Svájci Orvosi Fórum - pyogén májtályog

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Publikáció: 2019.02.27
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (0910): 168-170

Dr. med. Thomas Gaisl a, b, Dr. med. Katja Albrecht a, Dr. med. Peter W. Schreiber c, Dr. med. univ. (A) Christian E. Oberkofler d, Dr. med. Nadia Eberhard c

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

belgyógyászati osztály, Zollikerberg Kórház, Zollikerberg; b Belgyógyászati klinika és poliklinika, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich; c Fertőző betegségek és kórházi higiénia klinikája, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich; d Visceralis és transzplantációs sebészeti klinika, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich

háttér

A pyogén májtályogok kihívást jelentenek a mindennapi klinikai gyakorlatban, mivel a tünetek nem specifikusak és az etiológia nem mindig nyilvánvaló. Az érintett betegek optimális ellátásának garantálása érdekében gyakran elengedhetetlen a jó interdiszciplináris együttműködés. A klinikai eredmények és a kórokozók spektruma alapján (például a vérkultúrákban) feltehető egy kezdeti gyanús diagnózis, és megfelelő vizsgálatok indíthatók. Ez az esettanulmány példaként ismerteti a pyogén májtályog diagnosztikáját, terápiáját és végső soron szokatlan okát.

Esetleírás

anamneses

A korábban egészséges, 43 éves bankár három napig tartó lázrohamokkal, hidegrázással, vértelen hányással, vizes hasmenéssel, bifrontális fejfájással és terméketlen köhögéssel jelentkezett az ügyeleten. A beteg két évvel ezelőttig az Egyesült Államokban, New Yorkban élt, és most Svájcban dolgozik. Az anamnézis többi része, beleértve az utazástörténetet és a helytörténetet is, normális volt, állatokkal nem volt kapcsolat.

állapot

A beteg csökkent általános és elhízott táplálkozási állapotban, normotonikus (vérnyomás 119/64 Hgmm) és tachycardiumban (pulzusszám 117/perc) mutatkozott. 40,4 ° C-on lázas volt (dobhártya), az SpO2 96% volt szobahőmérsékleten, a légzési sebesség alig volt normális (20/perc). A belgyógyászati státusz többi részében nem voltak indikatív eredmények; A qSOFA pontszámban a beteg teljesítette a 3 kritérium 0-át.

Megállapítások

A laboratóriumi elemzés szignifikánsan megnövekedett C-reaktív fehérjét mutatott (236 mg/l, normál teljes képernyős) 1. ábra: A koszorúér hasi képalkotása számítógépes tomográfia segítségével. A IVb szegmensben egy folyadéktartalmú tályog (55 × 55 mm) látható, amely több napig álló maradt. A közvetlen szomszédságában van egy röntgensugárzó idegen test, amelyet eredetileg félreértelmeztek (kontrasztos) edényként. Az idegen testet folyékony tartalmú ciszta is befogja. A duodenummal való kommunikáció (amelyet a szonda a közvetlen közelében jelez), például fistula formájában, képalkotó módszerekkel és duodenoscopiával nem volt kimutatható.

Az intubált betegeknél az anamnézis kibővült a feleség segítségével, aki a páciens kulináris preferenciáira hivatkozott: férje szeret csirkeszárnyat enni, ezáltal gyakran harapja a csontokat, így amikor az eredmények (anamnézis, mikrobiológia, CT ) idegen testtel összefüggő májtályog feltételezhető.

14 napos antibiotikum-terápia és a megújult tályogelvezetés után a beteg kritikus állapota javult. Az idegen test in situ fennmaradása miatt laparoszkóposan eltávolították (2. ábra). A szövettani vizsgálat megerősítette a nem életfontosságú csontszövetet, leginkább a csirkecsonthoz hasonlóan. A pontos anatómiai hozzárendelés állatorvosi konzultációval nem volt lehetséges, de valószínűleg egy házi csirke (Gallus gallus domesticus) ulnája.

Teljes képernyő 2. ábra: Laparoszkóposan eltávolított, 39 mm hosszú idegen test a máj IVb szegmenséből. A kóros vizsgálat megerősítette a nem létfontosságú csontszövet gyanúját, amely valószínűleg egy csirke ulnának felel meg (Gallus gallus domesticus).

A beteg állapota a műtét után gyorsan javult, és összesen 27 napos fekvőbeteg-kezelés után hazaengedték. Ebben az időpontban az antibiotikum terápiát a klindamicinhez igazították p.o. három hét után sikeresen megváltozott. Egy éves utánkövetéskor a beteg mindig tünetmentes volt.

vita

A májtályogok előfordulása 100 000 lakosra számítva 2-3 körüli. Leginkább a férfiak érintettek (körülbelül háromszor gyakrabban, mint a nők). Korábbi májtranszplantációkat, rákot és diabetes mellitust azonosítottak kockázati tényezőként [1]. Az esetek 50% -ában ez egy magányos, többnyire jobboldali tályog, gyakran nem specifikus tünetekkel. Fontos differenciáldiagnózis az extraintesztinális amebiasis. Ez főleg az intenzívebb lokális tünetekben különbözik, amelyek szinte mindig tartalmazzák a hasi fájdalmat (májkapszula feszültsége) [2]. A pyogén májtályogok viszont általában szisztémás és nem specifikus általános tünetekkel társulnak [2].

Patogenezisük alapján a pyogén tályogokat epebeli eredetű tályogokra (cholangitis vagy epeelzáródás), kriptogén tályogokra, a portális vénán vagy a máj artérián keresztüli hematogén terjedés által okozott tályogokra, a "per continutatem" tályogokra (kolecystitis, subphrenicus tályogok vagy perirenalis tályogok) osztják fel. behatoló, tompa). Ezen ismertetett patomechanizmusok gyakorisága az említett sorrendben csökken, következésképpen a traumatikus tályogok a legritkábbak. A traumatikus tályogok speciális formájaként, amint azt ebben az esetben leírják, egy idegen test elhúzódhat a májban. A leggyakoribb csírák előfordulását az 1. táblázat tartalmazza.

Asztal 1: A leggyakoribb kórokozók előfordulása idegen testtel társult májtályogban szenvedő betegeknél (módosítva [3] alapján).
Kórokozó	Elterjedtség *
Streptococcus sp.	72%
Escherichia coli	17%
Klebsiella pneumoniae	11%
Egyéb gram-pozitív kokkok	6%
Egyéb, ritkább kórokozók	65%
* A májtályogok körülbelül 20–50% -a polimikrobiális, ezért az összeg> 100%.

A terápia sarokkövei közé tartozik a tályogelvezetés (endoszkópos, perkután vagy műtéti), valamint a célzott antibiotikus terápia fertőző együttes értékeléssel. A kezdeti antimikrobiális terápiának (amelyet általában a belgyógyász kezdeményez) figyelembe kell venni a helyi rezisztencia helyzetet (pl. Svájci Antibiotikum Rezisztencia Központ, elérhető a www.anresis.ch címen), a feltételezett patogenezist és a várható csíratartományt [4]. Általánosságban meg kell jegyezni, hogy a máj tályogainak körülbelül 20–50% -a polimikrobiális. Az empirikus széles spektrumú antibiotikum-terápiát a 2. táblázat sorolja fel [4]. Hosszú távú és célzott antibiotikum-terápia (de-eszkaláció, peroralizáció, a terápia időtartama) esetén javasoljuk, hogy forduljon infektológushoz. Az antibiotikum-terápia általában 4–6 hétig tart, és a terápia sikeressége ellenőrizhető a klinika, a gyulladás paraméterei és szükség esetén a progresszív képalkotás alapján. A gyógyulási arány tályogelvezetés nélkül körülbelül 10%. Ezért lehetőség szerint mindig vízelvezetést kell keresni [5].

2. táblázat: Empirikus antibiotikus terápia májtályog esetén.
Példa a terápiára	megjegyzés
1. választás
Amoxicillin/klavulánsav 3 x 2,2 g/24 óra iv + Metronidazol 3 × 500 mg/24 óra iv. Vagy po vagy Ceftriaxon 2 g/24 h iv. És metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv. Vagy po	Hatás gram-pozitív kokkok, gram-negatív kórokozók és anaerobok ellen. A metronidazol empirikusan az Entamoeba számára annak kizárásáig.
Penicillin allergia esetén (az allergia súlyosságától függően, ha szükséges, forduljon allergológushoz)
Levofloxacin 2 × 500 mg/24 h iv vagy po és metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv vagy po vagy karbapenem vagy ceftriaxon 2 g/24 h iv és metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv vagy po
Hasműtétek után (és esetleg sikertelen korábbi antibiotikum)Terápia [pl. amoxicillinnel/klavulánsavval per os])
Piperacillin/tazobaktám 3 x 4,5 g/24 óra iv Cefepime 2 × 2 g/24 óra és metronidazol 3 × 500 mg/24 óra iv vagy po	Tartalmazza a feltételezett patogenezist és a vele várható baktériumok spektrumát
A kezdeti antimikrobiális terápiának figyelembe kell vennie a helyi rezisztencia helyzetet. A kórokozó kimutatása után célszerű áttérni a célzott terápiára (de-eszkaláció) szakértő segítségével. Az ajánlás a svájci kórképre (epidemiológia) vonatkozik.

Az idegen testhez kapcsolódó májtályogokat az irodalomban elsősorban halcsontok (44%), fogpiszkáló (29%), csirkecsontok (8%), tűk (7%), kioszthatatlan csontdarabok (5%), golyóstollak (2%) azonosítják. és vezetékek (2%) [5]. Az eddig dokumentált esetekben azonban kapcsolat van a gyomor-bélrendszerrel, például fistula formájában, így endoszkópos diagnózis vagy gyógyulás lehetséges. Érdekes módon a fenti beteg esetében ez nem így történt. Az intenzív osztályon végzett duodenoscopia megerősítette, hogy a nyálkahártya teljesen sértetlen. Becslésünk szerint közvetlenül a bélnyálkahártya teljes (és valószínűleg traumatikus) perforációja után volt egy fázis, amelyben a bélnyálkahártyán keresztüli tényleges hozzáférési út elsősorban gyógyulni tudott.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

• A pyogén májtályogok klinikailag nem specifikusak, de gyakori zsigeri tályogok.

• Az empirikus antimikrobiális terápiának figyelembe kell vennie a baktériumok várható spektrumát, figyelembe véve a feltételezett patogenezist.

• Ha a vérkultúrákban Milleri csoport streptococcusokra utaló jelek vannak, akkor aktívan meg kell keresni a hasi tályogokat.

• A terápia egyik alappillére a vízelvezetés (perkután, endoszkópos vagy műtéti), valamint a célzott antibiotikum terápia.

Köszönöm

A szerzők köszönetet mondanak a betegnek az együttműködésért és dr. med. Stephan A. Meier, a Zollikerberg Kórház Radiológiai Osztálya a radiológiai kép biztosításáért.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.

Levelezési cím

Dr. med. Thomas Gaisl
Zürichi Egyetemi Kórház
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
Thomas.Gaisl [at] usz.ch

irodalom

1 Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. A pyogén májtályog epidemiológiájának és kockázati tényezőinek populációalapú vizsgálata. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1032-8.

2 Barnes PF, De Cock KM, Reynolds TN és mtsai. A máj amebikus és pyogén tályogjának összehasonlítása. Orvostudomány (Baltimore). 1987, 66 (6): 472-83.

3 Chong LW, Sun CK, Wu CC és mtsai. Az emésztőrendszer idegen testének behatolása miatt másodlagos májtályog sikeres kezelése: esettanulmány és irodalmi áttekintés. Világ J Gasztroenterol. 2014; 20 (13): 3703-11.

4 Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. A fertőző betegségek alapelvei és gyakorlata 8. kiadás. Amszterdam: Elsevier; 2015.

5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H és mtsai. Migrált idegen test májtályog: szemléltető esetjelentés, szisztematikus áttekintés és javasolt diagnosztikai algoritmus. Orvostudomány (Baltimore). 2010; 89 (2): 85-95.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/