Testi szenvedés és a lélek gyötrelme A krónikus fájdalom terápiás hálózata - PDF ingyenes
Pszichiátriai és pszichoterápiás szakrendelők Interdiszciplináris társadalom a pszichoszomatikus fájdalomterápiában Testi szenvedés és érzelmi fájdalom Krónikus fájdalom terápiás hálózata Információs esemény az arcus Peine-n 2009. december 17-én Dr. med. Rainer Jung Szociális Pszichiátria és Pszichoterápia Klinika AWO Pszichiátriai Központ Königslutter
A fájdalom áttekintése: eredet, észlelés, formák Fájdalomterápia: tudományágak hálózata Ajánlások Összefoglalás 2
Bevezető fájdalom: az orvoshoz fordulás leggyakoribb oka! A fájdalom enyhítése szent feladat. Pergamon Galen (129-199) 3
Bevezetés: Saját utad az anesztézia témájához Pszichiátria és pszichoterápia Interdiszciplináris társadalom a pszichoszomatikus fájdalomterápiában 4
Bevezetés: Néhány fontos adat A WHO tanulmánya (1997) 8 világvárosban: a megkérdezett lakosok 30% -a panaszkodik releváns krónikus fájdalomról. Federal Health Survey (1998): A válaszadók 10% -a súlyos vagy nagyon súlyos fájdalomra panaszkodik Fájdalom A fájdalomtól szenvedők 10% -a panaszkodik a mindennapi élet jelentős korlátai miatt. Becsült érték (sötét ábrával): 5-8 millió német szenved krónikus fájdalomtól (forrás: Szövetségi Oktatási és Kutatási Minisztérium) 5
Bevezetés: Néhány fontos adat A fájdalommal összefüggő elvesztett munka és a korengedményes nyugdíjazás éves költsége legalább 25-30 milliárd euró Németországban. A krónikus fájdalom rendellenességei (különösen a mozgásszervi rendszer) a második leggyakoribb oka a korai nyugdíjazásnak Németországban. Krónikus fájdalom: nagy orvosi és gazdasági vonatkozású téma! (Forrás: Szövetségi Oktatási és Kutatási Minisztérium) 6
A fájdalom áttekintése: eredet, észlelés, formák Fájdalomterápia: tudományágak hálózata Ajánlások Összefoglalás 7
Mi a fájdalom René Descartes (1596-1650) régi karteziánus világkép Ember: Isten által létrehozott gép Nincs kapcsolat test és lélek között Descartes, De Homine (1644) Nincs fájdalom szövetkárosodás nélkül 9
Mi a fájdalom A mai nézet fájdalma kellemetlen érzés, amelyet a testnek tulajdonítanak. fizikai vagy szellemi sérülés (valós, fenyegető vagy korábbi) következményeinek mentális észlelése (érzése), amely folyamat nem magyarázható pusztán fizikai folyamatokkal. Az IGSS (1979) 10 meghatározása alapján
Mi a fájdalom A fájdalom az, amit a beteg mond, és nem az, amit a laboratóriumban vagy a röntgenfelvételen láthatunk! 11.
Mi a fájdalom SAJNÁLOM, NINCS SEM Fájdalma: A SZÁMÍTÓGÉP-DIAGNOSZTIKA SZERINT JÓ EGÉSZSÉGÜL. 12.
Hogyan keletkezik a fájdalom? Az agyi idegek fájdalomfeldolgozásának szintje a gerincvelő tapintóit vonja be az idegvégződésekbe: úgynevezett nociceptorok 13
A fájdalom észlelése és feldolgozása A fájdalom ingert az agy felé vezető út különböző pontjain szűrjük. Nociceptorok 14
A fájdalom észlelése és feldolgozása A fájdalom memóriája Ajtóvédelem vagy kapu vezérlés: Mit vagy mennyit engednek át? 15-én
Hasznos csökkenő gátlás 16
Differenciálás: akut fájdalom, krónikus fájdalom, akut fájdalom, krónikus fájdalom Biológiailag érzékeny: figyelmeztető jelzés friss károsodás Biológiailag már nem érzékeny: nincs friss károsodás 17
Megkülönböztetni: akut fájdalom, krónikus fájdalom, akut fájdalom Biológiailag érzékeny: figyelmeztető jel friss károsodás támadás fájdalom Krónikusan visszatérő (> 3-6 hónap) Biológiailag már nem érzékeny: nincs friss károsodás Krónikus fájdalom tartós fájdalom (> 3-6 hónap) Biológiailag már nem érzékeny: nincs független klinikai kép friss károsodási tünete: krónikus fájdalom betegség 18
A krónikus fájdalomhoz vezető utak Az elején általában testi vagy lelki sérülés, gyulladás vagy daganat áll fenn az akut fájdalom kapcsán. Krónikus fájdalom léphet fel: Ha a mögöttes testi betegség nem gyógyul meg. Amikor az idegpályák és végződések túlműködnek. Ha az akut fájdalmas helyzet a krónikusságot elősegítő viselkedésbeli változásokhoz vezet: izomfeszültség, enyhítő viselkedés, félelmek, depresszió és még sok más. Ha az akut mentális fájdalom nem gyógyul meg. 19-én
A krónikus fájdalom betegség nemcsak a testet, hanem a lelket és a társadalmi környezetet is érinti. Érzések Gondolatok Viselkedés Testélmény Élettörténet Társadalmi környezet Bio-pszicho-szociális interakciók! 20
Érzések és fájdalom A fájdalom megtapasztalása Érzelmek és érzelmek Gyakori hely az agyban A negatív érzéseket gyakran fájdalomként érzékelik. Testfájdalom Lélekfájdalom A fizikai és mentális rendellenességek elkülönítése a mai neurobiológia szempontjából elavult. 21.
A krónikus fájdalom ördögi köre A fájdalom tapasztalata Hiedelem: Aktív fájdalom A további fájdalomtól való félelem Inaktivitás/gondolatok elkerülése Érzések Magatartás Pünkösd után módosult krónikus fájdalom-rendellenesség (2005) 22
Gyakori klinikai képek (válogatás) Hátfájás Fejfájás (feszültség típusú, migrénes, gyógyszeres kezeléssel járó) Hasi fájdalom és nőgyógyászati fájdalom Fibromyalgia szindróma Reumatoid betegségek Komplex regionális fájdalom szindróma (Sudeck) Övsömör fájdalom Fantom fájdalom Tumor fájdalom Mentális fájdalom és még sok más. m. 23
A fájdalom időbeli elhatárolása: kockázati tényezők (I) Nem megfelelő fizikai előkezelés (túl sok vagy túl kevés) Tartós negatív stressz (magán + szakmai) A gyermekkori erőszak okozta fájdalom tapasztalatai Súlyos fizikai betegségek gyermekkori fájdalommal A depresszió és a szorongásos rendellenességek előzményei a család 24
A fájdalom időbeli elhatárolása: Kockázati tényezők (II) Rögzítés az egyetlen fizikai okra (a beteg és az orvos által) Ha az orvos nem talál semmit (elegendő), akkor a betegnek nem lehet (kell) lennie! Gondolkodás katasztrófákról Ön-szemrehányás Félelem és elkerülési magatartás Saját korlátok figyelmen kívül hagyása Nincs fenntartható kommunikáció a társadalmi környezetben Betegség megszerzése: Szociális környezet Egészségügyi rendszer 25
A fájdalom időbeli elhatárolása: kockázati tényezők (III) Ami nem öl meg, még erősebbé tesz. Friedrich Nietzsche Az indián nem ismer fájdalmat. Karl May (?) Hősi, de potenciálisan káros! 26-án
A fájdalom időbeli eloszlása: protektív tényezők Fenntartható orvos-beteg kapcsolat A fájdalom korai megfelelő gyógyszeres kezelése Fenntartható társadalmi hálózat A betegség megfelelő elfogadása Erőforrás-aktiválás A korábbi sikeres válságkezelés tapasztalatai 27
A fájdalom áttekintése: eredet, észlelés, formák Fájdalomterápia: tudományágak hálózata Ajánlások Összefoglalás 28
Fájdalom-terápia A modern fájdalom-terápia egy hálózat: Orvosok + egyéb szakmacsoportok a betegellátásban Orvosok számára: Kiegészítő képesítés az orvosi szövetség irányelveinek megfelelően (ún. Speciális fájdalom-terápia) Kiegészítő képesítés a speciális fájdalom-pszichoterápia fejlesztésében (orvosok és pszichológusok számára, akik pszichoterápiás képzést vagy továbbképzést végeztek) Ápoló személyzet Gyógytornászok Foglalkozási terapeuták 29
Fájdalomterápia: részleges módszerek Átfogó interdiszciplináris diagnosztika Betegképzés Drogterápia Speciális injekciós kezelések Sebészeti beavatkozások Relaxációs módszerek és hipnózis Biofeedback Akupunktúra Fizioterápia és foglalkozási terápia Fizikai módszerek Pszichoterápia 30
Fájdalomterápia: átfogó diagnosztika (I) Nincs terápia előzetes diagnosztika nélkül! A (speciális) kórtörténet részletes felmérése Korábbi vizsgálati eredmények áttekintése Kiegészítő saját vizsgálatok Fizikai vizsgálat szükség esetén további műszaki vizsgálatok 31
Fájdalomterápia: Átfogó diagnosztika (II) Standard: német fájdalom kérdőív Kérdőív olyan speciális témákról, mint: Fájdalom intenzitása Fájdalom időtartama Fájdalom lokalizációja 32
Fájdalomterápia: átfogó diagnosztika (III) fájdalomnapló A fájdalom intenzitása, a gyógyszeres kezelés és az aktivitás közötti kapcsolatok naplózása 33
Fájdalomterápia: átfogó diagnosztika (IV) krónikus fájdalombetegség Vegyes formák lehetségesek! kimutatható anatómiai károsodás, esetleg pszichológiai másodlagos betegségekkel, funkcionális rendellenességekkel, esetleg érzelmi másodlagos betegségekkel, mentális betegségekkel, amelyek fő tüneti fájdalommal járnak, baleseti kezeléssel járó következmények súlyos kopás, gyulladás, daganatok és még sok más
Fájdalom terápia: átfogó diagnosztika (V) A szomatoform fájdalom rendellenességek fogalmáról: Szomatoform: úgy tűnik, hogy fizikailag indokolt, de nincs fizikai perifériás oka. Egyszerűsítve: A fájdalom közvetlenül a fejben jelentkezik! Tipikus képviselő: Fibromyalgia szindróma 35
Fájdalomterápia: átfogó diagnosztika (VI) A fibromyalgia szindróma kifejezéssel kapcsolatban: Tünetek: krónikus, általános fájdalom az izmok, a kötőszövet és a csontok területén Pontatlan kifejezés: lágyrész reuma A jelenlegi tudományos ismeretek szerint: Nincs perifériás ok (a kívülállók ennek ellenkezőjét feltételezik) !) Központi fájdalomfeldolgozási rendellenesség Nagyrészt életrajzi állapotfaktorok 36
Fájdalomterápia: betegképzés Pszichoedukáció: a betegnek saját betegségének szakértőjévé kell válnia! Egyéni tanácsadás, vagy jobb: csoportmunka Fontos témák: Fájdalom kialakulása és feldolgozása A fájdalom fajtái Krónikus fájdalombetegség = a test és a lélek érintett Kezelési elemek Saját könyvelés (fájdalomnaplók) Utasítások a saját magunk fellépésére: Mit tehetek? 37
Fájdalom terápia: Gyógyszeres fájdalomcsillapítók (fájdalomcsillapítók) a WHO osztályozási rendszere szerint Antidepresszánsok görcsoldók Egyéb gyógyszerek Különleges eset: Korábban beadott gyógyszerek méregtelenítő és elválasztó kezelése Gyógyszeres kezelés: Általában orális adagolás vagy tapaszok 38
Fájdalomterápia: WHO fájdalomcsillapító rendszer nem ópium fájdalomcsillapítók + támogató egyéb gyógyszerek + gyenge ópium fájdalomcsillapító nem ópium fájdalomcsillapító + támogató egyéb gyógyszerek + erős ópium fájdalomcsillapító nem ópium fájdalomcsillapítók + támogató egyéb gyógyszerek II. Szintű II. Szintű III. Szintű példák: Aspirin Paracetamol Novalgin Példák diklofenak ibuprofénre: Tramal Valoron példák: Morfin oxigézikus fentanil 39
Fájdalomkezelés: támogató egyéb gyógyszerek Példák: Antidepresszánsok: Amitriptilin (Saroten R) Duloxetin (Cymbalta R) Görcsgátlók: Karbamazepin (Tegretal R) Gabapentin (Neurontin R) Kortizon Pregabalin (Lyrica R) Gyomorvédő gyógyszerek Hányinger elleni hashajtók és egyéb 40
Fájdalom terápia: gyógyszeres kezelési szabályok Egyéni, orvosilag ellenőrzött adagolás és utasítások Adagolás, amíg szükséges A stratégia megváltoztatása, ha a korábbi koncepció hatástalan Hatóanyag-leadás) Figyelem: buktatók! 41
Fájdalom terápia: gyógyszeres kezelés/veszélyek A gyógyszeres kezelés gyakran elengedhetetlen. A gyógyszeres kezelés veszélyeket is rejt magában: Az orvos helytelen használata esetén A beteg helytelen használata Példák: Függőség kialakulása egyes gyógyszerekkel A fájdalom súlyosbodásának kockázata fájdalomcsillapítóktól (!) Fájdalomcsillapító fejfájás Fájdalom fokozódása az ópium típusú fájdalomcsillapítók használata után 42
Fájdalom terápia: Invazív eljárások Injekciós kezelések (idegtömbök) Fájdalomcsillapító pumpák Sebészeti beavatkozások 43
Fájdalomterápia: relaxációs módszerek és hipnózis Aktív beteg: Progresszív izomlazítás a Jacobson (PMR) fantáziagyakorlatok szerint Passzív beteg: Hipnózis 44
Fájdalomterápia: biofeedback A rejtett folyamatok (pl. Izomfeszültség) technikai segítséggel való láthatóvá tétele a visszacsatolás révén jobb irányítást tesz lehetővé 45
Fájdalom terápia: fizikai módszerek a kiválasztásban: hő és hideg alkalmazások ultrahang stimulációs áram TENS: transzkután elektromos idegi stimuláció 46
Fájdalomterápia: Az akupunktúra ismételt bizonyítéka a hatékonyságnak krónikus fájdalom esetén. A fájdalom terápiájában részleges módszerként növekvő jelentőség 47
Fájdalom terápia: Fizioterápia A mozgás élet Fizioterápiás funkcionális diagnosztika = az orvosi diagnosztika fontos kiegészítője Egyéni fizioterápia: pl. B. A mozgásszervek rendellenességeinek kezelése + utasítások a saját magunk elvégzéséhez! 48
Fájdalom terápia: foglalkozási terápia A mozgás az élet Foglalkozási funkcionális diagnosztika = az orvosi diagnosztika fontos kiegészítője Egyéni foglalkozási terápia: a fogyatékos képesség kezelése + utasítások a saját magad cselekvésére! I.a. A mindennapi élet szempontjából releváns mozgássorozatok gyakorlása 49
Fájdalomkezelés: pszichoterápia (I) 50
Fájdalomterápia: Pszichoterápia (II) Zökkenőmentes átmenet a pszichoedagációról a pszichoterápiára Alapvetően ésszerű (és szükséges) komponens a teljes kezelésben Az egyéni helyzettől függően: a lehető leghamarabb kezdje el Fejlesztési intézkedések: Különleges ajánlatok bizonyos fájdalom rendellenességekre Speciális ajánlatok alapvető vagy további mentális betegségekre Alapvető intézkedések: Általános fájdalom-pszichoterápia 51
Fájdalomterápia: Pszichoterápia (III) Alapintézkedések: Első cél: Egyéni megküzdés, nem pedig a fájdalomtól való mentesség! Aktív tervezés Magatartással kapcsolatos strukturált Időkorlátos Az alapvető intézkedések összehangolása a viselkedési pszichoterápia módszertanával, nem pedig a mélységi pszichológiai vagy analitikus pszichoterápia módszertanával! 52
Fájdalomterápia: Pszichoterápia (IV) Alapvető intézkedések/témák: A fájdalom és az aktivitás közötti elválasztás Egyensúly a túlzott pihenés és a túlzott aktivitás között Differenciálás a fájdalom és az érzés között Idő szánása önmagára A perfekcionizmus lebontása Egyre jobban képes konfliktusra Tanulni nemet mondani A stresszes események, sértések és traumatizációk verbalizálása 53
Fájdalom terápia: Pszichoterápia (V) Alapvető intézkedések/témák: Mi nyugtató hatással van a fájdalmamra? Mi vonja el a figyelmemet a fájdalmamtól? Mi segít abban, hogy a pozitív szem előtt tartsam? Mit tesz nekem a relaxáció? Hogyan élvezhetem a fájdalmam ellenére? Mit tehetek konkrétan, ha a fájdalmam jelenleg enyhe, mérsékelt vagy súlyos (egyéni lépésenkénti terv)? 54.
Fájdalom-terápia: Pszichoterápia (VI) Fejlesztési intézkedések/témák: Különleges koncepciók szomatoform fájdalom-rendellenességekben (pl. Fibromyalgia-szindróma) és/vagy a trauma következményei esetén. Szükséges továbbá: Terápiás know-how mélyreható pszichológiai vagy pszichoanalitikus módszerrel, valamint a speciális trauma -Pszichoterápia! 55
A fájdalom áttekintése: eredet, észlelés, formák Fájdalomterápia: tudományterületek hálózata Ajánlások Összefoglalás 56
Összefoglalás (I) A fájdalom káros fizikai ingerekből és/vagy negatív érzelmi eseményekből vagy emlékekből fakad. A fájdalom egy speciális típusú káros stressz az agy számára. A testfájdalom és a lélekfájdalom között neurobiológiailag biztosított kapcsolat van. A krónikus fájdalom önálló betegség, összetett fizikai, érzelmi és társadalmi következményekkel jár. A fájdalomterápia kis lépések útja. Legyen óvatos az üdvösség terápiás ígéreteivel: A hitgyógyítók gyakran zsákvágók! 57
Összegzés (II) A krónikus fájdalom kezeléséhez interdiszciplináris hálózatra van szükség. Az érintett szakemberek további képesítést igényelnek. Ésszerű kombinálni az egyénre szabott gyógyszereket a fizioterápiás, fizikai és pszichoterápiás intézkedésekkel. A pszichoterápia a lehető legkorábban, és nem az utolsó csepp a pohárban! A betegnek a saját betegségének szakemberévé kell válnia. A beteget aktívan be kell vonni és utasítani kell a független cselekvésre. 58
Hol találok konkrét segítséget? Háziorvos koordinátorként! Hajtson fedélzetére speciális fájdalomterapeutákat! Egy jó fájdalomterapeuta nemcsak gyógyszert ad! Ha szükséges, szerezzen be egy második véleményt az invazív intézkedések előtt! 59
Fejlesztés a Helmstedt régióban Interdiszciplináris fájdalomhálózat létrehozása: AWO Pszichiátriai Központ: Pszichoterápiás Osztály Anesztézia Osztály Kórház Helmstedt Különböző tudományterületek rezidens fájdalomterápiás szakemberei a nagyobb területen 2010-től: Rendszeres interdiszciplináris fájdalomkonferenciák Járóbeteg-csoport ajánlata fájdalombetegeknek 60