Tiszta sejtes vesesejtes karcinóma - áttétes betegség lefolyása és a túlélés négy sor után
Tiszta sejtes vesekarcinóma - a metasztatikus betegség kialakulása és a teljes túlélés négy célzott terápia után. Esetleírás
Első közzététele: 2017. december 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/OnHe.41.4.2017.1349
Absztrakt
Ebben az előadásban felhívjuk a figyelmét egy tiszta vesesejtes karcinómában szenvedő beteg, valamint a tüdő-, nyirok-, csont- és májáttétek által kiterjesztett betegség esetére, a prognosztikai kritériumok szerint a köztes kockázati csoportba sorolva. A páciensnek jobb nephrectomia, jobb részleges adrenalectomia következett, majd négy egymást követő célzott terápia következett áttétes betegség esetén: két sor tirozin-kináz inhibitor (az első sorban szunitinib és a második sorban a sorafenib), majd két sor mTOR gátló (temsirolimus és everolimusz). A betegség progressziójának monitorozását periodikusan klinikai és paraklinikai vizsgálatok, számítógépes tomográfia, csontpásztázás és MRI vizsgálatok segítségével végeztük. A terápiás vonal minden alkalommal megváltozott, amikor a betegség előrehaladt. Látványos beteg túlélést tapasztaltunk négy, 45 hónapos kezelési vonal alatt metasztatikus betegségben, összehasonlítva a statisztikailag becsült átlagos medián túlélési idővel, amely 22,5 hónap volt a metasztatikus veserákban szenvedő betegeknél a közepes kockázati csoportban. Alapvetően azt figyeltük meg, hogy ennek a betegnek a túlélése kettős volt.
Összegzés
Ebben az előadásban felhívjuk a figyelmét egy tiszta sejtekkel és kiterjedt betegségben szenvedő vesesejtes karcinómában szenvedő páciens esetére, több tüdő-, nyirok-, csont- és májáttét által, a prognosztikai kritériumok szerint a köztes kockázati csoportba sorolva. A beteg jobb nephrectomián esett át részleges jobb oldali adrenalectomiával, majd négy egymást követő soros célzott terápiával, ezt követően metasztatikus betegség kezelésében két tirozin-kináz gátlóval (az első sorban szunitinib és a második sorban sorafenib), majd két sorban mTOR-gátlók (temsirolimus és everolimusz). A betegség evolúcióját periodikusan, klinikai és paraklinikai vizsgálatok, számítógépes tomográfia, csont szcintigráfia és MRI vizsgálatok segítségével figyelték meg. A terápiás vonal a betegség előrehaladtával minden alkalommal megváltozott. A páciens látványos túlélését vettük nyilvántartásba négy, 45 hónapos célzott terápia alatt metasztatikus betegségben, összehasonlítva a köztes kockázati csoportba tartozó metasztatikus veserákban szenvedő betegek statisztikailag becsült 22,5 hónapos medián túlélési időszakával. Gyakorlatilag azt vesszük észre, hogy ennek a betegnek a túlélése duplája volt a statisztikailag becsültnek.
A vesedaganatok az összes rák 2% -át teszik ki, és a vese tiszta sejtes karcinóma a felnőtteknél a leggyakoribb veserák. Ezt a daganattípust a korai figyelmeztető jelek hiánya jellemzi. A leggyakoribb klinikai megnyilvánulás a hematuria, a magas vérnyomás, az ágyéki fájdalom, az aszténia vagy a távoli áttétek jelei. A veserák rezisztenciát mutat a klasszikus citotoxikus szerekkel szemben is. A betegek megközelítőleg 30% -a áttétes betegségben szenved a diagnózis felállításakor. A veserák csaknem kétszer olyan gyakran fordul elő férfiaknál, mint nőknél, és főleg az élet hetedik évtizedében jelenik meg. Az incidencia 1990 után nőtt, de jelentősen javult az ötéves túlélés (1) .
A kockázati tényezők a következők: dohányzás, túlsúly, magas vérnyomás, ösztrogén-helyettesítő terápia, foglalkozási vegyi anyagok expozíciója, gumós szklerózis, von Hippel Lindau-szindróma.
Jelentős előrelépés történt a vesesejtes karcinómában szenvedő betegek kezelésében, innovatív sebészeti és szisztémás stratégiákkal. Lokalizált betegségben továbbra is a kisméretű daganatok részleges nephrectomiája és a nagy daganatoknál a radikális nephrectomia az arany standard kezelés, hangsúlyt fektetve a vesefunkció megőrzésére. A nefrectomiát gyakran a metasztatikus betegségben szenvedő betegek szisztémás kezelésének megkezdése előtt jelzik integrált kezelési stratégia részeként. Az olyan kezelések kifejlesztése, amelyek specifikus célokkal rendelkeznek a releváns biológiai útvonalakon, a fő előrelépés volt a terápiában. A célzott gyógyszerek, beleértve az érrendszeri endoteliális növekedési faktor gátlóit és a rapamicin útvonalak emlősök célpontját, hatékonyságot mutattak, és új terápiás lehetőségeket kínálnak metasztatikus betegségben szenvedő betegek számára (2) .
Ebben a cikkben egy 67 éves beteg esetét mutatjuk be, akit 2013. április 4-én egy klinikai nephrológiai részlegen kórházba szállítottak, fokozatosan hangsúlyozva az ágyéki fájdalmat, a hematuriát, a magas vérnyomást és az aszténiát. A beteg személyes előzményei közül megjegyezzük: 2. típusú cukorbetegség (2008), magas vérnyomás III. Stádium (2009), III. Stádiumú krónikus veseelégtelenség, diabéteszes nephropathia, dohányos (60 PA). Családtörténet: jelentéktelen. A hasi ultrahang és a thoraco-hasi-kismedencei CT jobb oldali vese daganatot javasolt (Grawitz tumor gyanúja, másodlagos elváltozások és lokoregionális adenopathia nélkül). 2013 áprilisában műtéti beavatkozást végeztek nephrectomiával, részleges jobb oldali adrenalectomiával. A hisztopatológiai vizsgálat megállapította a tiszta vesesejtes karcinóma diagnosztizálását, Fuhrman 4. fokozat, perineurális invázióval. Szakasz: pT3apN0pM0. A „Victor Babeş” Nemzeti Intézetben 2013. május 10-én elvégzett immunhisztokémia megerősítette a diagnózist.
2013. július 15-én a páciens mellkasi CT-vizsgálatot hajtott végre kontrasztanyag és hasi CT nélkül, kontrasztanyaggal, amely egyetlen LSS tüdőcsomópontot sugallt, nem specifikus megjelenéssel, helyi tumor kiújulás nélkül, és megnövekedett, esetleg jóindulatú prosztatát. hipertrófia. A 2013 szeptemberében elvégzett csontszcintigráfia nem tárt fel szuggesztív változásokat a másodlagos csontelváltozásoknál.
2013. november 28-án a beteg új thoracoabdominális CT-vizsgálatot végzett kontrasztanyaggal, amely a másodlagos tüdő- és bilaterális mellékvese elváltozások miatti betegség progresszióját, valamint a nephrectomia állapotát részleges jobb suprarenalectomiával írta le, helyi tumor megismétlődésének CT jele nélkül, máj vagy csont másodlagos elváltozások és epehólyag lithiasis. 2013 decemberében a beteg bemutatta „Prof. Dr. Al. Trestioreanu ”Onkológiai Intézet, Bukarest, speciális kezelésre.
A vesekarcinóma prognosztikai faktorait az MSKCC kritériumai (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) alapján határozzák meg:
- A kezdeti diagnózistól a szisztémás kezelésig eltelt idő
- Karnofsky index
- LDH> 1,5xN
- hemoglobin
- Szérum kalcium> 10 mg/dl
- A neutropenia jelenléte (Heng kritériumai)
- A thrombocytosis jelenléte (Heng kritériumai).
Heng kritériumai szerint becsült medián túlélés:
- Alacsony kockázat: 0 (medián túlélés: 43,5 hónap)
- Közepes kockázat: 1-2 (medián túlélés: 22,5 hónap)
- Nagy kockázat: ≥3 (medián túlélés: 7,8 hónap).
A páciens prognosztikai csoportba való illeszkedésének jellemzői a következők voltak:
- Hb = 14,5 mg/dl
- Granulociták = 6,07 x 10/mmc
- Trombociták = 173 x 10/mmc
- LDH = 133 U/L
- Karnofsky-index = 100% (100% normális, nincs panasz; nincs betegségre utaló bizonyíték)
- A diagnózistól a szisztémás betegségig eltelt idő
- Szérum kalcium = 9,1 mg/dl.
E szempontok szerint a beteget a közepes kockázati csoportba sorolták, a medián túlélést 22,5 hónapra becsülték.
2014. február és 2015. július (18 hónap) között a beteget 50 mg szunitinib-kezeléssel kezelték, napi 1 pp/nap, 28 nap, 2 hetes szünettel. A CT-vizsgálat újbóli felmérését a mellkas, a has és a medence között kontrasztanyag-vizsgálatokkal 2014 augusztusában, majd 2015 januárjában végzik, mindkettő stabil betegségre utal. Úgy döntöttek, hogy a szunitinib-kezelést ugyanazokkal az adagokkal folytatják, jó toleranciával és mellékhatások nélkül. 2014 augusztusában a beteget a nephrológiai kórházi részlegre vitték be magas nitrátszint mellett. A vizsgálatokat követően nem volt bizonyíték akut veseelégtelenségre, ezért a szunitinib-kezelés folytatását javasolták. A 2015. június 18-án elvégzett mellkasi, hasi, kismedencei CT-vizsgálat az előző vizsgálathoz képest több numerikus és dimenziós másodlagos tüdőelváltozást tárt fel, ami a mellékvese elváltozásainak stacionárius aspektusa más másodlagos elváltozások nélkül. Következtetés: a betegség progressziója. A 2015. július 3-án elvégzett csontszcintigráfia szcintigráfiai képet tárt fel onkológiai érdeklődés nélkül.
A betegség progresszióját kiemelő képalkotási eredmények nyomán úgy döntöttek, hogy leállítják a szunitinib-terápiát és megkezdik a második vonalbeli terápiát. 2015 augusztusa és 2015 novembere között a beteg orális szorbafenibet kapott 800 mg/nap.
A 2015. december 4-én elvégzett mellkasi, hasi és kismedencei CT-vizsgálat evolúciós numerikus és dimenziós szekunder tüdőelváltozásokat, a szomszédos mellékvese másodlagos folyamatát, evolúciós aspektusát, mediastinalis és felső hasi kóros nyirokcsomókat mutatott ki. Következtetés: a betegség progressziója.
2015. december és 2016. október között a beteget temsirolimusszal kezelték, heti 25 mg iv.
A 2016. június 21-én elvégzett mellkasi, hasi és kismedencei CT vizsgálat (kontrasztanyag nélkül) feltárta: a korábbi vizsgálathoz képest enyhe dimenziós progresszióban másodlagos tüdőelváltozások és bal mellékvese áttétek, másodlagos máj- és csontelváltozások nélkül. Következtetés: stabil betegség.
A csont szcintigráfia 2016. július 11-én nem mutatott ki onkológiai érdeklődéssel járó változásokat. A páciens heti temszirolimusszal folytatta a kezelést 25 mg iv.
A temsirolimusz-kezelés utáni mellékhatásokat tekintve a páciens ismételt hematológiai toxicitást, 1-3. Fokú thrombocytopeniát tapasztalt (2016. március és 2016. július között), ami a kezelés abbahagyásához és ismételt vérlemezke-transzfúzióhoz vezetett. 2016 augusztusa és 2016 októbere között a beteg jó hematológiai toleranciát mutatott, anélkül, hogy megismételte volna a thrombocytopenia epizódokat, de 2016 júliusában a máj toxicitását fontos májenzim citolízissel mutatta be (AST> 4xN, ALT> 3,5xN, BT = 2,4 mg/dl). A gasztroenterológiai vizsga a „St. Mary ”Klinikai Kórház arra a következtetésre jutott, hogy a temsirolimus beadása másodlagos májtoxicitást okoz, ami miatt a kezelés egy hónapig le kellett állnia. Az adminisztrációt ezután 2016 augusztusában folytatják - nincs mellékhatás.
A 2016. október 10-én elvégzett mellkasi-hasi-kismedencei (natív) CT-vizsgálat a korábbi vizsgálat dimenziós regressziójában másodlagos tüdőelváltozásokat tárt fel; új elváltozások nélkül a bal mellékvese másodlagos elváltozása enyhe dimenziós regresszióban, de a bal májlebenyben spontán hypodense májelváltozás alakult ki, amelyet enyhe dimenziós regresszió esetén másodlagos szubsztrát-, mediastinalis és infradiafragmatikus adenopathiák esetén gyanítanak. Következtetés: a betegség progressziója új máj másodlagos elváltozás miatt.
2016. október 27-én a beteg hasi MRI-t végzett, megerősítve a CT-vizsgálat során másodlagos etiológiájú májelváltozást, és kiemelt egy másik másodlagos daganatot a jobb májlebeny szegmensében, V-VI/3-4 cm-es dimenziót és egy kevés (4-5) hasonló elváltozás a jobb májlebenyben, a CT-képen nem azonosított.
2016 novemberében a máj kemoembolizációját 100 mg doxorubicinnel töltött tandem mikrogömbökkel végeztük. 2016. december és 2017. január között a beteg folytatta a temsirolimus 25 mg iv. hetente, egyéb események nélkül.
2017. január 1-jén egy új thoraco-hasi-kismedencei CT-vizsgálatot végeztek, amely helyi jobb vese lebeny relapszust, másodlagos májfejlődési dimenziós és numerikus daganatokat, stabil másodlagos tüdőmetasztázisokat, dimenziós evolúciójú másodlagos mellékvese elváltozásokat és egy oszteolitikus csigolyasérülési test L2 - esetleg másodlagos. Következtetés: a betegség progressziója.
Úgy döntöttek, hogy abbahagyják a temsirolimus-kezelést, és értékelik az alábbi terápiás lehetőségeket.
2017 márciusában a páciens bal combcsonttörést szenvedett a saját magasságából történő leeséssel, amely miatt 2017. március 6-án műtéti beavatkozást hajtottak végre egy másik klinikai kórházban (oszteoszintézis transz-trochanter-cervico-cefalis csavarokkal). A kórházi kezelés során a páciensnek emelkedett a szérum kalciumszintje (15,5 mg/dl), másodlagos hiperkalcémia volt, ezért oszteoklaszt gátló kezelést és intenzív hidratálást kapott. A 2017. március 20-án elvégzett csontszcintigráfia másodlagos csigolyacsont-metasztázisokat (T10, T12, L2) és kétoldali combcsontmetasztázisokat tárt fel. 2017. április 12 - április 14-én a beteget ismét a nephrológiai részlegen kórházba helyezték derékfájással és alsó végtagfájdalommal, a felvétel diagnózisa: krónikus dorsolombalgia, 3. fokozatú magas vérnyomás, nagyon magas kockázatú csoport, inzulin- 2-es típusú cukorbetegséget igényel, jobb nephrectomia (2013) a pulmonalis, jobb mellékvese- és májmetasztázisokkal operált Gravitz-daganat, aszimptomatikus hyperuricaemia, vegyesen okozott hypercalcaemia.
2017. április 19-én a beteg egyensúlyos hemodinamikai és légzési állapottal, valamint a bal végtag funkcionális impotenciájával tért vissza az Onkológiai Intézetbe. Biológiai állapot: vérszegénység (hemoglobin 8,8 g/dl), hiperkalcémia (szérum kalcium = 12,4 mg/dl), kreatinin = 2,4 mg/dl, BUN = 109 mg/dl, LDH = 1448 U/L, clearance a kreatininig = 41 ml/perc.
Ami a folyamatos kezelési lehetőségeket illeti, abban az időben, amikor a beteg a jelenlegi terápiás protokoll szerint nem illeszkedett a felvételi kritériumok egyikébe, az axitinibet a második vonalbeli terápiában engedélyezték, és az everolimusz kezelése nem volt megengedett az alacsony hemoglobinszint és a kreatinin. Ezenkívül a tényleges protokollok nem fogadják el a szunitinib újrakezdési terápiáját, és abban az időben még nem volt immunterápia vesekarcinóma esetén.
2017. április 20-án támogató kezelést indítottak: heti eritropoietin, intravénás beadás a hemoglobinszint normalizálására és intenzív hidratálás a kreatininszint csökkentésére. A beteget 2017. május 7-én újraértékelték, és biológiai profilja a következő volt: hemoglobin = 10,4 g/dl, kreatinin = 1,6 mg/dl és a kreatininig való clearance> 45 ml/perc. Ezért a beteg elkezdte az everolimus orális adagolását napi 10 mg-os dózisban. 2017 júniusában a beteg külső RT-t végzett palliatív indikációval a csont másodlagos meghatározása szintjén, és jó toleranciával folytatta az everolimusz adását.
Az innovatív molekulák jóváhagyásával az általános túlélés és a progresszió nélküli túlélés jelentősen javult metasztatikus vesekarcinómában. A kezelés helyes szekvenálásában alapvető fontosságú a beteg gondos figyelemmel kísérése. A képalkotás és a laboratóriumi vizsgálatok időszakos meghatározása elengedhetetlen. A társbetegségek ellenőrzése más specialitásokkal való szoros együttműködés révén lehetővé tette az onkológiai kezelés folytatását. Az optimális dózis fenntartása, valamint a kezelés helyes szekvenciája kulcsfontosságú tényezők az onkológiai beteg túlélésének meghosszabbításában. Nemrégiben immunterápiát hagytak jóvá a metasztatikus vesekarcinóma terápiás protokolljaiban (6). Ennek eredményeként az áttétes veserák terápiás lehetőségei megnőttek az elmúlt 10 évben. Más célzott terápiákat jelenleg tanulmányoznak, amelyeket a jövőben jóváhagynak.