Új megközelítések a nem invazív hólyagdaganatok kezelésében - Orvosi áttekintés
összefoglaló
Bevezetés
A hólyagrák a tizenegyedik leggyakoribb rák, amelyet a világon diagnosztizálnak (100 000 ember/év: 8,9 férfi és 2,2 nő) nagyon magas költséggel. A betegek körülbelül 75% -a olyan betegségben szenved, amely a nyálkahártyára (Ta, Tis) és a submucosára (T1) korlátozódik, azaz nem invazív stádiumban. A T stádium azonosítására szolgáló kezdeti reszekciót követően az 1-es adjuváns kezelést intravesicalis instillációk formájában gyakran alkalmazzák a nem invazív daganattal rendelkező betegnek, a kiújulás és a progresszió kockázatának számszerűsítésétől függően. Invazív rák (≥ pT2) esetén radikális cystectomia ajánlott neoadjuváns kemoterápiával kombinálva. A cikk célja röviden összefoglalni a jelenleg javasolt endovezikus cseppentéssel történő kezelést, és bemutatni néhány ígéretes újítást ezen a területen.
A jelenlegi kezelés endovezikus csepegtetésekkel
Jelenleg két lehetőséget kínálnak a betegnek, annak kockázatától függően: intravesicalis kemoterápia vagy BCG (Bacille Calmette-Guérin) immunterápia. Mindkettő célja a meglévő betegség teljes felszámolása vagy az invazív vagy metasztatikus betegség kiújulásának és progressziójának megakadályozása. A kemoterápiával a cél egy magas expozíció létrehozása a termékkel, a lehető legkisebbre csökkentve a szisztémás expozíciót2 annak érdekében, hogy a maradék daganatsejtekre a lehető legnagyobb közvetlen citotoxikus hatást érjük el, minimális toxicitással. A BCG hatásmechanizmusa kevésbé jól ismert, de függ a különféle helyi immunválaszoktól, jól korrelálva a daganatellenes aktivitással, különösen a makrofágok és a T-sejtek aktiválódásával, valamint az anti-antioxidánsokban szerepet játszó citokinek vizeletszintjének növekedésével. tumor aktivitása.
Mindkét esetben a kezelés járóbeteg, és egy vizeletkatéter elhelyezéséből áll, amelyen keresztül a 3 hatóanyagot beöntik (kemoterápia vagy BCG). Egy órás csepegtetés után a beteg vizelettel egyszerűen üríti az anyagot. Ezeket a csepegtetéseket változó ütemben hajtják végre, leggyakrabban hetente, 6-os sorozatban, legalább három hónapos időközönként. Az indításkor (indukciós ciklus) szorosan egymás mellett vannak, az utánkövetés (karbantartási ciklus) során az onko-urológiai vizsgálatok függvényében helyezkednek el. A kemoterápiás injekciókat az esetek többségében legfeljebb egy műtét utáni évre kínálják, a BCG-hez három évig, Morales által 1976-ban bevezetett empirikus séma szerint 4 fokozatosan javult a következő évtizedekben (Asztal 1). 5.
Általánosan alkalmazott BCG terápiás rend
Az adjuváns terápia jelenlegi javallatait a 2. táblázat. Ez egy kockázatalapú megközelítés, amely a BCG-t tartja fenn a legmagasabb kockázatokra.
A kockázathoz igazított adjuváns kezelés
Valójában úgy tűnik, hogy a kemoterápia mindenekelőtt csökkenti a kiújulás kockázatát (az egy év megismétlődésének kockázata 44% -kal csökkent, csak a reszekcióhoz képest). 6 A BCG egyrészt hatékonyabb a kemoterápiánál, mint a megismétlődés megelőzésében (32% -os csökkenés a BCG-csepegtetésben szenvedő betegeknél, szemben a mitomicin-csepegtetésben részesülő betegekkel). 7 Segít megelőzni a ≥ pT2-be invazív betegség progressziójának kockázatát (a progresszió kockázatának 27% -kal csökken) 8, és ez az egyetlen hatékony kezelés a carcinoma in situ, különösen agresszív és alattomos forma ellen.
A BCG-t azonban nem adják be minden betegnek, mert lokális és szisztémás toxicitása nem triviális (az "egyszerű" vizelési rendellenességektől kezdve a nagyon ritka, néha súlyos BCG szepszisig, beleértve az influenzaszerű tünetek letiltását). Ez megakadályozza különösen idős vagy törékeny betegeknél történő alkalmazását, vagy az injekciók három évig történő folytatását. Ezenkívül rendelkezésre állása a gyártók csekély száma miatt bizonytalan, és az urológiai közösség 2012 óta ismeri a hiány kockázatát.
Számos stratégiát dolgoztak ki az endovezis adjuváns kezelések hatékonyságának és toleranciájának javítására. A jelenlegi három legígéretesebb stratégiát a 1.ábra.
Az innovatív kezelések diagramja a HUG-nál
Hipertermikus endovezikus kemoterápia
A hipertermikus kemoterápia fogalmát már széles körben használják metasztatikus petefészek-, vastagbél- vagy gyomorrák kezelésében. A kemoterápia és a helyi hipertermia kombinálásának előnyei jól ismertek 9, és számos jól tanulmányozott hatásból származnak. Először is, mivel a hipertermia növeli az erek és a sejtek permeabilitását, a tumorsejtekben elért kemoterápia koncentrációja javul. Másodszor, magasabb hőmérsékleten a sejtek helyreállítása kevésbé hatékony, ezért a tumorsejtek "érzékenyebbek". Ezenkívül, mivel a daganat vaszkularizációja kevésbé képes értágulatra és ezért hőveszteségre, a daganat perifériáján elért hőmérséklet magasabb, mint az egészséges területeken. Végül az NK-sejteket érintő immunmechanizmusok apoptózist indukálnak a tumorsejtekben. 10 Ezeket a hatásokat a 2. ábra.