Terhesség már meglévő cukorbetegséggel (Frissítés 2019) SpringerLink

Klinikai gyakorlati ajánlások a cukorbetegség terhesség esetén

Összegzés

Alapelv

Az 1989-es St. Vincent-nyilatkozat azt a célt tűzte ki célul, hogy a cukorbeteg nőknek a jövőben hasonló terhességi kimenetele legyen, mint az anyagcserében egészséges nőknek. Ennek ellenére a cukorbeteg nőknél továbbra is több az anya és a csecsemő szövődménye, és magasabb a perinatális halálozás. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy még mindig nem megfelelő a terhességre való felkészülés és a terhesség elején a vércukorszint optimalizálása. A terhesség alatt, beleértve a szülést is, garantálni kell a lehető normoglikémiás anyagcsere-állapotot. Amikor csak lehetséges, a cukorbetegséggel rendelkező nőket egy interdiszciplináris csoportnak kell ellátnia, amelynek tapasztalata van a cukorbeteg terhes nők kezelésében egy speciális központban. A szülésnek egy újszülött intenzív osztályú osztályon kell történnie.

Terhesség-tervezés - perikoncepcionális ellátás

Kapcsolat a cukorbetegségben szenvedő nők perikoncepcionális HbA1c-je és a veleszületett rendellenességek kockázata között ([6] alapján). Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (Egyesült Királyság) a HbA1c-et 6,1% alatt, az American Diabetes Association (USA) pedig 7,0% alatt javasolja a terhességet tervező cukorbetegeknél. Ha a HbA1c meghaladja a 10% -ot, az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet azt javasolja, hogy a cukorbeteg nők sürgősen tanácsot adjanak a terhesség ellen. (vonal kockázat, Kék árnyékolás 95% konfidencia intervallum)

Ha a gyermekvállalást szeretné, a bonyolultabb terápiás koncepciókat korai szakaszban ki kell képezni és megtanulni a fogantatás előtt, a stabil normoglikémiás anyagcserével történő terhesség lehetővé tétele érdekében. A pumpaterápia alkalmazása a folyamatos glükózmonitorozó rendszer (CGMS) méréseivel kombinálva megkönnyítheti a terhesség alatti alkalmazkodást. A nemrégiben közzétett CONCEPTT tanulmányban a CGMS alkalmazása terhesség alatt vagy a terhesség tervezésének ideje alatt a T1DM-ben szenvedő nőknél azt mutatta, hogy a jobb újszülött kimenetele jobb, mint a kapilláris vércukorszint önmérése, lényegesen kevesebb LGA születéssel, hipoglikémiával és az újszülöttnél Intenzív osztály és rövidebb kórházi tartózkodás [13]. Szignifikánsan rövidebb idő a hiperglikémiában és több idő a célterületen, csak a HbA1c minimális változásával és az összehasonlítható hipoglikémia arányával is megfigyelhető volt. A flash glükózrendszer biztonságos és megbízható használatát a vércukorszint önellenőrzéséhez képest megfigyelték T1DM, T2DM és terhességi cukorbetegség terhességében [14].

Ha gyermekvállalási vágy merül fel, sürgősen tisztázni kell a késői diabéteszes szövődményeket (2. táblázat). A szemfenék szakorvosi ellenőrzése, a vese működésének ellenőrzése, és ha szükséges, további pontosítás szakorvos által, a vérnyomás terhességre alkalmas gyógyszerekkel történő beállítása (olyan gyógyszerek potenciálisan teratogén tulajdonságai, mint az ACE-gátlók, az AT1-receptor-blokkolók, a sztatinok stb.) Kérjük, vegye figyelembe), a koszorúér-betegség, a dyslipidaemia tisztázását, a pajzsmirigy-diszfunkció kizárását és az elhízás esetén a testsúlycsökkentést ideális esetben a fogamzásgátlók leállítása előtt kell elvégezni, ha teherbe akarsz esni [3, 15]. Az első trimeszterben 2,5 μU/L alatti TSH-értékre kell törekedni, de mindenképpen ajánlott a pajzsmirigyhormonokkal történő terápia azonnali megkezdése azoknak a terhes nőknek, akiknek pozitív TPO antitestje vagy TSH-értéke meghaladja a 10 µU/L-t [16].

Terhesség

Egyes hosszú hatású inzulinanalógokat terhesség alatt engedélyeztek (glargin inzulin, U300 glargin inzulin, detemir inzulin) és biztonságosan alkalmazhatók, de a korábbi adatok nem mutatták ki a glargin inzulin vagy a detemir inzulin egyértelmű előnyeit a T1DM vagy T2DM NPH inzulinnal szemben [ 23]. A Detemir és az NPH inzulinok összehasonlító vizsgálatában összehasonlítható HbA1c értékeket és hasonló hipoglikémia kockázatokat írtak le [23, 24]. A detemir csoport azonban szignifikánsan alacsonyabb éhgyomri értékeket mutatott a terhesség 24. és 36. hetében [23]. A perinatális szövődmények elemzésében az eredmények összehasonlíthatók voltak a glargin inzulin és a detemir inzulin között [25]. A glargin inzulin inzulinadatainak nemrégiben készített metaanalízise mintegy 700 cukorbeteg terhes nővel összehasonlítva az NPH-val összehasonlítható anyai és gyermeki eredményeket mutat [26]. A degludec inzulint jelenleg nem engedélyezték terhesség alatt történő alkalmazásra. Eddig csak olyan esetekről számoltak be a terhesség alatti degludec inzulinról, amelyek nem írtak le negatív eredményeket [27].

Szülés során a 80–110 mg/dl közötti vércukorszintet kell megcélozni [28]. Szülés után az inzulin adagjának kb. 50% -os gyors csökkentése és szoros vércukorszint-szabályozás szükséges, mivel az inzulinérzékenység gyorsan növekszik [28].

Szekunder diabéteszes betegségek, mint például retinopathia, nephropathia vagy autonóm neuropathia, előrehaladhatnak, amikor a változások általában visszafordíthatók a szülés után, és ezért általában nem következik be progresszió hosszú távon maga a terhesség miatt. A nephropathiás nőknél azonban szignifikánsan nagyobb a preeclampsia és a koraszülés, valamint a gyermek növekedési retardációjának kockázata. Késői szövődmények esetén, amelyek már a terhesség előtt fennálltak, a terhes nőt tájékoztatni kell kockázatukról. Terhesség és szülés után a beteget rendszeresen szorosan ellenőrizni kell (2. táblázat). A folsav bevitele (legalább 400 μg/nap) kötelező, ha gyermekeket szeretne vállalni a terhesség 12. hetéig. Elhízás vagy T2DM esetén még magasabb dózisok (5 mg) ajánlottak a terhesség 12. hetéig [29].

A terhesség alatti cukorbetegség a preeclampsia fokozott kockázatával jár. Ezért az alacsony dózisú aszpirin (60–150 mg/nap) megelőző alkalmazását a terhesség 12. hetét követően a születésig el kell kezdeni a morbiditás, a mortalitás és a költségek csökkentése érdekében [5].

irodalom

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM és mtsai. A terhesség előtti cukorbetegség kezelése: a bizonyítékok összefoglalása és konszenzusos ajánlások az ellátáshoz. Diabetes Care. 2008; 31 (5): 1060-79. https://doi.org/10.2337/dc08-9020.

Feig DS, Palda VA. 2-es típusú cukorbetegség terhesség alatt: növekvő aggodalom. Gerely. 2002; 359 (9318): 1690-2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)08599-9.

Harreiter J, Kautzky-Willer A. Cukorbetegség és terhesség. Bécsi Klinika Wochenschr. 2016; 11 (1-4): 23-42. https://doi.org/10.1007/s11812-016-0078-9.

Handisurya A, Bancher-Todesca D, Schober E és mtsai. A kockázati tényező profilja és a terhesség kimenetele az 1-es és a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nőknél. J Womens Health (Larchmt). 2011; 20 (2): 263-71. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2033.

American Diabetes Association. 13. A cukorbetegség kezelése terhesség alatt: az orvosi ellátás normái a cukorbetegségben-2018. Cukorbetegség gondozása. 2018; 41 (1. kiegészítés): S137-S43. https://doi.org/10.2337/dc18-S013.

O’Brien SH, Koch T, Vesely SK és mtsai. Hormonális fogamzásgátlás és a tromboembólia kockázata cukorbeteg nőknél. Diabetes Care. 2017; 40 (2): 233-8. https://doi.org/10.2337/dc16-1534.

Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P és mtsai. A perionális A1C és a súlyos káros terhességi kimenetel kockázata 933 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőnél. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1046-8. https://doi.org/10.2337/dc08-2061.

Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW és mtsai. A peri-koncepció hiperglikémia és a nephropathia összefügg a veleszületett rendellenesség kockázatával a már fennálló cukorbetegségben szenvedő nőknél: populációalapú kohorszos vizsgálat. Diabetologia. 2012; 55 (4): 936-47. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2455-y.

Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT és mtsai. Gyenge glikált hemoglobin-kontroll és kedvezőtlen terhességi eredmények az 1-es és a 2-es típusú diabetes mellitusban: a megfigyelési vizsgálatok szisztematikus áttekintése. BMC Terhesség Szülés. 2006; 6:30. https://doi.org/10.1186/1471-2393-6-30.

Farrar D, Tuffnell DJ, West J és mtsai. Folyamatos szubkután inzulin infúzió és napi többszöri inzulin injekció cukorbeteg terhes nők számára Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD005542.pub3.

Kallas-Koeman MM, Kong JM, Klinke JA és mtsai. Az inzulinpumpa terhesség alatt történő alkalmazása alacsonyabb HbA1c értékkel jár, anélkül, hogy növelné a súlyos hipoglikémia vagy a diabéteszes ketoacidózis gyakoriságát 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél. Diabetologia. 2014; 57 (4): 681-9. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3163-6.

Feig DS, Corcoy R, Donovan LE és mtsai. 1-es típusú cukorbetegséggel járó terhességi szivattyúk vagy több napi injekció: a CONCEPTT randomizált vizsgálat előre meghatározott elemzése. Diabetes Care. 2018; 41 (12): 2471-9. https://doi.org/10.2337/dc18-1437.

Feig DS, Donovan LE, Corcoy R és munkatársai. Folyamatos glükózmonitorozás 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél (CONCEPTT): multicentrikus nemzetközi randomizált, kontrollált vizsgálat. Gerely. 2017; 390 (10110): 2347-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5.

Scott EM, Bilous RW, Kautzky-Willer A. Pontosság, felhasználói elfogadhatóság és biztonsági értékelés a freestyle libre flash glükóz monitorozó rendszerhez, ha cukorbeteg terhes nők használják. Diabetes Technol Ther. 2018; 20 (3): 180-8. https://doi.org/10.1089/dia.2017.0386.

Blumer I, Hadar E, Hadden DR és mtsai. Cukorbetegség és terhesség: az endokrin társadalom klinikai gyakorlati irányelve. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (11): 4227-49. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2465.

Alexander EK, Pearce EN, Brent GA és mtsai. Az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség 2017. évi irányelvei a pajzsmirigybetegségek diagnosztizálására és kezelésére terhesség alatt és a szülés után. Pajzsmirigy. 2017; 27 (3): 315-89. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457.

Ringholm L, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B és mtsai. Hipoglikémia terhesség alatt, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél. Diabet Med. 2012; 29 (5): 558-66. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2012.03604.x.

Lindsay RS, Loeken MR. Metformin alkalmazása terhességben: ígéretek és bizonytalanságok. Diabetologia. 2017; 60 (9): 1612-9. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4351-y.

Országos Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet. Cukorbetegség terhesség alatt: a cukorbetegség és szövődményeinek kezelése a prekoncepciótól a posztnatális periódusig. SZÉP iránymutatás (NG 3). 2015.