Transzradiális versus transzfemorális megközelítés a koszorúér-angiográfiában
1 A Medical Clinic kardiológiai angiológiai nephrológiájából (vezető orvos: Prof. Dr. med. A. Machraoui) a Dlesconess Kórház Flensburgi Oktató Kórháza, Schleswig-Holstein Klinika, Campus Kiel, Kieli Christian Albrechts Egyetem Transradialis transzfemorális hozzáféréssel szemben a koszorúér-angiográfiához és a perkután Koronária-beavatkozás: a minőségbiztosítás és a DRG szempontjából releváns paraméterek módszeres összehasonlítása INAUGURAL - DOKTORI ÉRTEKEZÉS A tudományos fokozat megszerzéséhez a Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Orvostudományi Karának Doctor medicinae (Dr. med.) Előadója, Frank-Peter Elpert, Bielefeld Kiel, 2010
3 1. riporter: Prof. Dr. med. A. Machraoui 2. Előadó: Prof. Dr. med. Frey szóbeli vizsga napja: 2011. április 27. Nyomtatásra jóváhagyva, Kiel, aláírva.
7 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés A szívkoszorúér betegség (CHD) definíciója és epidemiológiája A CHD kórélettana Angina pectoris (Ap) A szív vérellátása Diagnosztika Fizikai vizsgálat Laboratórium EKG Echokardiográfia Nukleáris orvosi szívvizsgálatok Számítógépes tomográfia (CT) Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) A KHD ultrahang terápiája A szívkatéterezés kialakulása Kockázat-összehasonlítás PCI és bypass műtét A vizsgálat kérdései és céljai. 26-án
8 2. Anyag és módszerek A betegek csoportos adatgyűjtési folyamata Statisztikai adatelemzés Költségszámítás Judkins vs. Amplatz katéter Eredmények Betegjellemzők A különböző beavatkozások térfogat-eloszlása A különböző stent-rendszerek térfogat-eloszlása A különböző beavatkozásokban jelen lévő érbetegségek összehasonlítása Az egyes beavatkozások százalékos osztályozása A két hozzáférési út összehasonlítása a két hozzáférési út összehasonlítása tekintetében a sugárzási dózis, a vizsgálat időtartama, a tartózkodás időtartama, a költségek és a szövődmények. A két hozzáférés összehasonlítása választható vagy sürgősségi beavatkozásokra bontva. A különböző hozzáférési utak anyagfogyasztása. 53
9 3.10 Az Amplatz és a Judkins katéterek használatának összehasonlítása a jobb agykérgi artéria vizsgálatára Megbeszélés A vizsgálat fő eredményei A betegek kiválasztása A vizsgálat korlátai Az eljárás időtartama Az eljárás időtartama A sugárterhelés és a területi dózistermék A kórházi tartózkodás időtartama az eljárás után A hozzáférési útvonal megváltozása és szövődményei Beavatkozások A vizsgálat részleges aspektusának eredményei: Különböző katéterrendszerek összehasonlítása a femoralis hozzáférés érdekében (Amplatz AR1 vs. Judkins JR4) A felhasznált katéterek hatása az eljárás időtartamára, a sugárterhelés dózisa, valamint a szívkoszorúér-angiográfia és a koszorúér-stentelés időtartama Az alkalmazott katéterek hatása az eljárás időtartamára, a sugárzási dózisra és Fekvési idő Az eredmények összefoglalása Függelék Irodalomjegyzék. 70 Köszönetnyilvánítás önéletrajz
15 Bevezetés 5 3. ábra: A fájdalom helye és sugárzása az angina pectoris vörösben gyakori és erős rózsaszín ritkán vagy sugárzik Módosítva (2009. február 25.) szerint 1.3 A szív vérellátása A szívet három nagy fő artéria látja el, amelyek oldalágaikba ágaznak: 4. ábra: A szív és az ellátó erek ábrázolása módosítva (2009. február 25.). A bal oldali fő törzs az elülső interventricularis ágba (RIVA) ágazik, amely ellátja az elülső falat, az oldalfalat és a septumot, valamint a circumflex ágat (RCX). a hátsó fal és a bal posterolaterális ágban végződik (RPLS).
19 Bevezetés 9 7. ábra: EKG az akut hátsó fal infarktushoz (ST emelkedés a II, III, avf vezetékekben) Módosítva (2009. február 25.) Echokardiográfia Echokardiográfia (transthoraciás echokardiográfia (TTE), transzesophagealis echokardiográfia (TEE)) és stressz Az EKG mellett az echokardiográfia a legfontosabb alapdiagnózis, a TTE segítségével valós időben elemzik a szív morfológiáját és működését. Meg lehet értékelni a szívüregek méretét, a szív pumpáló funkcióját a kilökődési frakció meghatározásával és a szelep működését. A felemelkedő aorta és az arcus aortae is értékelhető (6) Nukleáris orvosi szívvizsgálatok Miokardiális szcintigráfia Ezzel a módszerrel a betegeknél meghatározható a szívizom véráramlása, vitalitása és működése, valamint kimutatható a szűkület hemodinamikai relevanciája. A szívizom szcintigráfiája érzékenyebb, mint a testmozgás EKG, különösen az 1 érkoszorúér betegségben.
25 Bevezetés 15 A kanült ezután eltávolítják, és egy vezető katétert helyeznek a huzalszalagra. A katétert a koszorúerek bejáratához tolják, és ott jódot tartalmazó röntgen kontrasztanyagot injektálnak kézzel. A szűkület és a szűkület szakasza a következő röntgensugarakon látható. Megbecsülhető továbbá a koszorúér sugara, és ezáltal a ballonkatéter vagy sztent nagysága, amelyre szükség lehet. A vizsgálatot helyi érzéstelenítésben végzik, és trombózis profilaxis céljából heparint injektálnak. 10. ábra: Swan-Ganz jobb szív katéter: 1 ballon 4 ballon fecskendő 2 katéter röntgenjelekkel 5 mérőeszköz csatlakozás 3 nyomásmérő chip 6 mérőeszköz csatlakozás
28 Bevezetés 18 Stenosis morfológia Az American Heart Association (26) szerinti szűkület-osztályozás képezi az alapot a kockázatbecslésnek és az előrelátható koszorúér-műtét eljárásának kiválasztására (12. táblázat). Fontos a szűkület morfológiájának ismerete annak érdekében, hogy a PTCA, a CABG vagy a konzervatív terápia mellett döntsünk a további tanfolyam során (11. táblázat). 11. táblázat: A szűkület morfológiája Hosszúság: Rövid (2 cm, a hosszú szűkület hemodinamikailag hatékonyabb, mint a rövid szűk) Sima falú vagy szabálytalan excentrikus, koncentrikus, oldalsó ág Nincs/kevés/tiszta 12. táblázat: A szűkület morfológiája az AHA/ACC A típusának kritériumai szerint: B típus: C típus: Hosszúság 2 cm Koncentrikus excentrikus Könnyen hozzáférhető Ostial stenosis Görbület stenosis 90 Sima kontúrok Szabálytalan kontúr Degenerált vénás bypass Nincs/kevés meszesedés Világosan kalcifikált Nincs teljes elzáródás Bezárás 3 hónap Nincs ostialis stenosis Meandering edény Nagyon kanyargós edény Nincs trombus Thrombus Nincs olyan mellékág, amelyet epe stenosis vagy trif is érint Oldalsó ág nem védett a szűkületben B1 - Egy kritérium teljesült B2 - Két vagy több kritérium teljesült C1 - Egy kritérium teljesült C2 - Két vagy több kritérium teljesült
33 Bevezetés 23 14. ábra: Példa az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala szerint módosított sztent rendszerre (Taxus) 1.6 A szívkatéterezés kialakulása Az invazív kardiológia története 1711-ben kezdődött, amikor Stephen Hales katéterezte az élő ló bal és jobb kamráját (57). Az első emberi szívkatéterezést 1929-ben hajtották végre, amikor a német orvos dr. Werner Forssmann műanyag csövet helyezett be a bal kubitalis vénáján keresztül a jobb pitvarba. Ebből röntgenfelvételt készített, és 1929. november 5-én publikálta művét a következő címmel: A szív tapintásáról (58). Az elkövetkező néhány évben nyomásmérések és a jobb kamrából érkező szívkiáramlás mérése következett (59). A bal szív katéterezése az 1950-es évek végén kezdődött. A koszorúér-angiográfiáról szóló első cikket Sones és Shirey adta ki 1960-ban. Sones, Cleveland gyermekgyógyászati kardiológusa véletlenül rádiókontrasztanyagot fecskendezett a bal kamra helyett a jobb szívkoszorúba (60). Ezt követően Sones és Shirey tovább fejlesztette a módszert, és a szívkoszorúér-képalkotás úttörőinek számítanak. 1000 betegen készítettek tanulmányt (61).