Számomra az első szándék a laparoszkópos megközelítés, és ha indokolt, a SILS laparoszkópia
Dr. Bogdan Barta mindig a legkevésbé invazív műtéti megközelítést választja annak érdekében, hogy betegeinek megkapják azt, amit műtét közben szeretnének - gyors gyógyulás, minimális szövődmények, rövid kórházi kezelés és kozmetikai eredmények. Dr. Barta elsődleges sebész, az Euroklinikai Kórház Általános Sebészeti Osztályának vezetője számára az első műtéti szándék a laparoszkópia, és ha szükséges, a SILS laparoszkópia. A SILS módszerrel a műveletet a test egyetlen természetes nyílásán - a "köldökhegen" keresztül - hajtják végre, ezáltal a lehető legnagyobb mértékben tiszteletben tartva a testi épséget.
Romániában Dr. Bogdan Barta a SILS laparoszkópiában a legnagyobb tapasztalattal rendelkező sebész
A nagy mennyiségű művelet tapasztalatot jelent, a tapasztalat pedig jobb eredményeket jelent a beteg számára. 2012 óta, amikor visszatért az orvosi gyakorlatra Romániában, Dr. Barta az Euroclinic Kórházban több mint 850 laparoszkópos műtétet végzett a köldökön keresztül a SILS technikával. Jelentős számú beavatkozásról van szó, összehasonlítva más külföldi csapatok tapasztalataival. Bár az előnyök egyértelműek, beleértve a klasszikus laparoszkópiát is, Romániában kevés olyan szakember van, aki ezt a technikát elvégzi. Eddig a legtöbb ilyen módon végzett műtét az epehólyag eltávolítására irányul - laparoszkópos cholecystectomia SILS, de vannak más jelzések is.
Ön az első olyan sebész, aki Romániában bevezette a laparoszkópos megközelítést, és azon kevesek között, akik ezt hazánkban gyakorolják. Hol tanultad meg ezt a technikát, és hogyan fejlődött/bővült tovább, esetleg hazánkban is?
Nem vagyok meggyőződve arról, hogy én vagyok az első, bár lehetséges, de határozottan hiszem, hogy a legtöbb SILS-beavatkozást hajtottam végre. Ezt a technikát láttam Belgiumban, ahol 2 évig dolgoztam, majd később, 2011-ben tanfolyamot vettem az orvossal, aki kitalált egy speciális eszközt ehhez az eljáráshoz, Dr. Giovanni Dapri-t, egy olyan eszközt, amelyet még mindig használok, pedig van adaptált és kissé megváltozott technika. Nagyon érdekes, hogy ezt a sebészt nem sokkal a brüsszeli tanfolyam után meghívták, hogy ezzel kapcsolatban előadást tartson a román endoszkópos sebészeti szövetség bukaresti kongresszusán. Őszintén hittem abban, hogy ez a technika rutinszerűvé válik Romániában a következő 5 évben. Nem ez volt a helyzet.
A nyilvánvaló előnyök ellenére Romániában a módszert kissé bevezették, és a sebészek túl kevéssé alkalmazzák. Miért?
Bár számomra ez egy rutinszerű eljárás, nem állítom, hogy ez egy egyszerű eljárás; meg kell szokni, ki kell szállni a klasszikus laparoszkópia kényelméből, a műszereket távolságra kell elrendezni, és alkalmazkodni kell egy viszonylag kis térhez, a köldökfurathoz, a műszerek agglomerációjával és implicit módon kevésbé bőséges mozgásokkal. Arra azonban nincs magyarázatom, hogy miért nem használják szélesebb körben a módszert Romániában.
Milyen gyakran alkalmazzák Franciaországban, Belgiumban - Nyugat-Európában, ahol megtanulta és gyakorolta ezt a módszert? Ez egy szabály vagy kivétel - esetleg epeúti patológiában?
A főbb európai és amerikai egyetemeken, legalábbis az epeúti patológiát tekintve, számos példa akad a SILS-módszert alkalmazó sebészekre. Ott sem rutinszerű eljárás, de amúgy sem ritkaság, mint nálunk. Ma nincs nemzetközi sebészeti kongresszus a SILS-hez címzett szakasz nélkül. Vannak olyan sebészek is (természetesen olyan referencia központokról beszélünk, mint Strasbourg), akik kibővítették a SILS eljárás jeleit a vastagbél onkológiai patológiájára és a bariatriára vonatkozóan.
Hogyan látja a SILS jövőjét a műtétben?
Általában a műtét olyan terület, amely nem áll meg. Nagyon függ a nagy teljesítményű berendezésektől, és mivel a gyártók, természetesen a sebészek javaslatára, folyamatosan fejlett technikai javaslatokkal érkeznek, határozottan meg vagyok győződve arról, hogy ez a technika finomodni fog, és több technikai megoldással rendelkezik. A SILS előbb-utóbb belép a laparoszkópos sebész szokásos arzenáljába.
Hogyan jött létre a SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) módszer?
A SILS vagy a laparoszkópos műtét egyetlen köldökmetszésen keresztül a műtét természetes evolúciójának hátterében jelent meg, amely a lehető legnagyobb mértékben tiszteletben kívánta tartani a testi épséget. Kezdetben a lehető legkevesebb invazivitás iránti vágyból MEGJEGYZÉSEK (természetes orifice endoszkópos műtét) beavatkozásokat javasoltak, amelyek célja az intraabdominális szervek különböző reszekcióinak elvégzése volt hasi metszés nélkül; az eszközöket a transzorális hasba helyeztük, mint a felső emésztési endoszkópiában, a gyomorban vagy transzvaginális vágáson keresztül, a hüvely vágásán keresztül, az utolsó lehetőség természetesen csak nőknél lehetséges.
Ezeket a módszereket a sebészek nem hagyták jóvá, mert elfogadhatatlan kockázatokat jelentettek a beteg számára, és nagyon bonyolult felszerelésre és fáradságos technikára volt szükség. Ennek a kudarcnak a hátterében, de a MEGJEGYZÉSEK fogalmát megtartva jelent meg ez a javaslat - SILS, hogy a laparoszkópos műszereket csak a köldökön keresztül lehet bevezetni, ezen a lyukon, amely még születésünk előtt valódi lyuk volt, ahol a köldökzsinór áthaladt. Ezt a lyukat még "köldökhegnek" is hívjuk, és számomra ez az ideális hely a hasüreg eléréséhez.
Milyen előnyei vannak a SILS-nek - összehasonlítva a szokásos laparoszkópos műtéttel és esetleg a klasszikus, nyílt műtéttel?
Az előnyök éppen a testi épség lehető legnagyobb mértékű betartása; a köldök nagyon kis bemetszése lehetővé teszi, hogy ma olyan műveleteket hajtson végre, amelyeket a klasszikus változatban nagyon nagy metszésekkel hajtottak végre - nem szabad megfeledkezni a csúnya és bonyolult jobb subcostalis bemetszésről - hosszú kórházi ápolással, vagy amelyeket a klasszikus laparoszkópos változatban -4 vagy több bemetszés, 5 vagy 10 mm.
Ennek a minimálisan invazív laparoszkópos beavatkozásnak az esztétikai komponensen túlmutató legnagyobb előnye, amelyet nemcsak a fiatalok, hanem az aktívak is nagyra értékelnek, a posztoperatív rendkívül gyors helyreállításhoz kapcsolódik. A reggel operált páciens mozgósít, táplálkozik, és úgy véli, hogy legalább 75% -ukat még aznap este ki lehet engedni. Egyelőre a SILS által operált betegeket a műtétet követő 2. napon engedik ki. A műtét után nincs szükség nagyobb gyógyszerekre fájdalom vagy egyéb tünetek esetén, és mivel egy személy képes gyorsan operálni a műtét után, a test minden funkciója gyorsabban normalizálódik egy olyan művelet után, amely akarva vagy akaratlanul is stresszes. a test számára. A páciens gyors társadalmi reintegrációja szintén fontos eleme a beavatkozásnak, amikor a munka gyakran fontosabb, mint az egészség.
Milyen beavatkozásokat hajtanak végre a SILS laparoszkópos módszerrel?
A fő indikáció a laparoszkópos cholecystectomia SILS - az epehólyag eltávolítása, mind az epekövek krónikus formái, mind az akut kolecystitis bonyolult formái esetében. Az Euroclinic Kórházban rutinszerűen kezelem mindkét állapotot ezen az eljáráson keresztül.
Ezenkívül elvégezzük a SILS vakbélműtétet, petefészek cisztektómiákat, a petevezeték sterilizálását, az intraabdominális biopsziákat, a posztoperatív adhéziók reszekcióit, mert ezek olyan beavatkozások, amelyek nagyon alkalmasak az ilyen típusú megközelítésre.
Végül, de nem utolsósorban diagnosztikai célokra alkalmazzuk a SILS laparoszkópiát, ahol erre szükség van.
A 850 laparoszkópos SILS-művelet közül hány százalék jelentette a különböző típusú beavatkozásokat?
Az esetek több mint 95% -át SILS laparoszkópos cholecystectomia képviselte, mind krónikus, mind akut formában. A többit a fent említett patológiák adják.
Magyarázza el a SILS laparoszkópos kolecisztektómia technikáját, miből áll alapvetően?
A bőr bemetszése után, szigorúan a köldöknél, készítse elő az izom fölötti helyet, készítse el a léggömböt (CO2-t juttatva a hasüregbe), és helyezzen be egy optikai trokart (amelyen keresztül látni fogok egy kamera segítségével, intraabdominálisan) és 2 munkaeszközt amelyek lehetővé teszik számomra a beavatkozást - ez a 2 eszköz sajátos eszköz, ívelt, nem egyenes, és lehetőséget ad arra, hogy bizonyos mértékben tiszteletben tartsam a háromszögelés elvét. Az epehólyag kivágása után, ugyanazon technikai és biztonsági feltételek mellett, mint a klasszikus laparoszkópiában, az epehólyagot a lyukon keresztül távolítják el, ahová a kamrát a hasüregbe illesztették, és ezeknek a kis izomhibáknak a lezárása/összevarrása után a köldök helyreáll. saját eljárást, és később sikerül ezen a szinten "elrejteni" a posztoperatív heget.
A SILS alkalmazható a tumor reszekciójában is?
Elméletileg igen. A gyakorlatban nagyon bonyolult, mert például egy vastagbéldaganat reszekciójához, amelyet általában laparoszkópiával végzek el, legalább 4-5 munkacsere szükséges, vagyis a has különböző helyein elhelyezkedő műszerek; ha a SILS módszerrel működnénk, az egyetlen lyukon át tartó műszerek összesítését jelentené. A nyugati sebészek javasolnak ilyen típusú javaslatokat a SILS colectomiákra vagy a SILS bariatrikus beavatkozásokra. A jövőben még várat magára, hogy ezeket a javaslatokat széleskörűen át lehet-e valósítani.
A SILS-t diagnosztikai célokra is elvégzik?
Igen, még a nagyon fejlett képalkotó vizsgálatok (CT, MRI, PET-CT stb.) Korszakában is vannak olyan helyzetek, amikor nem sikerül elérnünk a diagnózist, függetlenül attól, hogy hány vizsgálatot végzünk. A példa a nem meghatározott etiológiájú hasi fájdalom szindróma, ahol a laparoszkópiának nagyon jó diagnosztikai értéke van, később természetesen terápiás is.
A SILS nagyon jól reagál erre a diagnózis elérésének szükségességére, ahol a nem invazív vizsgálatok kudarcot vallottak, és ugyanakkor a műtéti megoldást minimális betegkárosodás mellett képesek biztosítani.
Hogyan néz ki a heg a SILS műtét után?
Ha néhány héttel a műtét után, amikor a teljes gyógyulás megtörtént, valaki megnézi a SILS által operált beteg hasát, nem veszi észre, hogy megműtötték. A heg gyakorlatilag el van rejtve a köldök konkávjában, és általában nem haladja meg a széleit.
Hogyan reagálnak a betegek a SILS műtét után, esetleg amikor látják, hogy érzik magukat, hogyan néz ki a heg stb.
A betegeket természetesen örömmel tölti el ez a javaslat, amelyet műtét előtt készítenek el, de nagyon meglepődve és elégedetten tapasztalják, hogy mindaz, amit a műtét előtti konzultáción elmondtunk nekik a köldök és a helyreállítási változat megjelenésével kapcsolatban, valóban megfelel a posztoperatív evolúciónak.
Melyek a módszer korlátai? Amikor nem használható, vagy nem szabad megközelíteni?
A módszer korlátait az adja, hogy a SILS nem tartja be a klasszikus laparoszkópos műtét alapelvét, nevezetesen a trianguláció elvét. Arra tanítottak minket, hogy azt a 3 vagy 4 trokart/műszert, amelyet a hasba helyezünk, hogy kívülről működhessünk, akárcsak egy lufi, egy háromszög csúcsainak megfelelően kell elhelyezni. Elméletileg egyetlen lyukon keresztül nem lehet 3-4 hosszú, klasszikus hangszerrel dolgozni.
Ezért az eljárás nem alkalmazható, ha műszerekkel kell rendelkeznie a has számos részén, például laparoszkópos onkológiai műtétnél. Biliáris műtétnél nem lehet igénybe venni a SILS-t, ha meg kell vizsgálnia az epevezetéket, és sürgősségi műtét során a SILS-t csak azok használhatják, akiknek speciális szakértelme van a SILS-ben.
Melyek a kockázatok?
A kockázatok nagyon kicsiek, mert a legrosszabb "dolog", ami történhet, az, hogy további trocarokat/műszereket kell bevezetni, vagyis "el kell menni" a klasszikus laparoszkópiára. Ha korábban, amikor klasszikus laparoszkópos műtéteket hajtottunk végre, amelyek nem működtek, akkor át kellett térnünk, "meg kellett nyitnunk" a beteget, ma a SILS-ben az átalakítás csak a klasszikus laparoszkópiába való elmozdulást jelenti, vagyis több mini bemetszést kell megoperálni.
Minimális hiányosság, mondhatnám - tapasztalatom szerint rendkívül ritkán fordul elő SILS-ről klasszikus laparoszkópiára való áttérés. Néha szükség van egy lefolyó elhagyására, annak tanújaként, hogy mi történik a műtét után, majd további 3-4 mm-es bemetszést hajtok végre, ahol a lefolyócsövet behelyezzük.
Figyelembe véve a SILS módszer előnyeit és korlátait, ha összehasonlítjuk a klasszikus laparoszkópos műtéttel és a nyílt műtéttel, a beteg szintjén, 1-től 10-ig terjedő skálán, ahol mindegyik ülne.?
Nagyon nehéz válaszolni. Szubjektív vagyok. Hosszú évekig dolgoztam a magánszektorban, és mindig igyekeztem a lehető legkevésbé invazív lenni műtéti megközelítésemben, annak érdekében, hogy betegeinknek felajánlhassuk, amit akarnak - kozmetikai eredményeket, gyors gyógyulást, minimális szövődményeket, rövid kórházi ápolásokat stb. - Megváltoztattam a műtéti mentalitásomat. Számomra az első szándék a laparoszkópos megközelítés, és ha lehetséges, a SILS laparoszkópia. Bevallom, hogy ez nem mindig lehetséges - a legjobb példa azokra a betegekre, akik "alacsony" bélelzáródással járnak, ahol klasszikus műtétet kell javasolniuk a kezdetektől fogva.
A kérdés megválaszolásához a valóság az, hogy 7 éve nem operáltam egyetlen epehólyagot sem (krónikus vagy akut), mióta hazatértem, csak a laparoszkóposan. Tehát ma nem hivatkozhattam nyílt műtétre. Még mindig hallunk olyan észrevételeket a sebészektől, mint „akut kolecystitis volt, egyenesen a szabadba mentem; nem ment volna laparoszkópiára ", ez számomra elképzelhetetlen szempont. Tudom, hogy vannak bizonyos előzetes elképzelések, és sok olyan orvos, aki csak az állami kórházakban dolgozik, úgy gondolja a magánkörnyezetről, hogy csak egyszerű eseteket kezel, és hogy "csak az államban" komplex eseteket működtetnek ... Nagyon meglepődnének, ha észrevennék az általunk kezelt patológiát.
Hogyan értékeli most azt a döntést, hogy visszatér Romániába dolgozni? Milyen előnyei vannak ennek a döntésnek? De a hátrányai?
Nem bánom, hogy visszatértem Romániába dolgozni. A mentalitás változása, a műtéti készségek finomításán túl, a külföldi tapasztalatok legfontosabb kiegészítése volt. Más szavakkal, az a vágy, hogy a műtéti páciens számára az akkor elérhető legjobb teljesítményt nyújtják, szinte rögeszmés célom lett. Sikerült kidolgoznom a kezdeti projektjeimet, talán nem olyan gyorsan, mint szerettem volna, de mindenesetre a magán orvosi környezet, ahol ma is dolgozom, tartósan támogatott és felajánlotta minden szükséges technológiai kényelmet.
A hátrányok, szerintem kevesen, inkább azzal függenek össze, hogy ha nem mondom, nincsenek éppen az események közepén. Hogy őszinte legyek, a műtét pontos idejét a nyugati sebészek adják meg, és annak ellenére, hogy visszatérésem után 7 évvel gyakran járok külföldi órákra vagy kongresszusokra, úgy érzem, hogy hiány van. A pácienseim azonban megnyugodhatnak: nem veszítettem el azt a lelkesedést, amellyel visszatértem, és mindig vannak olyan projektjeim, amelyeken dolgozom, és amelyeket a gyakorlatban megvalósítok, a javukra.
Interjú: Delia Budurca, Vezető orvosi szerkesztő