Túlzott androgének (hiperandrogenizmus)
Túlzott androgének vagy hiperandrogenizmus a leggyakoribb endokrin rendellenesség reproduktív korú nőknél.
A mellékvese, a petefészek vagy a zsírszövet felesleges androgének termelésével jellemezhető androgén felesleg a keringő androgének iránti fokozott perifériás érzékenységből is származhat. A felesleges androgének különböző szöveteket és szerveket érintenek, klinikai állapotokat okozva a pattanásoktól a hirsutizmuson át a valódi virilizációig.
A nők androgének forrásai
A nők androgénforrásai belső elválasztású mirigyek: mellékvese, petefészek és perifériás szövet, például zsírszövet és bőr. A májnak és a beleknek kisebb szerepe van az androgének termelésében, különösen a tesztoszteron legaktívabb formájú dihidrotesztoszteronná történő perifériás átalakításában.
Belső elválasztású mirigyek 5 androgént választ ki hasonló mechanizmusokkal:
- dihidroepiandroszteron-szulfát - DHEAS
- dihidroepiandroszteron - DHEA
- androsztenedion
- tesztoszteron
- androsztenediol.
petefészkek A luteinizáló hormon ellenőrzése alatt a teljes tesztoszteron 50% -át termelik, ami a ciklus közepén 75% -ra emelkedik. A petefészkek a teljes androsztén-dion 50% -át és kis mennyiségű DHEA-t választják ki. A tesztoszteront a petefészek androgén szekréciójának jelölőjeként alkalmazzák, azonban a mellékvesék az androsztenedion tesztoszteronná történő perifériás átalakításával szintén hozzájárulnak a teljes tesztoszteronhoz.
Mellékvese a DHEAS teljes mennyiségét és a DHEA 80% -át termelik. A mellékvesék az androszténdion 50% -át és a keringő tesztoszteron szintjének 25% -át választják ki. A DHEAS-t és a 11-androsztenediont nem választják ki a petefészkek, ezért a mellékvese androgén szekréciójának markereiként használják. Szekréciójuk az ACTH-tól, a prolaktintól és az ösztrogéntől függ.
Bőr, zsír és urogenitális rendszer az androgéntermelés fontos perifériás helyei. Az androsztenedion és bizonyos mértékig a DHEA átalakul tesztoszteronná a bőrben.
A DHT egy intrakrin hormon, amely a célszövetekben termelődik, hat és metabolizálódik. A DHT-t az 5-reduktáz enzimek tesztoszteronra, androszténdionra és DHEA-ra gyakorolt hatásával állítják elő. Az 5-reduktáz enzim két különböző formája létezik: az 1. típus főleg a bőrben és a májban, a 2. típus pedig főleg az urogenitális rendszerben található meg.
A pilosebaceous egységben és a perifériás szövetekben a DHT tovább metabolizálódik 3-alfa androsztenediollá.
Az androgének hatásmechanizmusa
Az androgének hatása
androgének férfiasságot vált ki és felelősek a férfi nemi szervek kialakulásáért a magzatban. A tesztoszteron receptorok hiánya vagy hiánya meghatározza a női fenotípust a 46 XY kariotípus ellenére. Feladataik a másodlagos nemi szervek és a magvezetékek, a szemhólyagok és a prosztata kialakulásáért. A szülés utáni nők nem annyira érzékenyek, mint a magzat az androgénekre, amelyek szexuális szőrnövekedést, átmeneti alopeciát, pattanásokat, csikló megnagyobbodást, faggyútermelést és a hang megvastagodását váltják ki.
Túlzott androgének elsősorban a pilosebaceus egységet és a reproduktív rendszert érinti:
Pilosebaceous egység kiválasztja a faggyút és formálja a hajat. Kétféle haj létezik: lanugo és terminal. A magzat és a felnőttek finom haja vallus vagy lanugo. Ezek a szálak finomak, rövidek és nem pigmentáltak. A vastag és pigmentált fonalakat terminális fonalaknak nevezzük. Ezek a szemérem, a hónalj, a szegycsont és az arc androgén érzékenyek. Elterjedésük elsősorban a genetikától függ. Az androgénszint növekedésével az androgénérzékeny területeken a vellus terminális szálakká alakul át. Ennek eredménye a hirsutizmus. Az androgének meghosszabbítják a haj növekedési fázisát és elősegítik annak átalakulását a vellustól a terminálisig. A hirsutizmus a hiperandrogenizmusban szenvedő nők 80% -át érinti. A faggyútermelést a pilosebaceus egység is fokozza az androgének hatására.
A pilosebaceous egység sérüléseit nevezzük meg pattanás. A pattanásokat súlyosbíthatja vagy megindíthatja az androgének növekedése, mivel a faggyútermelés fokozódik, és a keratinizáció gátolja a szőrtüszőt. A Propionibacterium acnes baktérium a trigliceridek faggyúból glicerinné és gyulladásos zsírsavakká hidrolizálásával szaporodik. Gyulladásos elváltozás fog kialakulni.
A progresszív szakaszai pattanásos elváltozások a következők:
Nem gyulladásos elváltozások:
- nyitott comedomák (fehér pontok)
- zárt comedomák (fekete pontok).
- papulák
- pustulák
- csomók.
Ban,-ben policisztás petefészek szindróma, Az androgének feleslegének és a hirsutizmus leggyakoribb oka, hogy a petefészek thecalis sejtjei fokozzák az androgén termelést az LH stimuláló hatása alatt. A perifériás inzulinrezisztencia miatti hiperinsulinémia gyakran jelen van ebben a betegségben szenvedő nőknél, és elősegíti a hiperandrogenizmust az inzulin inzulin növekedési faktorhoz kötésével. Az inzulin utánozza a faktor hatását azáltal, hogy növeli az androgének termelését a thecalis sejtekben. A legtöbb beteg meddő az anovuláció miatt. A spontán vetélések is fokozódnak.
Növekvő aktivitás 5-reduktáz enzim a perifériás szövetekben vagy az androgén receptorok iránti fokozott érzékenység lehet az idiopátiás hirsutizmus oka, a hirsutizmus második vezető oka. Ezekben az esetekben a klinikai tünetek nem felelnek meg az androgének magas szintjének.
A petefészek és a mellékvese androgéntermelési útvonalának bármilyen enzimhibája felesleges androgént okozhat. A veleszületett mellékvese hiperplázia az enzimhiány leggyakoribb oka.
Mellékvese- vagy petefészekdaganatok ritkább okai az androgenizmusnak. Ezek a daganatok magas androgénszintet választanak el, ami hirtelen fellépő androgén felesleget és a tünetek gyors előrehaladását okozza.
lenyelés androgének vagy androgénszerű aktivitású szerek hirsutizmust, pattanásokat és virilizációt okozhatnak. Az orális fogamzásgátló progesztinek a tesztoszteronból történő származásuk miatt a proandrogén kategóriába tartoznak, azonban a megfelelő dózisban alkalmazott progesztin orális fogamzásgátlók nőknél nem androgének. Az androgén hatásokat csak nagy dózisokban figyelik meg rágcsálók.
Okok és kockázati tényezők
Túlzott androgéntermelés a petefészkek vagy a mellékvesék által okozott túlzott androgén ok a leggyakoribb oka. A rendellenes szteroid-anyagcsere, az androgénreceptor diszfunkciója és az androgénszerű kábítószer-használat szintén oka lehet.
Policisztás petefészek szindróma a leggyakoribb androgén rendellenesség, a nők 10% -át érinti. Rendellenes ovulációt jelent, felesleges androgénekkel és policisztás petefészkekkel együtt. Szélsőséges forma, a hyperkecosis magas tesztoszteronszintet eredményezhet.
Petefészekdaganatok nagy mennyiségű tesztoszteront választ ki. A Sertoli-Leyding sejtdaganatok, a hilum tumorok a leggyakoribbak. A Sertoli-Leyding daganatok érezhető dimenziókat érnek el a klinikai diagnózis idején.
Mellékvese daganatok (adenoma, carcinoma), amely megfelelő mennyiségű androgént választ ki, ritkán fordul elő.
Cushing-szindróma: ezek a betegek magas szintű androgént választanak ki, de a klinikai tünetek jelenléte a szindróma egyéb jelei nélkül szokatlan.
Enyhe androgén rendellenességek:
- policisztás petefészek szindróma ovulátor
- idiopátiás hiperandrogenizmus
- idiopátiás hirsutizmus.
Feladat: A tesztoszteron normális terhesség alatt nő. Az androgének fokozott fehérjekötése és placenta aromatizációja az ösztrogénhez megvédi az anyát és a magzatot.
jelek és tünetek
A hiperandrogenizmus leggyakoribb oka fordul elő serdülőkorban vagy gyermekkorban.
történelem elengedhetetlen a felesleges androgének értékeléséhez:
- a páciensnek nincs hirsutizmusa, ha nem észlel különbséget a haja és rokonai eloszlása között
- a mellékvese hiperpláziája öröklődik
- A családban előforduló 2-es típusú cukorbetegség jelezheti az inzulinrezisztenciát
- a menarche jellegének részletes története: anovuláció, oligomenorrhoea és diszfunkcionális méhvérzés
- reproduktív kórtörténet, beleértve az abortuszokat is
- a galactorrhea kórtörténete vagy a pajzsmirigy diszfunkciójának tünetei
- az androgenizmus megnyilvánulásainak történelmi kora
- a hirsutizmus, a pattanások, az alopecia, a túlzott faggyú és a seborrhea mind a hiperandrogenizmus jelei
- a hirsutizmus gyors megjelenése jellemző az androgén-szekréciós daganatokra, míg a lassú megjelenés az endokrin rendellenességhez tartozik
- A virilizáció jelei közé tartozik a hang megvastagodása, temporális alopecia, clitoromegaly és mellszűkület.
Fizikális vizsgálat
Meg kell határozni a súlyt, a magasságot, a testindexet és a derék-comb arányt. Az emelkedett értékek a megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitással járnak.
hirsutizmus Elismert túlzott szőrnövekedés az androgénérzékeny területeken. A faji, genetikai és etnikai különbségek befolyásolják a hirsutizmust. Az egész testet ellenőrizni kell. Különös figyelmet kell fordítani az állra, az ajkakra, a mellekre, a szegycsontra és a köldök és a szemérem közötti fehér vonalra.
virilizálás viszonylag szokatlan és súlyos hiperandrogenizmusban fordul elő. Jellemzi a temporális alopecia, a mell sorvadása, a mell androgén fejlődése, a klitoralis hipertrófia, amenorrhoea, a hang megvastagodása és a súlyos hirsutizmus. Clitoromegalia akkor definiáljuk, ha a sagittális átmérő szorzata a clitoris keresztirányú átmérőjével meghaladja a 35 mm-t.
pattanás ez egy elszigetelt tünet, amely nem tekinthető az androgén jelének. A pattanásos elváltozások súlyossága értékelést igényel, beleértve a számát, típusát és eloszlását. A test több területét meg kell vizsgálni: elöl, mellkason és hátul.
Acanthosis nigricans a nyak hátsó részén, a karok és az ágyék alatt jelen lévő bőr hiperpigmentációja. A bőr bársonyos, színe barnától feketéig változik. A hirsutizmus mellett felveti az inzulinrezisztencia és a hiperandrogenizmus gyanúját.
mell meg kell vizsgálni galactorrhea szempontjából, és meg kell tapintani a pajzsmirigyet.
A betegség alakulása
A túlzott androgének önmagukban nem okoznak mortalitást és morbiditást, de a következőkhöz kapcsolódnak:
- inzulinrezisztencia
- diszlipidémia
- magas vérnyomás és érrendszeri betegségek.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
- az érintett androgének kimutatása, a hiperszekréció mértéke és az androgének eredete
- mellékvesék: gyakorlatilag az összes DHEAS-t a mellékvesék termelik
- petefészkek: a keringő tesztoszteron kétharmada a petefészkekből származik
- Perifériás termelés: A 3-alfa androsztenediol-glükuronid a DHT metabolitja, és jelzi a tesztoszteron célszöveteinek aktivitási és átalakulási szintjét
- FSH, teljes és szabad tesztoszteron, 17-hidroxi-progeszteron, DHEAS, SHBG, prolaktin értékelése
- az LH-tesztet a menstruációs ciklus kezdeti follikuláris fázisában kell elvégezni reggel a mellékvese szteroidok napi ritmusa miatt
- A 2,5 fölé emelkedett LH vagy FSH a policisztás petefészek szindrómában szenvedő nők kétharmadában található
- a tesztoszteronszint 2 ng/ml felett vagy a maximális normálérték 2,5-szerese felett petefészekdaganatra utal
- Az ingyenes tesztoszteron tesztelés csak azokra a betegekre korlátozódik, akiknél normális tesztoszteron és DHEAS jelenlétében hiperandrogenizmus jelei vannak
- Az elhízott nők magas tesztoszteronszinttel rendelkeznek az alacsony SHBG és a hyperinsulinemia miatt
- A magas DHEAS a mellékvese daganatot jelzi
- A prolaktin időnként megemelkedik a hirsutizmusban, amikor más vizsgálatok normálisak
- az éhomi vércukorszintet és az inzulint elhízott vagy policisztás petefészek-szindrómában szenvedő nőknél ellenőrizni kell
- Kortizol-vizsgálatok javasoltak, ha a fizikális vizsgálat Cushing-szindrómára utal, a szabad kortizol vizeletben történő 24 órás értékelése.
Képalkotó vizsgálatok
Az ultrahang lehetővé teszi a petefészkek értékelését. A policisztás petefészkek meghatározása szerint 12 vagy több tüsző van, amelynek átmérője 2-9 mm vagy megnövekedett petefészek-térfogat. A szindróma jelenléte egyetlen petefészekben elegendő a diagnózis felállításához. Az egészséges betegek körülbelül 20% -ának lehetnek ultrahang policisztás petefészkei, a szindrómában szenvedőknek pedig normális petefészkük. A Doppler-teszt hasznos a daganatok és azok elhelyezkedésének kimutatására, de a kis hilaris daganatok elmaradhatnak. Segít felismerni a petefészek hyperkecosisát.
A CT-vizsgálatok segítenek az androgént szekretáló mellékvese daganatok diagnosztizálásában.
Kezelés
Az orvosi kezelés megköveteli karbantartás hosszú ideig mert a kielégítő klinikai hatások megjelenése több hónapig tart. A gyógyszeres terápia a szérum tesztoszteronszint csökkentésével és a perifériás hatás gátlásával korrigálja a tüneteket.
Androgén elnyomás petefészkek fogamzásgátlók vagy GnRh agonisták és ösztrogén terápia alkalmazásával. A mellékvesék elnyomása a glükokortikoidok: dexametazon és predinisolon. Használata antiandrogének: spironolakton, flutamid, ciproteron. 5 alfa-reduktáz-finaszterid inhibitor alkalmazása. A brómkriptin hiperprolaktinémia esetén. Használata proinsulin gyógyszerek: metformin, tiazolidinedion.
Orális fogamzásgátlók antiandrogénekkel kombinálva az első megközelítés a nonadrenalis androgenizmusban. Csak a fogamzásgátlóknak van alacsony hatékonysága a felesleges androgének kezelésében, mégis megfelelő fogamzásgátlást biztosítanak, segítenek a pattanások kezelésében és ellensúlyozzák az anovulációval és az ösztrogén stimulációval járó endometrium rák kockázatát. Antiandrogéneket adunk a hirsutizmus-terápia eredményeinek maximalizálása érdekében.
progesztinek megfelelő adagokban elnyomja a petefészek működését és csökkenti a hirsutizmust. Nem nyújt további előnyöket, és csak olyan betegeknél alkalmazzák, akik számára a fogamzásgátlók nem javallottak.
A mellékvese hiperandrogenizmusa (mellékvese hiperplázia, Cushing-szindróma) reagál a kezelésre glükokortikoid prednizolonnal vagy dexametazon kis adagokban. Az alacsony dózisú glükokortikoid terápia hosszú távú hatása a csontanyagcserére nem világos, ezért a kezelést 3 hónap múlva fel kell függeszteni.
Az androgén szekréció elnyomása korlátozott hatékonysággal csökkenti a haj növekedését, a legjobb eredményeket antiandrogének alkalmazásával érhetjük el. Az orális fogamzásgátlókkal együtt hatékonyak a hiperandrogenizmus kezelésében. A spironolakton, a finaszterid, a fluitamid és a ciproteron-acetát azonos hatékonyságot mutat. Azok a nők, akik teherbe akarnak esni, vagy terhesek, nem használják ezeket a gyógyszereket a magzati feminizáció veszélye miatt.
GnRh agonisták hatékonyak a petefészek hiperandrogenizmusa miatt másodlagos súlyos hirsutizmus és virilizmus bizonyos formáiban. A gonadotropin szekréció gátlásával elnyomják a petefészek androgének termelését. Az ösztrogén terápiát a terápia hatásainak leküzdésére használják.
Sebészeti terápia
Hypertecosis és súlyos hirsutizmus súlyos eseteiben petefészek eltávolítás 35 évesnél idősebb, családdal rendelkező nőknél javallható. Az ovarectomia utáni ösztrogén kiegészítés megakadályozza az oszteoporózist és a vazomotoros tüneteket. A petefészkek lézeres terápiája hatékony az ovuláció helyreállításában olyan policisztás petefészkekben szenvedő betegeknél, akik gyermeket akarnak foganni és ellenállnak a klomifinnek.