Üdvözöljük a DAZ.online oldalon

A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.

A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.

"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.

Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.

Makacs és megfoghatatlan betegség

Az endometriózis jóindulatú betegség reproduktív korú nőknél, amikor a méhnyálkahártyából (endometrium) származó sejtaggregátumok atipikusan kijutnak a méhüregből (cavum uteri) a medencébe vagy akár a méhtől távoli szervekbe (lásd 1. ábra). Ezek az endometrium gócok mirigyekből és kötőszövetekből, idegekből, nyirokból és erekből, valamint nem utolsósorban ösztrogén és progeszteron receptorokból állnak, ami megmagyarázza hormonális reakciókészségüket. Hiányoznak megbízható információk az endometriózis gyakoriságáról, és a prevalenciára vonatkozó adatok a forrástól függően nagymértékben változhatnak. Becslések szerint Németországban évente körülbelül 40 000 új eset fordul elő pubertás és menopauza közötti nőknél. Ha az alcsoportokat nézzük, akkor a prevalencia növekszik. A menstruációs fájdalommal küzdő nők esetében ez 40-60 százalék, a krónikus hasi fájdalmakban szenvedőknél ez meghaladja a 30 százalékot, a nem kívánt gyermekvágy iránti nők esetében pedig 20-30 százalék körüli. Világszerte körülbelül 176 millió nő szenved endometriózisban.

Az endometriózis formái

Az endometriózist kórosan és szövettanilag is jóindulatú betegségnek tekintik, de az infiltratív növekedés révén széles körben elterjedhet, és összetett fertőzési mintát alakíthat ki. Ha nem kezelik, akkor progresszívvé válik, és a legtöbb esetben visszaesik. A helytől függően három fő forma létezik:

Endometriosis genitalis externa (leggyakoribb): gócok a kis medencében vagy a belső női nemi szervek területén, azaz a méhen, a hashártyán, az adnexán (petevezeték és petefészek), a méh és a keresztcsont közötti szalagokon.
Belső genitális endometriózis: gócok a méh izmokban, a myometrium. Ez a forma egyet jelent az úgynevezett adenomyosis uterivel. Különböző szerzők feltételezik, hogy a külső nemi szervek endometriózisában szenvedő nők 40 százaléka rendelkezik belső nemi szervek endometriózisával is.
Endometriosis extragenitalis: gócok a méhen kívüli szervekben és szövetekben, különösen a hüvelyben, a hólyagban és az ureterben (ureter), a végbélben vagy a belekben, a függelékben is (lásd 2. ábra). Még az endometrium gócainak ritka elterjedését írták le a tüdőben, a májban és a köldök területén. Rendszerint ez a fertőzés retroperitoneális, vagyis a tényleges hasüreg mögött helyezkedik el, vagy már nem zárja be a hashártya.

Leegyszerűsítve a nőgyógyászati, sebészeti és urológiai társaságok jelenlegi irányelvei [5] ezt a három alapvető formát nevezik meg

peritonealis endometriosis,
petefészek endometriózis és
mélyen beszivárgó endometriózis.

Ha egy felszínes endometrium góc fokozatosan bekerül a petefészkébe, akkor idővel cisztás üreg alakul ki ott, amelyet endometriomának vagy a tartalma szerint (megvastagodott régi vérnek) csokoládé cisztának hívnak.

Az etiopatogenezis elméletei

Noha az endometriózist morfológiailag először 1690-ben írta le Daniel Schroen, majd Carl von Rokitansky 1860-ban a patológus szemszögéből mutatta be, eredetét tudományosan még nem sikerült tisztázni. Az etiológia és a patogenezis különféle elméletei közül egyik sem tudja teljes mértékben megmagyarázni a betegséggel kapcsolatos összes megállapítást.

A transzplantációs elmélet például azt feltételezi, hogy a nők egyrészt a tipikus menstruációs cikluson keresztül véreznek a hüvelyben, másrészt a létfontosságú endometrium sejtek a nyitott petevezetékeken keresztül jutnak be a hasüregbe, és ott retrográd menstruáció révén beültethetik magukat. Ez azonban nem magyarázza, miért nem alakul ki minden nőnél endometriózis.
A "Tissue Injury and Repair" koncepció azon a tényen alapul, hogy az ösztrogén által kontrollált méhösszehúzódás mikrotraumákat okoz az embriológiailag különböző méhszövetek közötti határvonalon. A helyreállítási mechanizmusok, amelyek a méh diszperisztalitikájához és hiperperisztaltikájához vezetnek, majd ezt követően az endometrium sejtjeinek hámlása és lerakódása a csöveken keresztül a hasba.

Különböző befolyásoló tényezőket is említettek, különösen a korai menarche és a késői menopauza. Úgy tűnik, hogy az elhízás alacsonyabb kockázattal jár, de úgy tűnik, hogy a kockázat a magassággal növekszik. A vörös hajúak és az ázsiaiak is nagyobb kockázatot jelenthetnek, mint általában, ha az immunrendszer hajlamosabb a kudarcra. Továbbá feltételezzük az endometriózis családi halmozódását, mivel az első fokú rokonok (lányok, nővérek) prevalenciája 6–9-szer nagyobb, azonos ikreknél akár 15-szeres.

GENTIAN színpadra állítása

Nincs nemzetközi konszenzus az endometriózis különböző súlyossági fokokra történő felosztásáról. A leggyakoribbak az AFS "minimális", "enyhe", "közepes" és "súlyos" stádiumai az Amerikai Reproduktív Orvostársaságnak (ASRM, korábban AFS). Ezek azonban lényegében felszíni méhnyálkahártya-gócokra utalnak, és csak nem megfelelően írják le a súlyos infiltratív formákat és adhéziókat. Ezért új osztályozást dolgoztak ki a német ajkú országokban: az onkológiai stádium alapján végzett differenciált ENZIAN-pontszám figyelembe veszi különösen a mélyen beszivárgó endometriózist és annak gyakori retroperitoneális megnyilvánulásait. Az I - IV súlyosság négy fokozata (lásd az 1. táblázatot) kiegészíthető nemcsak három különböző térbeli tengellyel az a - c között a kis medencén keresztül, hanem a távoli, belső szervi érintettség utótagjaival is, például a „B” a hólyag érintettségére.

A legfontosabb tünet dysmenorrhoea

Az endometriózisban szenvedő nők körülbelül felének alig vagy egyáltalán nincsenek tünetei. Továbbá, a közhiedelemmel ellentétben, a betegség stádiuma nem feltétlenül korrelál a tünetek intenzitásával. A fő tünet a menstruációs ciklushoz kapcsolódó, növekvő intenzitású görcsszerű fájdalom. Egyes tudósok ezt az elsődleges dysmenorrhoát nem következményként, hanem az endometriózis korai tüneteként tartják számon. Továbbá előfordulhat fájdalom a szexuális közösülés során (dyspareunia) vagy fájdalmas vagy nehéz bélmozgás (dyschezia), valamint a hátba vagy a csípőbe sugárzó fájdalom.

A tartós fájdalom azonban az állomány erőteljes bővülésével jár. Feltételezzük, hogy a mélyen behatoló endometrium-szigetek kompresszióval vagy beszivárgással irritálják a kismedence legkisebb idegeit.

A menstruációs periódus növelhető és meghosszabbítható. Az endometriózis gyakran társul a sterilitással, még akkor is, ha eddig nem alakult ki egyértelmű oksági összefüggés. A petevezetékek tapadását vagy a méh túlzott perisztaltikáját vagy a túlzott méhen belüli nyomást elfogadják okként.

Az endometrium gócainak helyétől függően a betegek emésztőrendszeri vagy urológiai tünetekre is panaszkodnak. A szélső fájdalom és a vizelet torlódása jelezheti az ureter falát a mélyen beszűrődő endometriózisban; Ha a bél fertőzött, a lumen részben beszűkülhet, és ciklikus bélvérzés léphet fel. Egyes esetekben az endometriózis depressziós hangulattal és fáradtságszerű tünetekkel is társul.

Nehéz diagnózis és differenciáldiagnózis

Az endometriózis diagnosztizálása nem könnyű, ami tükröződik a kezdeti tünetek megjelenése és a diagnózis ideje közötti általában hosszú intervallumban - Európában hat-kilenc év. A helyzetet megnehezíti számos differenciáldiagnosztikai alternatíva, amelyeket egyedi esetekben interdiszciplináris alapon kell tisztázni (lásd a 2. táblázatot). Ettől eltekintve az endometriózis különböző megnyilvánulásai gyakran együttesen is előfordulhatnak.

A diagnosztikai eljárás során megkülönböztetnek különféle nem invazív és invazív intézkedéseket (lásd a 3. ábrát), ez utóbbi általában egy laparoszkópiának felel meg, amely egyben az operatív beavatkozás aranystandardaként is szolgál. A feltételezett diagnózis és a laparoszkópia utáni végleges, szövettanilag igazolt diagnózis között képalkotó módszereket is alkalmaznak, ahol itt különösen fontos a szonográfia, amelyet ideális esetben hasi, transzvaginális és transzanalisan végeznek. A betegség szövettani megerősítése elengedhetetlen - a kismedence nem minden laparoszkóposan gyanús fókuszának bizonyul mikroszkóp alatt endometriózisnak.

Egyéni terápiás tervezés

A mai napig nem állnak rendelkezésre oksági kezelési lehetőségek az endometriózis alapvetõ megszüntetésére vagy gyógyítására. Nincsenek olyan megelőző intézkedések sem, amelyek megakadályozhatják az endometriózis kialakulását. A klinikán és a gyakorlatban gyógyszeres és műtéti terápiás megközelítéseket folytatnak, sok esetben kombinálva is. Mindegyiket egyedileg kell megtervezni és végrehajtani - a panaszok intenzitásától, a fertőzési mintától, a szerv funkcionális rendellenességétől vagy anatómiai megsemmisülésétől és nem utolsósorban attól függően, hogy gyermekeket akar-e vállalni. A fő tüneti fájdalom alapján egy lehetséges algoritmust a 4. ábra mutat be. A gyógyszeres kezelés során alapvető különbséget kell tenni a következők között:

tüneti (fájdalom) kezelés általában nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, például acetilszalicilsavval, indometacinnal, diklofenakkal és ibuprofennel
Az endometrium elváltozásaira többé-kevésbé közvetlen hatást gyakorló anyagok, például gestagének, GnRH agonisták és ösztrogén-progesztin kombináció ("tabletta").

Gyógyszer-endokrin terápia

Az ösztrogén-progesztin kombináció hatása megállás nélkül azon a tényen alapul, hogy az exogén hormonellátás elnyomja a petefészek működését (negatív visszacsatolás gátlás a központi idegrendszeren keresztül). A terápiás célok a terápiás amenorrhoea (a menstruáció hiánya) és a növekedés leállítása vagy az endometrium elváltozásainak visszafejlődése. Ennek a kezelésnek a hátrányai a trombózis, a fejfájás és az emelkedő vérnyomásértékek fokozott kockázata.

A gestagének terápiás hatása - a ciklus második felében - a hipotalamusz-agyalapi mirigy-petefészek kontrollkör gátlásán alapul. Ezenkívül közvetlen szekréciós hatása van az endometriózis regressziójával és a gyulladásos aktivitás csillapításával. A progesztagéneket mindig folyamatosan kell beadni, ezáltal a kiválasztott készítmény adagolását egyedileg kell megtervezni úgy, hogy tartós amenorrhoea lépjen fel. A kezelési célok a fájdalom tüneteinek csillapítása mellett az endometriózis visszafejlődése és az endometrium gócainak progressziójának vagy új kialakulásának elkerülése. Gyakori mellékhatások az áttöréses vérzés, a vízvisszatartás súlygyarapodással és a bőr megváltozása.

A GnRH analógok jelenleg a leghatékonyabbak

A GnRH analógok hasonló kémiai szerkezetű gyógyszerek, mint a hipotalamusz által felszabadított gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH). Folyamatos szedésük esetén az agyalapi mirigy működésének csökkenését okozzák, ami teljesen elnyomja az FSH (follikulusstimuláló hormon) és az LH (luteális hormon) gonadotropinok felszabadulását. Ennek eredményeként a szérum ösztradiol szintje folyamatosan csökken, ami az esetek túlnyomó többségében tipikus klimaxos tünetekhez vezet, például hőhullámokhoz, izzadáshoz és álmatlansághoz.

A hosszú távú kezelés során az ösztrogén hiánya által okozott csontsűrűséget úgynevezett add-back kezeléssel kell kompenzálni, anélkül, hogy ez negatívan befolyásolná az endometriózis kontroll hatékonyságát. A kiegészítő kezeléshez progesztinek és ösztrogén-progesztin kombináció egyaránt lehetséges. Mindazonáltal ajánlott a GnRH analóg kezelés időtartamát körülbelül hat hónapra korlátozni.

Az endometriózissal járó közepes és súlyos termékenységi rendellenességek esetén a műtéti laparoszkópia és a GnRH analógok kombinációja a választott kezelés. Ennek oka az, hogy különféle vizsgálatok kimutatták, hogy a GnRH analógok növelhetik a termékenységi kezelések sikerességét. Összességében a GnRH analógok beadása a leghatékonyabb gyógyszeres terápia.

Az endometriózis kezelésére szolgáló egyéb csoportok a következő években rendelkezésre állnak. Az aromatáz és a COX-2 inhibitorok alkalmazása patofiziológiailag indokolt lenne, mivel az aromatáz és a ciklooxigenáz-2 enzimek túlzott expresszióját találták az endometrium gócaiban. A GnRH antagonisták gyorsabb hatást mutatnak, mint a GnRH agonisták, mert már az agyalapi mirigy szintjén blokkolják a hormonszintézist. A jelenleg rendelkezésre álló, napi injekciók formájában jelentkező űrlapon az anyagcsoport nem alternatíva. Szóbeli készítmény jelenleg nem áll rendelkezésre.

Sebészeti lehetőségek

Ma az operatív aranystandard a laparoszkópia, amelynek általános célja az endometrium gócainak a lehető legteljesebb, azaz a lehető legteljesebb eltávolítása. Mivel a szervek reproduktív célú műtéti eltávolítása tilos a fiatal betegeknél, kompromisszumot kell találni ilyen esetekben. Tünetek nélküli endometriózisban szenvedő betegeknél általában nincs szükség műtétre.

A peritonealis endometrium gócok ollóval, lézerrel vagy ultrahanggal teljesen eltávolíthatók. A petefészek endometriózisában a felszíni gócok is eltávolíthatók. Az endometriomákat, amelyeket gyógyszeres terápia nem szüntethet meg, gondosan teljesen le kell hámozni. A sebésznek nagy figyelmet kell fordítania az egészséges petefészek-szövet („petefészek-tartalék”) fenntartására és az endometriózis sejtek iatrogén vetésének elkerülésére.

A mélyen beszűrődő endometriózis specifikus megnyilvánulásai a hólyagban, a végbélben, a retroperitoneumban stb. Általában szervek közötti megközelítést igényelnek, viszcerális műtét és/vagy urológia bevonásával; Szükség lehet például részleges húgyhólyag-reszekcióra, sigma- vagy végbél-reszekcióra, vakbéleltávolításra vagy a medencében lévő kötőszöveti szerkezetek reszekciójára. Itt az exkluzív laparoszkópia gyakran már nem elegendő - vagy kombinált hüvelyi-laparoszkópos-nyitott műtétet hajtanak végre, vagy a hasat kezdettől hasi bemetszéssel nyitják meg.

[1] Ulrich U, Müller F, Tuttlies F, Keckstein J. Az endometriózis diagnosztikája és terápiája - aktuális fejlemények. Nőgyógyász 2009; 50: 506-510.

[2] Schindler AE. Az endometriózis epidemiológiája, patogenezise és diagnózisa. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22-27.

[3] Schindler AE. Az endometriózis/adenomyosis műtéti és gyógyszeres terápiája. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 18-26.

[4] Farquhar C. Endometriosis. Br Med J 2007: 334: 249-253.

[5] Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság (DGGG) és munkatársai. Az endometriózis diagnózisa és terápiája. 015/045 számú AWMF útmutató nyilvántartás. 2. kiadás, 2010.

[6] Halis G, Mechsner S, Ebert AD. Mélyen beszivárgó endometriózis diagnózisa és terápiája. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 446-456.

[7] Tuttlies F és mtsai. ENZIAN osztályozás vitára bocsátva: A mélyen beszűrődő endometriózis új differenciált osztályozása. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 7-13.

[8] Lachat R, Brühwiler H, Eggimann T. Endometriosis - rejtélyes, tartós és krónikus betegség. Svájc Med Forum 2013; 13 (13-14): 271-274.