Szisztémás lupus erythematosus - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Gyulladásos, heterogén, poliorganikus autoimmun betegség, változó betegség lefolyással.

lupus

A diagnózis a bőr, az ízületek, a vesék és a központi idegrendszer alapvető klinikai tünetein alapszik. Továbbá a szerológiai (különösen a dsDNS elleni nukleáris antitestek) és egyéb általános gyulladásos és immunhisztológiai paraméterek (kóros: ​​ESR, alfa2/gamma globulinok, komplementaktiváció, vérszegénység, LDH)

Korábban a klinikai diagnosztika az ARA (American Rheumatism Association) kritériumain alapult, amelyek azonban nem tükrözik kellőképpen a valós klinikai állapotokat, és ezeket felül kell vizsgálni. 2012-ben a "Systemic Lupus International Collaberating Clinics - SLICC" ezért új osztályozást dolgozott ki:

Klinikai kritériumok (SLICC kritériumok - idézi Petri M és mtsai 2012):

  • Akut bőr lupus erythematosus (beleértve a pillangó erythemát)
  • Krónikus bőr lupus erythematosus (pl. Lokalizált vagy generalizált discoid lupus erythematosus)
  • Szájüregi fekélyek (szájpadlás vagy orr)
  • Nem heges alopecia (vagy diffúz effluvium)
  • Synovitis vagy érzékenység (2 vagy> 2 ízület) és reggeli merevség (30 perc vagy hosszabb)
  • Szerozitisz (pleurisitis vagy 1 napnál tovább tartó pericardialis fájdalom)
  • Vese érintettség (egyszeri vizelet: fehérje/kreatinin arány vagy fehérje a 24 órás vizeletgyűjtésben, lemezelektroforézis: proteinuria:> 500mg/d vagy hengeresség)
  • Neurológiai érintettség (pl. Epilepszia, pszichózis, myelitis)
  • Hemolitikus anémia
  • Leukopenia (4 kritérium (ebből legalább 1 klinikai és 1 immunológiai) vagy megerősített lupus nephritis + pozitív ANA, anti-dsDNS (érzékenység 94%, specificitás 92%).

Osztályozás

A szisztémás lupus erythematosus a betegség kezdeti megnyilvánulásától függően 3 csoportra osztható:

  • Fiatalkori SLE (≤18 év): 18%
  • Felnőttkori SLE (> 18-50 év): 71%
  • Későn megjelenő SLE (> 50 év): 11%

Érdekes is

Veleszületett vagy szerzett, visszafordíthatatlan szőrtelenség (alopecia) a naevoid, gyulladásos, neoplasztis miatt.

Előfordulás/járványtan

Elterjedtség: 36/100 000; Előfordulás: 5-10/100 000. Gyermekkorban a prevalenciának alacsonyabbnak kell lennie tízszeres erővel. Etnikumtól függően különböző gyakoriságok figyelhetők meg; a szisztémás LE négyszer gyakrabban fordul elő afrikaiaknál, mint a kaukázusiaknál vagy az ázsiaiaknál.

Etiopatogenezis

Autoimmun betegség, valószínűleg okozta az immunrendszer genetikailag kiváltott rendellenességei. Ez mindenekelőtt az "ön" nukleinsavak immunológiai felismerését érinti. Például a vírus által indukált IFN-a kiválthatja az immunválasz diszregulációját, amely egyrészt elősegíti az antigén megjelenését a myeloid dendritikus sejtek érése és proliferációja révén, másrészt autoantitestek kialakulásához vezet az autoreaktív B sejtek aktiválása révén.

Az SLE-ben ezek az autoantitestek, amelyek jellemzően nukleinsavak ellen irányulnak, immunkomplexeket képeznek "ön" nukleinsavakkal a sejttörmelékből. Ezen immun komplexek lerakódása az erekben megindítja a gyulladásos folyamatokat. Másrészt az immunkomplexek plazmacitoid dendritikus sejtek általi felvétele TLR szignál kaszkádokon keresztül további IFN-α termelést serkent. Ez ördögi kört hoz létre, amely az immunológiai tolerancia összeomlásához és ezáltal az autoimmunitáshoz vezet. Ennek megfelelően a szervezetnek megfelelő mechanizmusokkal kell rendelkeznie, amelyek egyrészt biztosítják a vírusos nukleinsavak gyors és hatékony immunválaszát, másrészt védenek az immunrendszer nem megfelelő aktivációjától a szervezet saját nukleinsavai által.

A a betegek kisebb részén mutáció volt a TREX1 génben detektált, egy gén, amely egy intracelluláris DNázt kódol (lásd alább, nukleázok), amely fontos szerepet játszik az apoptózisban. Vannak arra utaló jelek, hogy a fokozott apoptózisra való hajlam és az apoptotikus anyag csökkent clearance-e az SLE fontos patogenetikai elvét képviselik.

UV-Sugárzás (apoptózist indukál)

Gyógyszer (Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, prokainamid, görcsoldók, INH, antibiotikumok, antimikotikumok, pl. Terbinafin, orális fogamzásgátlók, tiazid diuretikumok, NSAID-ok, atorvastatin)

Trauma, pszichés stressz, terhesség

zsigeri Alapvető betegségek (Tuberkulózis, hepatitis, vesebetegség).

Bizonyíték van arra, hogy a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek B-sejtjeinek szabályozási kapacitása a CD4 + T-sejtekhez képest csökkent (lásd a szabályozó B-sejteket alább), származásuktól függetlenül.

A szabályozó T-sejtek (Treg) szintén fontos szerepet játszanak az egészséges organizmus autoimmun betegségeinek megelőzésében.

megnyilvánulása

  • Leginkább fiatalabb felnőtteknél fordul elő.
  • A nők és a férfiak (férfi: nő) aránya 4: 1.
  • Az úgynevezett "késői megjelenésű SLE" az 50. életév után következik be. be (w: m = 2: 1).
  • Az úgynevezett fiatalkori SLE átlagosan 12 éves korban fordul elő (nő> férfi; incidencia 0,9/100 000/év); az afroamerikaiak kedvelik; ritka kaukázusi.

Klinikai kép

  • Az SLE-betegek 95% -ában általános tünetek észlelhetők: láz, gyengeség, fogyás, arthralgia.
  • Egyéb szervi változások: Poliartritisz, veseelégtelenség az SLE-betegek 50-65% -ában található (lupus nephritis, nephroticus szindróma), nyirokcsomó duzzanat, nedves mellhártyagyulladás (40-60%), lupus pneumonitis vagy tüdőfibrózis, hepatosplenomegaly, endo- és/vagy Libman-Sacks szindróma) és myocarditis egymást követő dilatált kardiomiopátiával. Továbbá: polimiozitisz, peritonitis, gyomorhurut, vastagbélgyulladás és többnyire nem specifikus neurológiai tünetek (15-20%), mint például fejfájás, kognitív korlátozások, pszichózisok és depresszió, de belső szerves tünetek is, mint görcsrohamok és keresztirányú myelitis.
  • A bőrelváltozások a betegek körülbelül 75% -ánál jelentkeznek. A betegek körülbelül 25% -ában ők a betegség első tünetei.
  • A bőrelváltozások feloszthatók gyakori és ritkább, valamint specifikus és nem specifikus (lupusszal összefüggő) bőrelváltozásokra:
    • Gyakran jelen lévő specifikus HV:
      • "Pillangó erythema": Állandó, homályos, pillangószerű bőrpír az arcon.
      • Morbilliform, scarlatiniform, multiforme, nagy területű (rosacea- vagy livingo-szerű) vagy bullous exanthema (különösen a hát felső és a mellkas területén)
      • Lokalizált, pityriasiforma, szilárdan tapadó méretarány vagy fröccsszerű atrófiák.
      • Az erythema fennmaradásával lapos, élénkvörös plakkok alakulnak ki (különösen a későn megjelenő típusnál), előnyösen a mellkas, a váll, a kéz és az ujjak elülső részén. A plakkokon lapos (néha fájdalmas) keratózisok, fröccsszerű fehéres atrófiák, telangiectasiak és kéreggel járó eróziók alakulnak ki. Összességében poikilodermatikus klinikai kép alakulhat ki (lásd ábra).
      • Lokalizált, foltos vagy diffúz erythema és plakkok, különösen az ujjak és a lábujjak falán.
    • Ritkább fajlagos HV:
      • Az ujjhegyek és a körömredők telangiectasia és subungualis vérzés.
      • A vasculitis Raynaud-szindrómához, liveso racemosa-hoz, körülírt gangrénához és ezáltal fekélyhez vezethet.
      • További lehetséges klinikai tünetek: diffúz effluvium, heges alopecia, Raynaud-jelenség, túlérzékenység a fényre (lásd még MED), a szemhéjak tartós vagy időszakos duzzanata az egyik vagy mindkét oldalon
    • Társult (nem specifikus) közgyűlés:
      • Sweet-szindróma (vagy Sweet-szerű LE-hez társuló szindróma)
      • Nem bullous neutrofil "lupus erythematosus"
      • Livedovasculopathia
  • Változások a nyálkahártyában: ödémás, élénk enantemumok a szájnyálkahártyán, lapos, egyenletes, nagy területű eróziókkal és fekélyekkel, különösen a kemény szájpadláson és az arcon. Exudatív, kérges, atrófiás cheilitis.
  • A gyógyszer által kiváltott lupus, kevésbé súlyos lupus erythematosus, általában a következő tünetekre korlátozódik: polyarthritis, mellhártyagyulladás/pericarditis; nincs központi idegrendszeri vagy vese érintettség, továbbra is ANA +, gyakran anti-hiszton antitestek, többnyire nem anti-DNS antitestek!
  • A CLASI-t (kután lupusz erythematosus betegség területe és súlyossági indexe) fejlesztették ki és validálták a mucocutanális főállomások aktivitásának és károsodásának rögzítésére.

laboratórium

  • A tevékenység nem specifikus jelei:
    • Az ESR növekedése (gyakran korrelál a betegség fázisának súlyosságával), a CRP növekedett.
    • Gyakran antitest által kiváltott citopenia: leukopenia, neutropenia, bal elmozdulás, lymphopenia, eozinopenia, thrombopenia, macrocytás anaemia.
    • A retikulociták és az LDH növekedett
    • A komplement aktiváció jelei (csökkenés a C3-ban és a C4-ben vagy a CH50-ben).
    • Elektroforézis: hypoalbuminemia, hypergammaglobulinaemia.
    • Krioglobulinok, keringő immunkomplexek lehetségesek
    • Az esetek 33% -ában hamis pozitív reumatoid faktor, de hamis negatív reumatoid faktor is lehetséges, Coombs-teszt gyakran pozitív.
    • Hamis pozitív szifilisz szerológia (VDRL) az esetek 25% -ában.
  • Specifikus aktivitási tünetek:
    • ANA: pozitív 95% -ig (magas titer) - a titer nincs összefüggésben a betegség élességével!
    • Anti-dsDNS Ab: 70% pozitív. A titerek korrelálnak az aktivitással (megjegyzés: a komplement tényezők csökkenése általában párhuzamosan zajlik a titer növekedésével!).
    • Anti-Sm -Ak: 30% -ig pozitív
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% pozitív. Az SSA megnövekedett titerei (főleg SSB-vel kombinálva) elsősorban a fokozott fényérzékenységű PE betegeknél találhatók.
    • Anti-C1q-Ab: korrelál a betegség aktivitásával
    • U1-RNP antitest
    • Foszfolipid antitestek (35% pozitív)
      • Cardiolipin Ak
      • Lupus antikoaguláns: Kiterjesztett PTT mint keresési teszt (lásd DD: Foszfolipid antitest szindróma).
    • Vizelet: a vese érintettségétől, a proteinuria, a hematuria és a cylindruria függvényében.

Antinukleáris antitestek (homogén, foltos, perifériás vagy nukleoláris mintázat), meghatározott sejtmag-összetevők (kettős szálú és egyszálú DNS-antitestek, RNS, ENA, Sm antitestek), anticytoplazmatikus antitestek (mitokondrium, riboszómák, fehérjék), vérsejtek elleni antitestek ( Vörösvértestek, T és B limfociták, vérlemezkék). A betegek 30-50% -ának van antifoszfolipid Ab-ja. Ezek tromboembóliás szövődményeket okozhatnak, amelyek egy foszfolipid-antitest szindróma következményeként értelmezhetők. Koca. Autoantitestek.

Értesítés! A gyógyszer által kiváltott lupus erythematosus gyakran mutat H1 és H3 hiszton antitesteket. Egyébként a hiszton-AK-k nem játszanak jelentős szerepet az autoimmun betegségek DD-jében.

szövettan

Interfész dermatitis, általában sokkal kevésbé kifejezett, mint a lupus erythematosus integumentalis esetében. Diszkrét perivaszkuláris limfocita infiltrátum változó fokú ödémával (az élességtől függően) a felső dermiszben homályos dermo-epidermális csatlakozási zónával. Focalis epidermotropia a bazális keratinocyták vakuoláris degenerációjával.

Közvetlen immunfluoreszcencia

Lupus sáv teszt: Granuláris immunglobulin lerakódások az alapmembránon (IgG, IgM, C3, IgA); egészséges bőrön is (különösen pozitív a napsütéses esetek akár 80% -ában is). A lupus bandas teszt értékét a múltban egyre inkább megkérdőjelezték. Nagyobb vizsgálatokban azonban kimutatható volt, hogy pozitív lupus bandas teszttel a betegség aktivitása (a DNS-AK titer és a vese érintettsége nagyobb, mint a kontrollcsoportban) magasabb volt, mint negatív eredménnyel.

Megkülönböztető diagnózis

A terápia általában

Az SLE kezelése néhány randomizált, kontrollos vizsgálaton alapszik. A sokéves személyes szakértelem ezért fontos előfeltétele a megfelelő terápiának.

Külső terápia

Belső terápia

  • Szakasznak megfelelő interdiszciplináris (alap) terápia. Az alapterápián kívül a szervi megnyilvánulások (pl. A vese érintettségét speciális módon kell kezelni).
    • Maláriaellenes szerek: Szervet veszélyeztető megnyilvánulások (bőr-ízületi mellhártyagyulladás) nélküli betegeknél elegendőnek kell lennie a maláriaellenes szerekkel történő hosszú távú monoterápiának. Kezdetben ezeket nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel és/vagy glükokortikoidokkal kombinálják (lásd alább). Lehetségesnek kell lennie a glükokortikoid dózisának 5,0-7,5 mg-ra (prednizolon-ekvivalens) csökkentésére ebben a terápiás rendben. Ha ez nem lehetséges, akkor immunszuppresszánsok alkalmazását jelzik.
      • A klorokin (pl. Resochin) vagy alternatív megoldásként a hidroxi-klorokin (pl. Quensyl) állandó helyet foglal el az SLE enyhe formáinak alapterápiájában, főleg ízületi és bőrt érintve alacsony prednizolon dózissal kombinálva (hosszú távú terápia legfeljebb 7,5 mg/nap po ). Kezdeti terápia klorokin, 6,0-6,5 mg/testtömeg-kg után, 2 hét múlva, napi 250 mg-ra csökkentve. A hidroxi-klorokint 3,5-4,0 mg/testtömeg-kg/nap dózisban adják be p.o. 4 héten át.
    • Glükokortikoidok: A prednizolont (pl. Decortin H) általánosan elfogadott szokásos terápiaként az alapgyógyszerekben, mint választott gyógyszereket. A kezdeti dózisszint a betegség aktivitásától függ.
    • Enyhe betegség megnyilvánulása (bőr, mozgásszervi rendszer, Raynaud): 0,25–0,5 mg/testtömeg-kg szájon át történő beadása egyetlen reggeli adagként.
    • Mérsékelt betegség manifesztáció (bőr, mozgásszervi rendszer, leukopenia, diszkrét veseelégtelenség, enyhe pleuropericarditis): 0,5-1,0 mg/testtömeg kg, 2-3 ED-re elosztva (pl. 50-25-0 vagy 50-25-25 mg po).
    • A betegség súlyos megnyilvánulása (súlyos lupus nephritis, központi idegrendszeri érintettség, pleuropericarditis, nekrotizáló vasculitis): 100 mg intravénás metilprednizolon 8 órás beadása, a kezdeti adag 250 mg-ra emelhető. Alternatív megoldásként impulzus terápia 500-1000 mg/nap iv. egyetlen adagként. Ha az adagot csökkentik, csökkentse az esti és a déli adagot a reggeli adag helyett. A teljes 25 mg/nap dózistól további csökkentés "alternatív napi" mód formájában, például 25 és 20 mg vagy 25 és 15 mg váltakozva naponta. A fenntartó adagnak 10 és 5 mg-nak kell lennie.
    • Azatioprin (pl. Imurek): Általánosan elfogadott szokásos terápiás szerként mérsékelt és súlyos formák esetén (ha a maláriaellenes/prednizolon kombinációs terápiára adott válasz nem kielégítő - a prednizolon dózisa nem csökkenthető 10 mg alatt). Kezdeti dózis 2-3 mg/testtömeg-kg p.o. A dózist 2-3 ED-re osztjuk. A hatás kezdete 3-4 hét után.

    • Értesítés! Az azatioprin alkalmazása glükokortikoid megtakarításhoz vezet!

      Tanfolyam/prognózis

      Gyakran pubertáskor jelentkezik. Első megnyilvánulás 90%. Tíz éves túlélési arány: 92%.

      Táblázatok

      Az American Rheumatoid Association (ARA) diagnosztikai kritériumai [szintén ACR kritériumok (American College of Rheumatology)] a szisztémás lupus erythematosus számára

      Pillangó erythema: A bőr szintjén vagy felemelkedve, kihagyva a nasolabialis redőket.

      Discoid gócok tapadó keratotikus pikkelyes és follikuláris keratosisokkal, atrófiás hegek a régi gócokban.

      Általában fájdalommentes orális vagy nasopharyngealis fekély.

      Nem eróziós ízületi gyulladás, amely 2 vagy több ízületet érint fájdalommal, duzzanattal vagy effúzióval.

      Szerozitisz, mellhártyagyulladás, mellhártyadörzsölés vagy pleurális folyadékgyülem, szívburokgyulladás, perikardiális dörzsölés vagy perikardiális folyadékgyülem.

      Vese érintettség: Tartós proteinuria (> 0,5 g/nap vagy> 3+, sejthengerek - vörösvértestek, tubuláris sejtek stb.).

      Neurológiai érintettség: rohamok egyéb egyértelmű okok (például gyógyszeres kezelés vagy anyagcsere-egyensúlyhiány) hiányában; Pszichózisok egyéb okok hiányában (például gyógyszeres vagy anyagcserezavarok).

      Hematológiai rendellenességek: hemolitikus vérszegénység retikulocitózissal; Leukopenia 6 hónap).

      Olyan gyógyszerrel nem összefüggő antinukleáris antitestek, amelyek társulhatnak egy úgynevezett gyógyszer által indukált lupus szindrómával.