az 1. táblázat az inhalációs glükokortikoidok klinikai egyenértékű dózisait sorolja fel.
| Asztal 1: Az inhalációs szteroidok klinikai egyenértékű dózisa. | ||||
| anyag | Dózisforma * | Napi adag µg-ben | ||
| Alacsony | közepes | Magas | ||
| Beclometazone | Száraz por inhalátor | 200-500 | > 500-1000 | > 1000 |
| HFA ** adagolt aeroszol | 100-200 | > 200-400 | > 400 | |
| Budezonid | Száraz inhalátor | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Flutikazon | Száraz por inhalátor | 100-250 | > 250-500 | > 500 |
| HFA ** adagolt aeroszol | 100-250 | > 250-500 | > 500 | |
| Mometason *** | Száraz inhalátor | 100-200 | > 200-400 | > 400 |
| Ciklesonid *** | HFA ** adagolt aeroszol | 80-160 | > 160-320 | > 320 |
| Forrás: Az asztma kezelésének és megelőzésének globális stratégiája. Global Initiative for Asthma (GINA) 2017 (a német nyelvterületen kapható készítményekhez igazított adagolás). A dózisokat az ekvivalens hatás szerint becsüljük meg. Ezek jelzések, lehetségesek az egyének közötti különbségek. Klinikai előny általában már alacsony dózis mellett elérhető, és a dózis-válasz összefüggés kevés. Hosszabb ideig tartó dózisok növelésével a mellékhatások kockázata is növekszik. * A porlasztó oldatokat nem tartalmazza a táblázat. ** HFA = hidrogén-fluor-alkánok, mint hajtóanyagok. *** A Mometason-t és a Ciclesonide-t naponta egyszer adják be. | ||||
- Alternatív megoldásként leukotrién-antagonista (pl. Napi 2 × 20 mg zafirlukaszt vagy napi 10 mg montelukaszt) is alkalmazható. A leukotrién antagonisták különösen azoknak a betegeknek alkalmasak, akiknek nehézségeik vannak az inhalátorok kezelésében. Jól tolerálják őket. Az engedélyezett dózisnál a gyulladáscsökkentő hatás alacsonyabb, mint a glükokortikoidoké.
3. Ellenőrizetlen asztma: Ha a tünetek továbbra is naponta jelentkeznek, ha gyakran van szükség hörgőtágító gyógyszeres kezelésre, és ha a rendszeres PEF-mérések során akadályt észlelnek, akkor:
- Ellenőrizze az inhalációs technikát, és kérdezzen rá a beteg elfogadásáról és motivációjáról. A lehetséges súlyosbító tényezők feltárása!
- Az inhalációs glükokortikoid mellett:
• Hosszú hatású hörgőtágító (szalmeterol 50 µg naponta kétszer, formoterol 6–24 µg naponta kétszer); inhalációs glükokortikoid és hosszú hatású hörgőtágító kombinációja is lehetséges.
• Leukotrién antagonista vagy teofillin 200-300 mg éjszakára
4. Ha az inhalációs glükokortikoid (800 µg budensonidnak megfelelő) és a hosszú hatású hörgőtágító (adott esetben rövid hatású hörgőtágító) kombinációjával történő tünetek kezelése nem elegendő, a következő kiegészítő intézkedéseket kell tenni:
- Az inhalációs glükokortikoid maximális napi adagjának alkalmazása
- leukotrién antagonista (montelukaszt vagy zafirlukaszt) további adagolása
- Retardált teofillin további adagolása naponta egyszer vagy kétszer 200-300 mg
- Ha a tünetek továbbra is fennállnak, a következő intézkedéseket és gyógyszeres kezeléseket lehet kipróbálni:
• Hörgőtágító adagolása porlasztón keresztül
• inhalálható antikolinerg szer (pl. Ipratropium-bromid 3–4 × 40 µg naponta vagy tiotropium-bromid naponta egyszer)
• Kromoglikát vagy Nedocromil (a siker gyakran nagyon korlátozott)
- Az első biológiai (omalizumab, mepolizumab) vényt általában speciális létesítményekben végzik.
- A hőre lágyuló műtét olyan asztmás betegeknél is megfontolható, akiknek tünetei gyógyszeres terápiával nem kezelhetők. Az eljárás bizonyítékai azonban (még) korlátozottak. A kezelési módszer azoknak a betegeknek van fenntartva, akik számára az összes többi rendelkezésre álló kezelési mód kimerült anélkül, hogy megfelelő tünetkontrollt lehetne elérni (lásd GINA 2017 [1]).
5. A súlyosbodás során glükokortikoidokkal végzett orális sokkterápiát alkalmaznak (lásd alább).
Fokozatos dózismódosítás
Az 1. táblázatban megadott átlagos dózisokat a szisztémás hatások szempontjából biztonságosnak tekintik felnőttek hosszú távú alkalmazásában. Ha a tünetek jól kontrollálhatók, az adag fokozatosan csökkenthető („lépjen le”). Körülbelül 6 hónappal a stabilizáció után a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagja felére csökkenthető, ha a tünetek minimálisak, alig van szükség inhalációs hörgőtágítókra, a PEF szintje normális, és a nap folyamán nincsenek ingadozások. A PEF szintjét és a napi ingadozásokat tovább kell ellenőrizni. Krónikus asztmában gyakran nem lehet teljesen felhagyni a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedésével. Nem is ennek kell lennie a célnak; a gyulladáscsökkentők szüneteltetése időről időre kipróbálható.
Egyéb fontos szempontok
Az antibiotikumok felírására csak a bakteriális fertőzés egyértelmű jelei utalnak.A köhögéscsillapítóknak nincs helyük az asztma kezelésében. Az influenza elleni oltást a GINA 2017 [1] ajánlja mérsékelt vagy súlyos asztmában szenvedő betegek számára, bár az előnyök bizonyítékát korlátozottnak tartják. A pneumococcus elleni oltásra a bizonyítékok hiánya miatt nincs általános ajánlás. Figyelembe kell venni az allergiás vagy nem allergiás rhinosinusitis és a gastrooesophagealis reflux lehetőségét. Az elhízott betegeket ösztönözni kell a fogyásra, a dohányosokat pedig a leszokásra.
Orális glükokortikoidok
Jelzések
- A tünetek több nap alatt növekednek, míg a PEF szintje csökken.
- A belélegzett szimpatomimetikumok hatásának időtartama csökken.
- A PEF értékek kisebbek, mint a páciensben mért legmagasabb értékek 80–70% -a.
- A reggeli tünetek délig tartanak.
- Még az orális glükokortikoidok nélküli maximális gyógyszeradagolás sem hat.
- Akut exacerbáció, amely sürgősségi kezelést igényel hörgőtágítókkal porlasztó segítségével.
adagolás
30–40 mg prednizolon napi adagolása legfeljebb 3 napig a tünetek megszűnése után vagy a PEF-értékek normalizálásáig általában elegendő egy 7–14 napos alkalmazás. Ha az adagolás nem volt hosszabb 1-2 hétnél, akkor a glükokortikoid azonnal leállítható anélkül, hogy elvékonyodna.
Irányított önigazgatás
A beteget ki kell képezni az önigazgatásra. A sikeres önigazgatás a következőket tartalmazza:
- A betegség elfogadása és kezelése;
- a gyógyszerek hatékony használata, jól betartva;
- Legyen otthon saját PEF-mérője, és ellenőrizze az eredményeket;
- írásbeli utasítások problémás helyzetekre.
Az irányított önigazgatás részeként a beteg kaphat egy PEF-ellenőrző lapot, egyedileg igazított küszöbértékekkel és a megfelelő adagolási információkkal:
- Ha fokozódik a tünetek előfordulása vagy megnő a rövid hatású hörgőtágító gyógyszer alkalmazásának szükségessége, az inhalációs glükokortikoid adagját 2 hétig meg kell duplázni.
- Ha a páciens reggeli PEF-értékei ismételten alacsonyabbak a páciens optimális értékének 80–70% -ánál, akkor a páciens elkezdheti az orális prednizolon (20–) napi 30–40 mg-os adagját 1-2 hétig.
- Ha a mért PEF az optimális érték kevesebb mint 50% -a, az orális prednizolon terápia megkezdése mellett a betegnek azonnal sürgősségi segítséget kell kérnie (háziorvos, szakorvos), vagy sürgősségi osztályra kell mennie.
Javasoljuk, hogy az inhalációs glükokortikoid adagját 2 hétig növeljék légzőszervi fertőzés során, még akkor is, ha a PEF-értékek nem csökkennek. Ezenkívül rövid hatású hörgőtágítót kell használni 3-4 alkalommal naponta.
Beutalás a szakemberhez
- A munkaképesség felmérése
- A munkahelyi asztma gyanúja (Megjegyzés: a foglalkozási megbetegedések bejelentése szükséges!)
- a betegség jelentős súlyosbodása
- Tünetek a nagy dózisú inhalációs glükokortikoidok ellenére
- mérlegelendő az omalizumab vagy mepolizumab kezelés megkezdése, vagy hőre lágyuló műanyagok vagy más speciális kezelések elvégzése.
- Terhes nők fokozott tünetekkel
- A deszenzibilizáció jelzése
- Az asztma akadályozza a beteg mindennapi életét (pl. Sporttevékenységek).
Vezérlők
A kezelés és az utógondozás főként a háziorvos kezében van. A gyógyszeres kezelés alatt álló betegnek rendszeresen orvoshoz kell fordulnia. Enyhe esetekben elegendő az évenkénti utólagos konzultáció, de ha az állapot romlik, az ellenőrzésekre gyakrabban van szükség. A kórtörténet és az auskultáció mellett általában elegendő az otthon 1 héten át tartó PEF-értékek nyilvántartása. A beállítás ellenőrzéséhez 3–5 évente spirometria ajánlott, gyakrabban a nem megfelelően kontrollált asztmában szenvedő betegeknél. Bizonyos esetekben a kilélegzett nitrogén-oxid (FeNO) meghatározása megkönnyítheti az inhalációs glükokortikoidok dózisának megtalálását az exacerbációk elkerülése céljából; ez némileg csökkentheti a szteroidok átlagos adagját.
Hitelek
irodalom
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/