Szarkoid el-IPH; Szövegek oktatása speciális patológiában

Szarkoid

meghatározás
A szarkoid ismeretlen eredetű multisystem betegség. 2 A betegséget az jellemzi, hogy az érintett szervekben nem burkolt, 4 epitheloid sejt 6 granuloma képződik. 2 Leggyakrabban a tüdő és a nyirokrendszer érintett. 2 A bőr, a szem, a perifériás nyirokcsomók és a máj az esetek kb. 10-25% -ában károsodhat. 2 Mivel a szarkoid nagyon heterogén klinikai kép, és a fent említett szerveken kívül más megnyilvánulási helyekkel is rendelkezik, 6 nagyon gyakran cameleonnak nevezik.

Járványtan
Alacsony előfordulása ellenére a szarkoid az egyik leggyakoribb intersticiális tüdőbetegség. 6 Főleg az 50 év alatti fiatal betegeket érinti, akiknek a betegség csúcsa 20 és 39 év között van. 1 Az előfordulás az egész világon változik, és nem, kor, faj és földrajzi származás szerint változik. Becslések szerint világszerte 16,5/100 000 a nőknél és 19/100 000 a nőknél 2, és a legmagasabb Észak-európai országokban, 100 000 lakosra számítva 5-40 eset. 15 évesnél fiatalabbaknál a szarkoidózis 1/100000 esetnél ritka, 4 évesnél fiatalabb (korai kialakulású szarkoidózis, EOS) pedig még elhanyagolható is. (0,06/100000) 2 A szarkoidózis általában szórványos, és a családi halmozódást az esetek 1,7-17% -ában figyelték meg. 2 Azt is be lehet bizonyítani, hogy genetikai hajlam van a szarkoidózisra. 6 A BTNL2 fehérje génmutációja a 6. kromoszómán a szarkoidózis fokozott kockázatával jár. A 16p12-q21 kromoszómán található CART 15 gén 9 mutációja hajlamosít a korai szarkoidózis (EOS) familiáris (Blau-szindróma) vagy spontán formájára. 9.

Patogenezis
A szarkoid pontos oka még mindig nem ismert. 1 A betegség egyik jellemzője az olyan CD4 pozitív sejtek jelenléte, amelyek kölcsönhatásba lépnek az antigént bemutató sejtekkel és ezáltal elősegítik a granulomák kialakulását. 1 Az aktivált CD4 pozitív sejtek a további folyamat során TH1 sejtekké differenciálódnak. 1 Különösen a TNF a, az interferon y és az interleukin 2 sejtes hírvivő anyagokat a gyulladásos sejtek termelik lényegesen többet. 1 Ezzel szemben a perifériás vér természetes gyilkos sejtjei csökkentek, szerepük a szarkoidózisban még mindig nem világos. 1
Új bizonyítékok azt mutatják, hogy a szarkoidos betegek hajlamosak az ártalmatlan kórokozókra, mint pl A B. mindenütt jelen lévő atipikus mikobaktériumok és propionibaktériumok túlzott gyulladásos reakcióval reagálnak, így szerepet játszhatnak a patogenezisben. 6.

Makroszkópia

Nyirokcsomók: Jellemzőek a nagymértékben megnagyobbodott nyaki, vidám és mediastinalis nyirokcsomók. 7.
Tüdő: Makroszkóposan a tüdőben lévő grayulomák gyakran csoportosan fekve jelennek meg. 8 2-3 mm nagyságú szürkésfehér csomókként jelennek meg, gyakran 1-2 cm nagyságú konglomerátum tüszőként, és főleg peribronchialis, paraseptalis és pleurális formában találhatók meg. 8 Gyakran el vannak rendezve, mint egy láncszemek, a nyirokutakat követve. 8 A nagyméretű konglomerátumállományokban ritkán fordulhat elő barlangképződés. 8 A betegség végstádiumában a tüdő fibrózisnak tűnik. 7.

mikroszkópia
A granulómák kompakt, szervezett szövettani struktúrák. 1 Közepén makrofágok és hámsejtek gyűjteményeit tartalmazzák (összeolvadhatnak, így többmagú óriássejtek alakulhatnak ki), amelyeket limfocita határ vesz körül. 1 A folyamat további folyamán fibrózis léphet fel a granuloma periférián, amelyből a kollagén rostok kötegei behúzódnak a belső térbe és a hyalinizáció alatt egyre szélesebbé válnak. 8 A csomók összefolyása miatt nagyobb kóros mezők képződhetnek. 8 A fibrózis általában dombosan halad előre, ami cicatricialis perihilaris zsugorodást eredményez, beleértve a hilarus nyirokcsomókat is. 8 A periférián a tüdő méhsejtes átalakítása jön létre lencsés borsó méretű, sima falú üregekkel, amelyeket durva kötőszövet határol. 8 Ennek eredménye a tüdőfibrózis korlátozó szellőztetési rendellenességekkel. 8.

A granuloma összetevői

Hámsejtek: Kb. 30 μm méretűek, és hosszúkás, fényes sejtmagot tartalmaznak. Az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) kimutatható a hámsejtekben. 8 Az elektronmikroszkóp alatt a sejtek citoplazmája nagyon gazdag organellákban. 8.
T-limfociták: Bőségesen vannak a granuloma perifériában. 7.
Óriássejtek: Mononukleáris makrofágok fúziójából származnak, és kezdetben megfelelnek egy idegen test óriássejtjének, amely a folyamat során Langhans típusú óriássejtekké alakul át. 7.

467. ábra: Hámsejt-granuloma (részlet) Langhans-típusú óriássejttel

A különféle citoplazmatikus zárványok tipikusak, de nem patognomonikusak az óriássejtek esetében. 7.

Schaumann-sejtek: Ezek koncentrikusan rétegzett, legfeljebb 200 μm nagyságú lerakódások, amelyek egy kalcium-oxaláttal impregnált mukopoliszacharid magból állnak. 7 sejttörő kristály található e sejtek 70% -ában. 7 A szarkoidózisok 90% -ában Schaumann testű óriássejtek detektálhatók. 7.
Óriássejtek aszteroida testekkel: Legfeljebb 30μm méretűek, és csillag alakú zárványokat tartalmaznak. 7 Úgy tűnik, hogy az aszteroida testek mikrotubulusokból, mikrofilamentumokból és centriolákból származnak. 8 A sejteket csak a szarkoidózisok 10% -ában detektálják. 7 Leprában, mikózisokban és idegen test granulomákban is előfordulnak. 7.

A szarkoid granulómák szövettanilag nem különíthetők el egyértelműen a más eredetű granulomáktól. 1 A nekrózis hiányát a szarkoidban differenciáldiagnosztikai különbségként alkalmazzák a tuberkulózistól. Mindazonáltal minden harmadik betegnél kialakulhat kicsi caseating koagulációs nekrózis, különösen nagyobb granulomákban. 7 Ezért további szöveti szövettani feldolgozásra van szükség, pl .: saválló pálcák vagy gombák kizárása. 1

klinika
Különbséget tesznek az akut forma és a nem akut, kúszó kúra között. 6 A szarkoid sok esetben tünetmentes, és a rutin diagnosztika részeként gyakran felfedezik a mellkas röntgenfelvételein. 1 A viszonylag jó szubjektív egészségi állapot és a kifejezett objektív eredmények közötti eltérés jellemző. (Mellkas röntgen) 9
A Löfgren-szindróma a szarkoid akut megnyilvánulása, és magában foglalja a boka ízületi gyulladását (férfiaknál gyakoribb), nodosum erythema (nőknél gyakoribb) és az epeúti lymphadenopathiát. 1, 2 A Löfgren-szindróma az esetek 9-34% -ában fordul elő. 1
Egyéb gyakori nem specifikus tünetek a fáradtság, az éjszakai izzadás, a fogyás, a láz és a fáradtság. 1, 6 Az érintett betegek gyakran extrapulmonárisan érintettek. 6.

Szervi megnyilvánulás

Laboratórium: Az akut stádiumban általában nő az ESR. 9 Ezen túlmenően a d. F. a gamma-globulinok növekedése. Vese érintettség esetén hiperkalciuria és hiperkalcémia jelen lehet, a máj érintettségével a kolesztázis paraméterek növekedhetnek. Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) képződik a granulomák hámsejtjeiben, és a betegek kb. 60% -ában megnövekedett ACE-szérumkoncentrációt eredményez. 1 Mindazonáltal ez egy nem specifikus és nem különösebben érzékeny paraméter, amely ezen okok miatt elsősorban nem ajánlott terápiás monitorozásra. 1
Mellkas röntgen: A szarkoidot radiológiailag négy fokozatra osztják. 1, 2 A radiológiai stádiumok kizárólag a morfológiához kapcsolódnak (lymphadenopathia és tüdő érintettség fibrózissal vagy anélkül 2), és nincsenek összefüggésben a tüdő működésével. 1

1. osztály: Kétoldalú hilar szimmetrikus és nem helyettesítő lymphadenopathia 2 Ez a szakasz reverzibilis. 9.

481. ábra: 50 éves beteg mellkas röntgenfelvétele. Kétoldalú hilar nem kiszorító lymphadenopathia látható. Ha a szarkoidot szövettanilag igazolták, a radiológiai eredmények megfelelnek az I. fokú szarkoidnak. Forrás: www.rad.rwth-aachen.de/lernprogramm/rh_f.htm_

2. évfolyam: Kétoldalú hilaris lymphadenopathia tüdő érintettséggel. 1 Ez utóbbi általában kétoldalú, szimmetrikus és diffúz, előnyben részesítve a központi régiókat és a felső lebenyt. 2 Látható egy mikro-noduláris infiltráció, amely diffúz pontszerű opacitásokkal társul. 2
3. évfolyam: A tüdő érintettsége a nyirokcsomók megnagyobbodása nélkül.
4. évfolyam: Tüdőfibrózis, bullae és bronchiectasis. Ez a szakasz visszafordíthatatlan. 9.

A szarkoid radiológiai diagnosztizálásának legegyszerűbb módja az I. és II.

diagnózis
A diagnózis a klinika és a radiológiai eredmények segítségével történik. Különösen igaz ez a Löfgren-szindrómára. Ha a megállapítások nem elégségesek, a szövettan megtekinthető. 1

Megkülönböztető diagnózis

Hodgkin-kór
Tuberkulózis, 2 csípő nyirokcsomó Tbc, 9 atipikus mycobacteriosis és barthonella fertőzés 6
Berillium2, 5
Szarkoidszerű elváltozások: Ezek limfocita gyulladások, hámsejteket tartalmazó granulomákkal, amelyeket szövettanilag nem lehet megkülönböztetni a szarkoidtól. Előfordulhatnak "közös változó immunhiány" (CVID), egy HIV-betegség és daganatos megbetegedések esetén. 6.
M. Wegener 2
Crohn-betegség gyomor-bélrendszeri fertőzésben 2
Gombás fertőzések a tüdőben 2

Bonyodalmak

Pulmonalis hipertónia: a szarkoid lehetséges szövődménye. 1 Ennek alapja általában a tüdőfibrózis. 1 Ritka esetekben a kis pulmonalis artériák granulómákkal történő beszivárgása pulmonalis magas vérnyomáshoz vezethet. 1
Légzési elégtelenség: Ennek oka ismét a tüdőfibrózis. 2
Portális hipertónia és hepatopulmonáris szindróma: A betegek kb. 1% -ában májelégtelenség fordulhat elő a betegség során portális hipertónia és hepatopulmonalis szindróma révén, refrakter hipoxémiával és cirrhosissal. 1, 2 Krónikus intrahepatikus kolesztázis is kialakulhat. 2
Hirtelen szívhalál: VT részeként fordulhat elő. 2

előrejelzés
Akut szarkoidban az esetek több mint 95% -ában spontán gyógyulás következik be az első két évben. A krónikus szarkoidózis spontán gyógyulási aránya az első 1-3 évben az I. fokozatnál kb. 70%, a II. Fokozatnál csak 50%, a III. Fokozatnál pedig csak kb. 20%. A szarkoid a betegek negyedében krónikussá válhat. A következő prognosztikai tényezők kedvezőtlen lefolyást jeleznek: színes betegek, 40 évnél idősebbek, lupus pernio, krónikus uveitis, sinusalis és/vagy csontos érintettség, a központi idegrendszer és/vagy a szív érintettsége, III és IV fokozat a mellkas röntgenfelvételén, krónikus hypercalcaemia és a Nephrocalcinosis. 2 A tüdőfibrózis a szarkoid terminális szakasza, és ez a leggyakoribb oka a morbiditásnak és a halálozásnak Nyugat-Európában. 2 A betegek körülbelül 20-25% -ánál tüdőfibrózis alakul ki idővel. 1 A halálozás 0,5-5% körül mozog, és általában a szívbetegség, a központi idegrendszeri érintettség vagy a légzési elégtelenség eredménye. 1, 2 A remisszió bekövetkezése után egy évvel ritka, és általában a betegek kevesebb mint 5% -át érinti. 1

További irodalom

Orvosi előrehaladás szarkoidózis
Michael C. Iannuzzi, M. D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D. és Alvin S. Teirstein, M.D .; Orvosi előrehaladás szarkoidózis; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

Szarkoidózis (Orphanet Journal of Rare Diseases)
Hilario Nunes, Diane Bouvry, Paul Soler2 és Dominique Valeyre; Szarkoidózis; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

Sarcoid (belgyógyász)
Prasse A, Müller-Quernheim J: Szarkoid. Internist 50: 581-590, 2009

1 Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D. és Alvin S. Teirstein, M.D. Orvosi előrehaladás szarkoidózis; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

2 Hilario Nunes, Diane Bouvry, Paul Soler2 és Dominique Valeyre; Szarkoidózis; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

3 Skaidrius Miliauskas, Marius Žemaitis, Raimundas Sakalauskas; Szarkoidózis - áttérés a diagnózis új standardjára?; Medicina (Kaunas) 2010; 46 (7): 443-6

4 Hima B. Prabhakar, Chad B. Rabinowitz, Fiona K. Gibbons, Walter J. O’Donnell, Jo-Anne O. Shepard és Suzanne L. Aquino; A szarkoidózis képalkotási jellemzői az MDCT-n, az FDG PET-en és a PET/CT-n; AJR 2008; 190: S1-S6

5 Vincent Cottin; Frissítés a bioagens terápiáról a szarkoidózisban; F1000 Medicine Reports 2010, 2:13

6 A. Prasse · J. Müller-Quernheim; Szarkoid; Internista 2009; 50: 581-590

7 C. Thomas, speciális patológia; Schattauer Stuttgart-New York, 1996

8 W. Remmele, Pathologie 3. kötet, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. kiadás, 1996

9 Gerd Herold és munkatársai, Belgyógyászat, 2010

Szövegek oktatása speciális patológiában

Légzőrendszer - nem daganatos - további tanítási szövegek

Légzőrendszeri - nem daganatos - esetjelentések