Timpanoplasztika Orvosi eljárások

Timpanoplasztika olyan műtéti technika, amely kijavítja a dobhártya hibáját egy graft mediális vagy laterális elhelyezésével a dobhártya gyűrűjéhez. Ennek az eljárásnak nemcsak a perforáció lezárása, hanem a hallás javítása is. A művelet sikere attól függ, hogy képes-e kiirtani a kóros folyamatot a középfülből (gyulladt granulációs szövet és kolesteatoma).

timpanoplasztika

Különböző technikákat fejlesztettek ki és finomítottak, több ojtott anyag áll rendelkezésre.

A timpanoplasztika biztonságos és hatékony eljárás. (4)

A dobüreg anatómiája

A dob rekonstruálása szempontjából kritikus fontosságú a dobhártya anatómiájának megértése. A timpanoplasztika technikája megköveteli az anatómiai rétegek ismeretét.
A dobhártya a következő három rétegből áll:

  • laterális hámréteg
  • közepes rostos réteg
  • belső nyálkás réteg. (2)

A külső réteg rétegzett laphámból áll, folytonos a külső hallójárat bőrével. Ez a folytonosság azért fontos, mert ennek a külső hámrésznek a perforációval történő belső szaporodása az epiteliális cisztát okozhatja, az ún. koleszteatoma. Kezelés nélkül ez a ciszta destruktív enzimeket szabadít fel, amelyek növelhetik a perforáció méretét, és végül csonterózióhoz vezethetnek. Az oldalsó graft technika magában foglalja a teljes hámréteg leválasztását a megmaradt dobról a graft elhelyezése előtt, a koleszteatoma iatrogén kialakulásának elkerülése érdekében. (3)

Közepes rostos réteg sugárirányú külső és kör alakú belső rostokkal rendelkező kötőszövetből áll. Ez a réteg biztosítja a kalapács szilárdságát. A perforáció ebben a régióban rendellenesen gyógyul. A regenerált epteliális és endoteliális réteg dimer membránt képez. Ez a rendellenesség kijavítható, ha binokuláris mikroszkóp alatt gondosan megvizsgálják. Mivel a középső réteg hiányzik a felső karimából, a kalapács postero-superior felülete behúzható zsebként behúzható a középfül felé.

A belső réteg A dobhártya egyszerű kocka alakú és oszlopos hámsejtekből áll. Ez a réteg megegyezik a középfül többi részének nyálkahártyájával, és kritikusnak tekinthető a dobhártya-perforációk gyógyulásának biztosítása érdekében, a sebész a megmaradt dobhártyáról kaparja el a regeneráció stimulálása érdekében. (5)

Kórélettan

A perforációk a legproblémásabbak a meghatározás során süketség és krónikus otorrhea vezetése. Bár a perforációk többsége spontán gyógyul, azok, amelyek a fül szárazon tartása, ototóp cseppek alkalmazása után is fennállnak, ill miringoplasztika, sebészileg meg kell javítani. Ezek a perforációk a akut vagy krónikus középfülgyulladás következményei koleszteatomával vagy anélkül, a cső behelyezésének szövődményeként vagy barotrauma. A kis perforációk süketséget okozhatnak alacsony frekvenciák esetén, míg a nagy perforációk süketséget okozhatnak mind a magas, mind az alacsony frekvenciák esetében. A krónikus fertőzések és a kolesteatoma a timpan membrán perforációjának is köszönhető. A perforáció jelentős kockázatot jelent az otitis kialakulására, amikor tavakban, óceánokban vagy medencékben úszik. (6)

Osztályozás

A timpanoplasztikát öt különböző típusba sorolják, először Wullstein írta le 1956-ban:

  • 1. típus: csak a dobhártya javítását foglalja magában, amikor a középfül normális; a myringoplasztika szinonimája
  • 2. típus: magában foglalja a dobhártya és a középfül megjavítását a középfül csontjainak apró hibái miatt
  • 3. típus: magában foglalja a csontok és a hám eltávolítását, ha vannak nagyobb hibák
  • 4. típus: egy középfülről ír le, amely csak az Eustachianus csőnél és a hipotimpannál marad
  • 5. típus: rögzített létra. (1)

Az eljárás jelei

Bár a perforációk többsége spontán gyógyul meg, a továbbra is fennállóakat műtéti javításra kell figyelembe venni.

A műtét előtti értékelés

A timpanoplasztikára javasolt beteg értékelése részletes előzményeket és teljes fizikai vizsgálatot tartalmaz. Az anamnézis fontos szempontjai a következők: perforáció időtartama, otalgia súlyossága, otitis, süketség, vertigo, korábbi korrekciós beavatkozások, középfülgyulladás és externa exitis. A fertőzések száma és gyakorisága a betegség súlyosságára utal.

Fizikális vizsgálat fókuszál pneumatikus otoszkópia és otomikroszkópia. Egyéb vizsgálatok tartalmazzák arcideg funkcionalitás és a már meglévő bemetszések ellenőrzése. Bár a rutinos otoszkópos vizsgálat során kis mennyiségű fülzsírt fogadnak el, az obstruktív fülzsírt el kell távolítani, amikor a beteget timpanoplasztikában vizsgálják, hogy a teljes dobhártyát láthassa.

A monomer területek perforációként jelenhetnek meg, amíg mikroszkóp alatt közelebbről meg nem vizsgálják őket. A visszahúzódó zsebeket gondosan meg kell vizsgálni a pikkelyes törmelék felhalmozódása szempontjából. Kétoldalú perforációk esetén először a leginkább érintett fület működtetik. (5)

A beteg előkészítése

Mielőtt bármilyen beteg műtétjét fontolgatnánk, a krónikus és akut fertőzéseket ellenőrizni kell ototóp, orális és/vagy intravénás antibiotikumok vagy gombaellenes. Szükség lehet ototóp szteroid cseppekre, ha granulációs szövet vagy fülpolip figyelhető meg. Ideális esetben a fülnek 3-4 hónapig "száraznak" kell lennie, mielőtt műtétet végezne. A betegeknek néhány hétig, vagy amíg a graft meggyógyul, szárazon kell tartani az operált fülüket. Az aktívan fertőzött fül működése ellenjavallt. (3)

Működési technikák

miringoplasztika

A miringoplasztika alkalmazható kis perforációkhoz, például dobhártyákhoz, amelyek a nyomásszabályozó cső eltávolítása vagy a traumás perforációk után nem gyógyulnak meg. A technika magában foglalja a perforáció széleinek frissítését, hogy elősegítse a hibás laterális graft gyógyulását és elhelyezését. Az oltványanyagok a következők: a beteg saját zsírszövete, Gelfilm, Gelfoam, AlloDerm. (5)

Timpanoplasztika

A timpanoplasztika megtervezésekor a sebésznek figyelembe kell vennie a perforáció helyét (perem kontra központi) és méretét (teljes kontra részösszeg). A myringosclerosis és a timpanosclerosis területeit meg kell őrizni. Fontos társbetegségek: arc-rendellenességek, környezeti tényezőkre gyakorolt ​​allergia vagy krónikus allergiás nátha. A kritikus tényezők, amelyek csökkentik a timpanoplasztika sikerességét, a következők: ragasztó középfülgyulladás, az Eustachianus cső súlyos diszfunkciója kontralaterális fülperforációval vagy intermittáló otitis, cholesteatoma és korábbi műtéti rekonstrukciók.

A középfül, a csontok vizsgálata és az esetleges tapadások vagy koleszteatóma eltávolítása kritikus fontosságú. A választott megközelítésnek lehetővé kell tennie a perforáció és a dobhártya optimális megjelenítését. Az ép és mozgó csontos lánc nem szakad meg, ha a süketség csak alacsony frekvenciájú. (7)

Oltványanyagok

Különböző anyagok használhatók a dobhártya oltására. Fascia temporalis Az igaz a leggyakrabban használt, mert könnyen felvehető és elérhető. Néhány orvos inkább areoláris fascia, összecsukhatóbbnak tekinthető, a donor területének alacsonyabb a morbiditása és a gyógyulás után átláthatóbb. Elérhető aurikuláris bemetszéssel vagy külön bemetszéssel az aurikuláris haj vonala mögött, ha a transzkanális vagy endauricularis technika.

porc elérhető tragus vagy kagyló, ha használják az aurikuláris megközelítés. Egyéb oltványanyagok közé tartozik lobuláris zsír, periostum, perichondrum, véna és AlloDerm. (3)

A transzkanális megközelítés

Ez a megközelítés különösen hatékony kis perforációk esetén, de közepes méretű perforációk esetén is alkalmazható, ha a dobhártya könnyen látható. A technika nehéz lehet az elülső perforációk vagy a keskeny hallójárat esetében.

Az alábbiak következnek egy transzkanális mediális timpanoplasztika eljárás végrehajtásának lépései:

  • a hallójáratot leszívják és sebészeti betadinnal tisztítják
  • a csatornát 1% lidokainnal és/vagy adrenalinnal injektálják érszűkület és vizualizáció optimalizálása céljából
  • a perforációs peremet levágják és eltávolítják, hogy biztosítsák a graft beépülését a dobhártyába
  • a vizualizáció optimalizálása érdekében hátsó vagy elülső canaloplasztikát lehet végezni
  • kerülni fogják az arcideg vagy a temporomandibularis ízület károsodását
  • a folytonosság igazolása érdekében a középfület és a csontokat megvizsgálják
  • a hipertrófiás nyálkahártya eltávolításra kerül
  • ha szükséges, a csontokat újjáépítik
  • a graft elhelyezése után a középfület összekeverjük oximetazolinnal, oticsepp antibiotikumokkal vagy hígított adrenalinnal átitatott Gelfilm-mel vagy Gelfoammal
  • kerülni kell a túlzott üzenetet a csontok közelében, hogy megakadályozzák az
  • az oltványnak el kell fednie az egész hibát
  • A hemosztázis kritikus fontosságú a sikeres graft szempontjából. (1) (3)

A sajáturikuláris megközelítés

Ez a technika akkor hasznos, ha több perforáció van, különösen akkor, ha kicsi várható padlástér (amikor az epitimpán jobb vizualizálása szükséges). A transzkanális technika során követett lépések közül sok hasonló endauricularis timpanoplasztika.

Pusztikuláris technika

A poszturikuláris technikát különösen a timpanoplasztikák rekonstrukciójára alkalmazzák, vagy amelyekben a mastoidectomia. Ez a technika biztosítja a legjobb kilátást az elülső dobhártyára, és előnyös a nagy elülső perforációknál.

Az üzemeltető lépései a következők:

  • a csatornát a transzkanális technikához hasonlóan készítik elő
  • radiális és vízszintes bemetszéseket végeznek a csatornában, majd oximetazolinnal vagy adrenalinnal átitatott pamutral helyezik el őket
  • poszturikuláris bemetszést végeznek 5 mm-rel az aurikuláris gerinc mögött, görbületesen, a mastoid csúcsától az idővonalig terjedve
  • a metszést lidokainnal és adrenalinnal injektálják
  • a bemetszést a szubkután szöveten keresztül folytatják anélkül, hogy belépnének a hallójáratba; amikor elértük a temporális fasciát, graftot lehet venni
  • a perforációt oltják; szükség esetén a kanaloplasztika és az ossicularis rekonstrukció elvégezhető
  • a bemetszést a szöveti síkok varratai zárják le
  • a fülét gelfoammal és antibiotikus kenőccsel dörzsölik
  • a hematoma megelőzésére nyomástartó kötést alkalmaznak. (6) (5)

Műtét utáni ellátás

A timpanoplasztika olyan eljárás, amelyet ambuláns körülmények között lehet elvégezni felnőttek és a legtöbb gyermek számára. A műtét posztoperatív minősége meghallgatás azonnal értékelni kell a helyreállítási helyiségben. Ha nyomás alatt álló kötést alkalmaznak, azt az első vagy második napon eltávolítják a műtét után, az orvos preferenciájától függően.

Bár a fület szárazon kell tartani, a betegeknek megengedett, hogy a fülcsatornában vazelinnel ellátott pamut asztallal mossanak hajat. A fájdalmat a acetaminofen és/vagy ibuprofen. Amikor a pitvari utáni műtétet alkalmazták, kábítószereket is előírnak hidrokodon. Az orális antibiotikumokat 5-7 napig adhatjuk. A külső hallójáratban lévő asztalt vízelvezetés vagy vérzés után kicserélik. Az ototóp cseppeket a műtét után 7-21 napig adják be.

Az első posztoperatív látogatáskor (3-4 héttel a műtét után) mikroszkóp alatt megvizsgálják a fület, eltávolítva a méhen belüli tömeget vagy a maradék antibiotikumot. A graft gyógyulása és neovaszkularizációja most már megfelelően értékelhető. A granulációs szövetet eltávolítjuk. Az ototóp cseppeket addig folytatjuk, amíg a graft meg nem gyógyul. Műtét utáni audiometriai tesztelés elhalasztják a teljes gyógyulásig (6-12 hét). Az orvoslátogatásokat ütemezetten tervezik a hallás megfelelő gyógyulásának és helyreállításának biztosítására. (7)

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A fertőzött fül műtétje ellenjavallt.

szövődmények

A műtéti szövődmények a következők: visszatérő perforáció, a dobhártya visszahúzódása, boncolás, koleszteatóma kialakulása, a vezetési süketség tartósan fennálló vagy súlyosbodása, szenzineurális süketség (ritka) és ízzavarok. A pitvar utáni bemetszések haematomát okozhatnak, és a műtét utáni első éjszakán nyomás alatt masztoid kötszer ajánlott. Az evolúció megfelelő és részletes preoperatív anamnézissel optimalizálható.
Az oltvány megfertőződhet, leválhat, technikai hibákat szenvedhet el. A perforáció perifériáján lévő összes timpanoszklerózist kivágjuk, hogy a vaszkularizáció beépülhessen a graftba. (2)

prognózis

Az eljárás javallatai és prognózisa az adott klinikai problémától függően nagymértékben változik. A dobhártya záródásának sikere általában meghaladja a 80% -ot, és függ a perforáció méretétől és helyétől, a műtéti technikától és a középfül általános egészségi állapotától. (5)