Teljes kóros válasz preoperatív radiochemoterápia után nyelőcső adenokarcinómában
Ametiszt Onkológiai és Sugárterápiás Klinika, Bukarest
A nyelőcső daganatai az összes gyomor-bél daganat 5% -át teszik ki. Az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik, és az élet 6. és 7. évtizedében eléri a maximumot. A daganat stádiuma és helye fontosabb, mint a szövettan a kezelési döntés meghozatalában. A műtét a fő terápiás aktus gyógyító célokra, de a betegek csak 40% -a él túl 2 évet. A preoperatív radiokemoterápia 2 év múlva 13% -os túlélési előnyhöz vezet. Ez a cikk bemutatja a nyelőcsődaganattal diagnosztizált beteg sugárterápiás tervét, amelyet a bukaresti Ametiszt Klinikán kezeltek. A daganat az alsó nyelőcsőben helyezkedik el, és a sugárterápiát preoperatív módon végezték. Az intenzitás modulált sugárterápiás technikát, VMAT verziót alkalmaztuk. A sugárterápiát az optimális dózis eléréséig biztonságosan lehet alkalmazni, minimális káros hatással a közeli egészséges szervekre. Ebben a betegben teljes kóros választ kaptak.
Kulcsszavak: nyelőcsőrák, daganat, sugárterápia
A nyelőcsőrák az összes gyomor-bél rák 5% -át teszi ki. Az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik, és a hatodik-hetedik évtizedben tetőzik. A terápiás döntéshozatal irányításában a daganat stádiuma és helye fontosabb, mint a szövettan. A műtét a fő gyógyító terápia, de a betegek csak 40% -a él túl 2 évig. A preoperatív kemoradiáció 2 év múlva 13% -os túlélési előnyhöz vezet. A nyelőcső daganattal diagnosztizált beteg sugárterápiás technikáját ebben a cikkben mutatjuk be. A bukaresti Amethyst Clinique-ben az alsó nyelőcsőben elhelyezkedő daganat miatt kezelték, és preoperatív sugárterápiában részesült. VMAT sugárterápiás technikát alkalmaztunk. A beteg optimális dózisú sugárkezelést kapott, minimális káros hatással a veszélyeztetett szervekre. Teljes kóros választ kaptunk.
Kulcsszavak: nyelőcsőrák, tumor, sugárterápiás technika
Bevezetés
A nyelőcsőrák az összes emésztőrendszeri daganat 5% -át teszi ki, és a hatodik helyet foglalja el a rákos halálokok között a világon. Az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik, és az élet hatodik és hetedik évtizedében eléri a maximumot. A kockázati tényezők a következők: dohányzás, alkohol, nitrozaminhasználat, Plummer Vinson-szindróma, szív achalasia, Barrett-nyelőcső, krónikus vashiány (1, 2). Az elhízás növelheti a gastrooesophagealis reflux és a Barrett-nyelőcső gyakoriságát, és lehetséges magyarázatot adhat az adenocarcinoma fokozott előfordulására. A férfiaknál legalább kétszer olyan gyakori, kivéve a postcricoid régióban kezdődő daganatokat, amelyek főleg nőknél fordulnak elő (2).
A nyelőcső négy régióra oszlik: méhnyak - a cricoid porctól a szegycsontig; felső mellkasi - a szegycsontvillától a légcső elágazásáig; középső mellkasi - a légcső elágazásától a gyomor-nyelőcső csatlakozásáig; alsó mellkasi - gastrooesophagealis csatlakozás (1, 3).
Az adenokarcinóma az a kórszövettani forma, amely az incidencia gyors növekedését rögzíti. Ez az újonnan diagnosztizált esetek 60-80% -át teszi ki, szemben a tíz évvel ezelőtti 10-15% -kal. Az esetek 75% -ában a disztális nyelőcsőben helyezkedik el (1, 2).
A pikkelyes sejtes karcinóma a leggyakoribb szövettani típus, és 50% -ban található a felső és a középső nyelőcsőben, 50% a disztális nyelőcsőben (1, 2).
A terápiás stratégia kialakításában a daganat stádiuma és helye fontosabb, mint a szövettan. A pozitív nyirokcsomók jelenléte és száma a legfontosabb prognosztikai tényező. Nyelőcsődaganatokban a túlélés 70% -ról 25% -ra csökken, ha pozitív nyirokcsomók vannak (3).
A nyelőcső daganatai hosszanti irányban behatolhatnak a nyelőcső falán. Az anatómiai akadályok hiánya azt jelenti, hogy a daganatok sugárirányban behatolhatnak és behatolhatnak a szomszédos struktúrákba, például a tracheobronchialis törzsbe, a mellhártyába vagy a visszatérő gégeidegbe. "Ugró metasztázisok" fordulhatnak elő - intramuralis tumor lerakódik az elsődleges daganattól távol, amelyet a tumorsejtek extravazációja képez a submucosalis nyirokhálózaton keresztül, akár 5-6 cm-re a daganattól. A submucosalis nyirokhálózat lehetővé teszi a nyirokcsomók távoli invázióját még a betegség korai szakaszában is. A felső nyelőcső daganatai kezdetben a belső jugularis véna mediális mély nyaki ganglionjaiba, majd a supraclavicularis fossa oldalirányú elhelyezkedésébe áramlanak. A mellkasi nyelőcső daganatai először a paraesophagealis ganglionokba, majd más mediastinalis ganglionokba áramlanak. Az alsó nyelőcsőben elhelyezkedő daganatok behatolnak a paracadialis ganglionokba a bal gyomor artéria felső ága, a bal gyomor artéria, a kis gyomor görbe és később a coeliakia tengelyén (3).
Eset bemutatása
ST, 43 éves férfi, 2014. 07. 25-én mutatták be a gastrooesophagealis reflux, a progresszív dysphagia konzultációjára, kezdetben szilárd anyagokra, később és folyadékokra, amelyek egy évvel ezelőtt kezdődtek, súlycsökkenés 20 kg egy év alatt . A páciens volt dohányos, 18 PA (2 héttel a klinikán tartott bemutató előtt leállt), volt etanol-használó. A klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a beteg szklerotegumentáris sápadtsággal rendelkezik, egyéb kóros elemek nélkül. A vérvizsgálatok I. fokú vérszegénységet mutattak ki (Hb 11,2; Ht 33,4).
2014. 07. 14-től a felső emésztőrendszer endoszkópiáján egy nyelőcsődaganat képződést emeltek ki a fogív 30-32 cm-ről, amely a gasztroezofagealis csatlakozás szintjéig terjedt. A biopsziát ezen a szinten végeztük hisztopatológiai eredménnyel - közepesen differenciált bél adenokarcinóma.
A 2014.07.15-én elvégzett mellkasi és hasi komputertomográfia a mellkasi nyelőcsőben 3,5/4 cm-es daganatképződést jelzett koponyánként a trachealis bifurkáció alól, a diafragmatikus nyíláson túl, behatolva a gastrooesophagealis csatlakozásba.
2014. július 17-én bővíthető nyelőcső stentet telepítettek.
A beteget az Onkológiai Bizottság megvitatta, és tekintettel a beteg fiatal korára, a diagnózis súlyosságára és a betegség mértékének legnagyobb pontossággal történő meghatározásának fontosságára úgy döntöttek, hogy a beteg PET/CT-t végez.
2014. július 29-től a PET/CT két magas nyirokcsomó-képet mutatott, infracentimetrikusan, kissé megnövekedett metabolikus aktivitással - bizonytalan szubsztráttal, jelentős szabálytalan parietalis megvastagodással, fokozott metabolikus aktivitással a mellkasi nyelőcső alsó emeletén, infrakarinalis, amely apró gyomorgörbék és lymphadenopathia 17/12 mm paraesophagealisig fokozott metabolikus aktivitás nélkül.
Ezen információk alapján megállapították a IIIB stádiumú cT3N2M0 alsó nyelőcső adenokarcinóma G2 diagnózisát és megállapították a terápiás magatartást, amely preoperatív radiokemoterápiából állt, majd 6-8 héttel a radiokemoterápia befejezése után műtétet folytatott.
A radiokemoterápiát 2014. augusztus 13–16. Között végezték. Az intenzitás modulált sugárterápiát, VMAT verziót a DT = 50 Gy/25 frakció teljes dózisáig adtuk. Kapecitabinnal és oxaliplatinnal egyidejű radioszenzitizáló kemoterápiát végeztek.
A számítógépes tomográfia (CT) kezelési tervénél a beteget hanyatt feküdtük, mindkét karral a fej felett, az alkarok speciális támasztékában, hogy a lehető legpontosabban reprodukálható helyzetet kapjunk a sugárterápia során történő későbbi áthelyezéskor. A hyoid csonttól a vesék alsó széléig 2 mm vastag CT-képeket kaptunk. A tervezési CT végén 3 tetoválási pontot hajtottak végre, amelyek megfelelnek a feltételezett izocentrumnak.
A bruttó céltérfogat (GTV) a metabolikusan aktív nyelőcső tumor képződést tartalmazta PET/CT vizsgálat során. A klinikai céltérfogatot (CTV) úgy kaptuk, hogy a GTV-t a nyelőcsődaganat 4 cm-es koponya- és farokszélével meghosszabbítottuk, hogy lefedjük a nyelőcső falainak esetleges submucosalis kiterjedését, és a nyelőcsődaganat körüli 1 cm-es sugarakkal lefedjük az esetleges utakat. tumor kiterjesztése. A felső mediastinumban található paraesophagealis ganglionok a nyelőcső körüli légcső mögött helyezkednek el, az alsó pedig a mellkasi csatornával és az aortával szomszédos ganglionokat is magában foglalja. A CTV-hez a fent leírt kiterjesztés tartalmazza a GTV-t. Tekintettel a betegség PET/CT vizsgálattal objektiv mértékére, a CTV-be kétoldali supraclavicularis fossae-t (a két magas nyirokcsomó képre, infracentimetrikus, kissé megnövekedett metabolikus aktivitással - bizonytalan szubsztráttal), kis gyomor görbületet, nyirokcsomókat kis görbület szintjén vettünk fel. gyomor és cöliákia ganglionok (a gyomor kis görbületének meghosszabbítására). A tervezési céltérfogat (PTV) megszerzéséhez a CTV-t minden irányban 5 mm-es éllel bővítettük.
Kockázati szervek: tüdő, szív, gerincvelő körvonalazódott minden szeleten.
A sugárterápiát VMAT technikával végezték, és a tervet normalizálták 95% PTV-re, akik az előírt dózis 95% -át kapták. A megengedett maximális dózis az előírt dózis 107% -a volt, 5% PTV térfogat alatt. 6 MV foton energiát használtak fel. Két egész 360 fokos rugót használtunk ugyanazzal az izocentrummal és ellentétes forgással (az óramutató járásával megegyező és az óramutató járásával ellentétes irányban), valamint 2 60 fokos fénysugarat, amelynek tömegük 90 fokon volt. A mezők méretét automatikusan meghatározták, hogy lefedjék a PTV-t.
Megvizsgáltuk a dózis-térfogat hisztogram paramétereit a PTV és a veszélyeztetett szervek (tüdő, szív, gerincvelő) szintjén. A veszélyeztetett szervek adagjai a következők voltak: Dmax gerincvelő 43 Gy, V20 jobb tüdő 21,45%, V20 bal tüdő 28,78%, V40 szív 28,30%.
A kezelés igazolását naponta végezzük kúpnyalábos CT-vel.
A sugárkezeléssel egyidejűleg napi 1300 mg/négyzetméteres kapecitabint adtak be radioszenzitizáló kemoterápiában, a hét minden napján szájon át, és az oxaliplatint 85 mg/négyzetméter/nap kéthetente egyszer, intravénásan. A radiokemoterápia befejezése után két neoadjuváns kemoterápiás tanfolyamot alkalmaztunk kapucitabinnal 1300 mg/m2/nap 7 napon át és oxaliplatinnal 85 mg/m2/nap kéthetente, csökkenő dózisokkal a II. Fokozatú trombocitopénia miatt.
A kezelés során az RTOG kritériumok szerinti toxicitási értékelés II. Fokú nyelőcső radiomucositist, I. fokú vérszegénységet, II. Fokú thrombocytopeniát tárt fel.
A sugárterápia 5. hetében kontroll CT-t hajtottak végre a követendő kezelés eldöntése érdekében. Kiderítette: néhány infracentimetrikus ganglion-hipertrófia a jugularis, cervicalis dorsalis, submandibularis csoportban, nyilvánvalóbb a bal oldalon; a mellkasi nyelőcső disztális régiójában (szubkarináris) a fal szabálytalanul, kerületi irányban megvastagodott (legfeljebb 10 mm); sztent és folyadék szekréció jelenléte a gastrooesophagealis reflux miatt (nyitott, áteresztő lumen); felső és alsó paratrachealis ganglion hipertrófiák, subaorticus (infracentimetrikus), alsó periesophagealis (adenopátiás karakterekkel, maximális átmérője 14 mm); néhány göbös densificatio a tüdőmezőkben, amelyek 3 hónapos megfigyelést igényelnek (szám és méret értékelése).
A kezelés befejezése után 6 héttel végzett felső gasztrointesztinális endoszkópiával végzett értékelés a következőket mutatta: vérző gyulladásos nyelőcső nyálkahártya a fogívetől 25 cm-re, daganatos daganatok nélkül; ezt követően belép a stentbe, amely néhány centivel szubkardiálisan csúszott; gyomor hiperémiás nyálkahártyával és epeváladékkal.
2015.05.11-én műtétet végeztek, három McCeown típusú thoraco-abdomino-cervicalis területen végzett nyelőcső eltávolítást proximális gastrectomiával, a kis gyomor görbületének modellezését, pyloroplasztikát, nyelőcső rekonstrukciót neotubussal a nagy gyomor görbületű Akyiama típusból.
A hisztopatológiai eredmény egy disztális oesophagectomia egy részleges gastrectomiával írt le, amely a nyelőcső szintjén 11 mm-es fekélyes megjelenésű, megkeményedett, barna területekkel rendelkezik; maradék rosszindulatú daganatos elváltozások nélkül; 0/20 kioltott nyirokcsomó; ypT0N0.
Ezt követően a beteget 6 havonta felső emésztési endoszkópiával és CT-vel követték. A legfrissebb felső emésztőrendszeri endoszkópia (2015.09.24.) Rugalmas, átjárható termino-laterális eso-gyomor anasztomózist tárt fel; a felemelkedett tubuláris gyomor felső felében többszörös eritemás-eróziós elváltozások jelennek meg, amelyek meghatározzák a nyálkahártya törékenységét. A legfrissebb, 2015.10.30-i CT-értékelés a következőket mutatta: postesophagectomia állapot (alsó nyelőcső ADK után), emésztési lumen képződésével, rekonstruálva a nagy gyomor görbületből; megfelelő áthaladás az anastomosis száján keresztül; az emésztőrendszert részben a folyadék foglalja el, a sztázis és a levegő minimális maradványai; a tumor megismétlődésének jelenleg nincs nyilvánvaló CT-jele; fókuszált folyamatok vagy göbös pleuro-pulmonáris densifications nélkül, evolúciós, onkológiai jelleggel; pleurális folyadékgyülem nélkül; a pericardialis effúzió kvantitatív regressziója (csak egy vékony penge áll fenn); mediastinalis, axillaris vagy hasi tumor adenomegalia nélkül.
megbeszélések
A műtét előtti radiokemoterápia lehet a választás a nyelőcső daganatok kezelésére. Egy ír vizsgálatban 113 nyelőcső adenokarcinómában szenvedő beteget vontak be, és a 3 éves túlélési arány 32% volt a kombinált terápiában és 6% csak a műtétben. A II. Fázisú vizsgálatok során a preoperatív radiokemoterápia során az esetek akár 70% -ában is teljes kóros válaszról számoltak be, ami megkérdőjelezte a műtét szükségességét a kombinált kezelés után. Megfelelő sugárkezeléssel a perforáció kockázata kevesebb, mint 5% (2).
Az alkalmazott VMAT besugárzási technika biztosítja a PTV jó lefedettségét, a veszélyeztetett szervek dózisának jelentős csökkentésével. Ez jó terápiás eredményt eredményez azáltal, hogy optimális dózist juttat a daganatba, csökkentve az akut és késői toxicitást és javítva az életminőséget.
A teljes kóros válasz és a tumor szövettani regressziójának prognosztikai jelentőségét nyelőcsődaganatokban szenvedő betegeknél indukciós terápia után számos tanulmány bizonyította. A posztoperatív kóros stádium volt a legjobb prognosztikai tényező a túlélésre azoknál a betegeknél, akiknél nyelőcsődaganatot diagnosztizáltak, akik preoperatív radiokemoterápián és ezt követő oesophagectomián estek át. A teljes túlélés szignifikánsan jobb azoknál a betegeknél, akiknél nincs maradék karcinóma (133 hónap), szemben az 50% -os daganatos maradékkal (10,5 hónap) rendelkezőkkel. A legnagyobb randomizált, multicentrikus, III. Fázisú vizsgálat (CROSS vizsgálat) eredményei azt mutatják, hogy a preoperatív kemoradioterápia karboplatinnal és paklitaxellel növelte a teljes túlélést és a betegségektől mentes túlélést a műtéthez viszonyítva, operálható nyelőcsődaganatokban. Az R0 reszekciós arány magasabb volt a preoperatív kemoradioterápiás csoportban az egykarú karhoz képest (92% versus 69%). A medián túlélés 49 hónap volt a preoperatív kemoradioterápiás karban, szemben az egyetlen műtéti kar 24% -ával (5).
Az ebben a cikkben bemutatott beteg aktuális, 19 hónappal a radiokemoterápia befejezése után, klinikailag a daganat evolúciójának jelei nélkül, krónikus toxicitás nélkül, betegség jelei nélkül a rendszeres kezelés utáni nyomon követés során.
Bibliográfia:
- Eric K. Hansen, MD, Mack Roach, III, MD, FACR, Kézikönyv a bizonyítékokon alapuló sugárzás onkológiáról, második kiadás, Springer Science + Business Media, LLC 2010.
- Jim Cassidy, Donald Bissett, Roy A j Spence Obe, Oxfordi Onkológiai Kézikönyv, Oxford University Press, 2002.
- Ann Barrett, Jane Dobbs, Stephen Morris, Tom Roques, Gyakorlati sugárterápiás tervezés, negyedik kiadás, Hodder Arnold, 2004.
- Útmutató a leggyakoribb rosszindulatú daganatok kezeléséhez, Bellinzona, 2013. január, 7. kiadás.
- Országos Átfogó Rákhálózat, 2015.