Terápiás hírek a fertőző endocarditisben - Swiss Medical Review

összefoglaló

Bevezetés

Mielőtt fontolóra vesszük a fertőző endocarditis (IE) terápiás kezelését, fontos felidézni az antibiotikum-profilaxis elvét, az orvosi képalkotásban játszott újítások szerepét és az "endocarditis team" koncepcióját, amelyet a 2015-ben közzétett legújabb európai ajánlások hoztak 1

A mai napig az antibiotikum profilaxis csak nagy kockázatú betegeknél ajánlott invazív fogászati kezeléshez, amely magában foglalja az ínyt vagy a fog periapicalis régióját. 1

Ez a protézisszeleppel rendelkező betegeket, azokat, akiknek kórtörténetében AE-k szerepelnek, és veleszületett szívbetegségben szenvedőket (cianogén vagy más veleszületett szívbetegség, amelyet műtéti anyaggal javítottak a beavatkozás után legfeljebb 6 hónapig, vagy egy életen át, ha fennmaradó sönt vagy szelep regurgitáció áll fenn ). 1 Mindazonáltal mind a magas, mind a közepes kockázatú betegek számára előnyös az egész életen át tartó száj- és bőrhigiénés intézkedések (Asztal 1). 2

Profilaktikus antibiotikum-terápiás ajánlások nagy kockázatú fogászati eljárásokhoz magas kockázatú betegeknél * Alternatíva: cefalexin/cefazolin vagy ceftriaxon. A cefalosporinok ellenjavalltok azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében anafilaxia, angioödéma vagy urticaria szerepel penicillin/ampicillin mellett keresztreakciók miatt. IV: intravénás; PO: per os.

Az orvosi képalkotás helye jelenleg jobban meghatározható. Először transthoracicus szív ultrahangot (TTE) kell végezni. Transzesophagealis ultrahang (TEE) javallt:

ha a klinikai gyanú magas, de a diagnózis bizonytalan;

ha a páciens protézisszeleppel vagy intracardialis eszközzel rendelkezik;

ha megállapítják a diagnózist, de tisztázni kell az elváltozások mértékét.

Ezeket a vizsgálatokat 5–7 napon belül megismételjük, ha továbbra is nagy a kétség, de az ETO negatív. 1 A többszeletes CT-vizsgálat jelenleg a paravalvularis elváltozások definiálására szolgáló technika, mivel protézis diszfunkció esetén egyenértékű, vagy akár jobb, mint az ultrahang. 1,3 agyi tromboembóliás csendes események korán kimutathatók agyi MRI segítségével. 4 Végül a PET-CT 18 F-FDG és jelölt leukocita szcintigráfia alkalmazásával segíthet az AE diagnosztizálásában a protézis szelepen (feltéve, hogy a műtét után 3 hónappal), vagy ha pacemaker fertőzéssel függ össze. 1 Ezek a különböző technikák javították a módosított Duke-kritériumok érzékenységét, amikor a diagnózist nem lehet egyszerűen a szív ultrahangja alapján felállítani.

Az "endocarditis team" kifejezéssel multidiszciplináris orvosi csoportot (többek között: infektológusokat, kardiológusokat és szívsebészeket) határozunk meg egy beutaló kórházban (teljes orvosi és radiológiai arzenállal), amely az EI minden esetét átveszi a felelősség szerint. legfrissebb ajánlások és a hosszú távú nyomon követés biztosítása. 1

A terápiás szempont összefoglalása

Az AE sikeres kezelése mikrobiális felszámoláson alapul. A műtét segít a fertőzött anyagok eltávolításában és a tályogok elvezetésében. A gazda saját védekezése a maga részéről kevés segítséget jelent, ami indokolja a baktericid antibiotikum-terápia alkalmazását aminoglikozid és a baktériumfal szintézis inhibitorának kombinációjával (béta-laktámok vagy glikopeptidek). A kezelés egyik legfőbb akadálya a baktériumtolerancia, amelyet úgy határoznak meg, hogy a kezelés alatt megállítja a csírák növekedését, majd a kezelés leállításakor a mikrobiális szaporodás megismétlődik. Ezt a mechanizmust a baktériumok jelenléte a vegetációkban, a biofilmekben és a megszerzett mutációk magyarázzák. Indokolja a hosszan tartó kezelést (kb. 6 hét). Az AE kezelésének protetikus szelepen (PEV) hosszabbnak (6 hét) kell lennie, mint a natív szelepeké (2–4 hét), de hasonló marad, kivéve a staphylococcus (S.) PEV esetét, amelyre a kezelésnek tartalmaznia kell rifampicin, ha a törzs érzékeny. A kezelés időtartama minden esetben az első naptól kezdődik, amikor a vérkultúrák negatívvá válnak. 1

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) új ajánlásai némi pontosítást nyújtanak:

bár konszenzust sikerült elérni az antibakteriális kezelések többségével kapcsolatban, az empirikus kezelés és a S. doroid AE kezelése továbbra is vitatott. 1

Megváltozott az indikáció és az aminoglikozidok használata. Ezeket már nem használják S. aureus AE-kben natív szelepeken, és ha más körülmények között indítják, a nephrotoxicitás csökkentése érdekében a napi adagolásra korlátozódnak. 5.6

A rifampicin alkalmazását az idegen testeken jelentkező fertőzésekre (például szelepprotézisekre) kell fenntartani, miután a bakterémia felszámolásra került. 7

A daptomicint, a foszfomicint és a netilmicint alternatív terápiának tekintik az Európában tapasztalható eltérő hozzáférhetőség miatt, és más kezelésekkel kell kombinálni a rezisztencia kialakulásának elkerülése érdekében. 8.9

Az ESC meghatározza az empirikus kezelést, amelyet 48 órán belül adaptálni kell, és az alábbiakban részletezzük az egyes csíratípusokat.

Empirikus kezelés

Amint a megváltozott Duke-kritériumok az AE mellett szólnak, a kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Három vérkultúrát veszünk 30 perc különbséggel a kezelés megkezdése előtt. 10 Ez bizonyos feltételektől függ, például előzetes antibiotikum-terápia beadásától, natív vagy protetikus szeleptől, a fertőzés helyétől (közösségi, kórházi, egészségügyi ellátással kapcsolatos, epidemiológiai fertőző betegség) és attól, hogy egyes antibiotikumok, például a kloxacillin, alacsonyabb halálozási arányhoz kapcsolódnak, mint más empirikus kezelések (2. táblázat). 11.

A fertőző endocarditis kezdeti kezelésére javasolt terápiás séma a kórokozó azonosítása előtt

Célzott terápia 1

A penicillinre érzékeny orális és bovis streptococcusok

A szokásos kezelés penicillin G-vel, amoxicillinnel vagy ceftriaxonnal 4 hét, de a gentamicin kombinációjával felére csökkenthető. A béta-laktámok iránti allergia esetén a vankomicint alkalmazzák, ha a deszenzitizáció nem érhető el. Rezisztencia esetén a streptococcus mitis et oralis egyes sorozataiban akár 30% is lehet, a béta-laktámot aminoglikoziddal kombinálják. Nagyon magas rezisztencia esetén a vankomicin az előnyösebb.