Ulmi Egyetemi Kórház, Belgyógyászati Központ, Belgyógyászati Klinika I
Ulmi Egyetemi Kórház, Belgyógyászati Központ, Belgyógyászati Klinika I. megbízott orvosigazgató: Prof. Dr. med. von Wichert Nefrológiai szekcióvezető: Prof. Dr. med. Keller Prospektív, randomizált, kontrollált összehasonlítás a teljes mellékpajzsmirigy eltávolításról autotranszplantáció nélkül és a paratireoidektómia részösszegével vese hyperparathyreosis esetén Disszertáció orvosdoktori fokozat megszerzéséhez az Ulmi Egyetem Orvostudományi Karán Michael Sonntagbauer Frankfurt am Main 2011
Megbízott dékán: Prof. Dr. T. Wirth 1. riporter: PD Dr. S. Stracke 2. Riporter: Prof. Dr. Henne-Bruns PhD nap: 2011. október 28
Ezt a munkát Gertrud és Herfried Sonntagbauer szüleimnek szentelem. Köszönöm az évek során nyújtott támogatást. Mindig arra bíztattál, hogy fedezzem fel magam számára a világot, és soha nem hagytál egyedül az utamon. Nélküled nem vettem volna fel az orvos szakmát, és nem írtam ezeket a sorokat. Szeretném ezt a munkát Martin bátyámnak is szentelni. Példakép és hű barát voltál és mindig is hozzám.
Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék. I Rövidítések listája. III 1 Bevezetés. 1 1.1 Bevezetés a problémába. 1 1.2 A mellékpajzsmirigy. 3 1.3 A hyperparathyreosis definíciója. 4 1.4 A vese hyperparathyreosis kórélettana. 5 1.5 A vese hyperparathyreosis tünetei. 9 1.6 A vese hyperparathyreosis terápiája. 12 1.6.1 Konzervatív terápia. 12 1.6.2 A mellékpajzsmirigy eltávolítása. 16 1.7 A vizsgálat célja. 18 2 Betegek és módszerek. 19 2.1 Betegek. 19 2.2 Tanulmányterv. 22 2.3 Összegyűjtött adatok. 22 2.3.1 Demográfiai adatok. 22 2.3.2 Klinikai adatok. 23 2.3.3 A sebészeti beavatkozás adatai. 23 2.3.4 A posztoperatív gyógyszerigényre vonatkozó adatok. 24 2.3.5 Klinikai kémia. 24 2.3.6 Radiológiai vizsgálatok. 26 2.4 Perioperatív menedzsment. 29 2.5 A kezelőszervek időzítése. 30 2.6 Operatív megközelítés. 32 2.7 Statisztikai eljárások. 34 3 eredmény. 35 3.1 A kezelőszervek időzítése. 35 3.2 A mellékpajzsmirigyek száma és elhelyezkedése. 35 3.3 A mellékpajzsmirigyek tömege. 37 3.4 Bonyodalmak/speciális jellemzők a művelet során. 38 I.
3.5 A mellékpajzsmirigy hormon lefolyása. 40 3.6 A szérum kalcium lefolyása. 47 3.7 A foszfát folyamata. 50 3.8 Az alkalikus foszfatáz folyamata. 52 3.9 A csontsűrűség lefolyása. 54 3.10 A koszorúér-meszesedés menete. 58 3.11 Postoperatív gyógyszeres követelmények. 61 3.11.1 Az aktív D-vitamin iránti kereslet. 61 3.11.2 A kolekalciferol iránti kereslet. 62 3.12 Belső szövődmények. 64 3.13 Halálozások. 67 4 Megbeszélés. 70 4.1 Az eltávolított mellékpajzsmirigyek száma és lokalizációja. 70 4.2 A mellékpajzsmirigyek tömege. 71 4.3 Műtéti szövődmények előfordulása. 72 4.4 A mellékpajzsmirigy hormon lefolyása. 73 4.5 A szérum kalcium lefolyása. 77 4.6 A szérum-foszfát folyamata. 78 4.7 Az alkalikus foszfatáz folyamata. 80 4.8 A csontsűrűség lefolyása. 81 4.9 A koszorúér-meszesedés menete. 84 4.10 Műtét utáni gyógyszeres követelmények. 85 4.11 Halálok. 87 4.12 Következtetés. 88 5 Összegzés. 90 6 Irodalomjegyzék. 92 7 Köszönetnyilvánítás. 102 8 önéletrajz. 103 II
Rövidítések listája 1,25 (OH) 2D3 1,25-dihidroxi-kolekalciferol A. Arteria AWMF Tudományos Orvosi Társaságok Egyesülete BMI testtömeg-index CT számítógépes tomográf d nap DEXA kettős energiájú röntgenabszorpciós módszer DNS-dezoxiribonukleinsav és mtsai. többek között EKG elektrokardiogram FGF 23 fibroblaszt növekedési faktor 23 g gramm GFR glomeruláris szűrési sebesség h óra HPT hiperparatiroidizmus IE nemzetközi egység intra OP intraoperatív KDOQI vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés kg/m 2 kilogramm négyzetméterenként bal lvw utolsó rendelkezésre álló értékek M férfi m hónap MEN1 gén több endokrin neoplazia gén 1 mg milligramm perc perc mm milliméter mmol/l millimol/liter mrna hírvivő ribonukleinsav N. nervus n betegek száma III
NHANES III. Az Egyesült Államok 3. nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálata NHERF1 nátrium/hidrogén cserét szabályozó faktor-1 NS mellékpajzsmirigyek NTX veseátültetés NU utóvizsgálat OP művelet PRAD1 gén mellékpajzsmirigy adenomatosis gén 1 prae OP preoperatív pg/ml pikogram/milliliter utáni OP posztoperatív QuaSi A vese minőségbiztosítása a vesepótló terápiában további megfigyelés WHO Egészségügyi Világszervezet (Egészségügyi Világszervezet) µg mikrogramm IV
A vese hyperparathyreosis kialakulása. A vese HPT ennek megfelelően gyakori veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A mellékpajzsmirigyhormon növekedése a betegek kb. 12% -ánál tapasztalható, GFR> 80 ml/perc/1,73m 2, a betegek 17% -ánál 70-79 ml/perc/1,73m 2 GFR, a betegek 21% -ánál. 60-69 ml/perc/1,73 m 2 GFR-rel, és 6 hetes GFR-s betegek 56% -ánál) A kalciumegyensúly beállításának problémáit és a hipokalcémia kezelésére szolgáló fekvőbeteg-befogadásokat dokumentálták. Végül a vizsgált csoport összes halálozását feljegyeztük a csoportok közötti lehetséges túlélési előnyök azonosítása érdekében. 2.3.3 A sebészeti beavatkozás adatai A műtéti eljárás részleteit a műtéti jelentésekből vettük át. Ez magában foglalta: műtéti beavatkozás, szám és hely, valamint az eltávolított mellékpajzsmirigyek tömege, az eltávolított szövet szövettani megjelenése, peri és posztoperatív szövődmények, valamint a mellékpajzsmirigy hormon intraoperatív meghatározása a műtéti beavatkozás ellenőrzésére. Az intraoperatív PTH-meghatározás jó előre jelzi a mellékpajzsmirigy eltávolításának teljességét [51,79]. 23.
azóta megbízható és nem invazív módszerként a koszorúér kalciumának meghatározására [4,52]. Az Agatston-pontszám további osztályozását Rumberger és munkatársai végezték [85], és az 5. táblázat mutatja: 5. táblázat: Az Agatston-pontszám osztályozása [85]. Agatston Score Súlyosság 0 Nincs meszesedés> 0-10 Minimális koszorúér-meszesedés> 10-100 Enyhe koszorúér-meszesedés> 100-400 Mérsékelt koszorúér-meszesedés> 400 Súlyos koszorúér-meszesedés A vizsgálatokat az Ulmi Egyetemi Kórház radiológiai osztálya végezte el. A többrétegű számítógépes tomográfot, a Philips Brilliance i-ct 256-ot használtuk. Az értékelést az Agatston et al. Elsősorban azt vizsgáltuk, hogy vannak-e szignifikáns különbségek a csoportok között. Azt is megvizsgáltuk, hogy a művelet nem okozott-e jelentős változásokat az Agatston-pontszámban az egyes csoportokon belül vagy az egész vizsgálati csoporton belül. Másodsorban azt szerettük volna megtudni, hogy hány betegnek van Agatston-pontszáma, amely súlyos koszorúér-meszesedésre utal, és hogy a műtét jelentős változásokat eredményezett-e ezekben a frekvenciákban. 28.
megismételt. A vizsgálati betegek utóvizsgálatát legalább 12 hónappal a műtét után el kell végezni. Ha lehetséges, a betegeket a nyomon követési idő után is megfigyelték. Így a megfigyelési időszak meghosszabbítható. A további megfigyelések részeként rögzítették a laboratóriumi paramétereket, a gyógyszeres kezelést és az esetleges szövődményeket vagy halálozásokat. Ezt vagy mi tettük, vagy telefonos konzultációval az orvosokkal, akik folytatják a kezelést. A 3. ábra a vizsgálati protokoll idõszekvenciáját mutatja le egyszerûsítve: 3. ábra: A kontroll kontroll idõszekvenciája: A teljes parathyreoidectomia prospektív, randomizált, kontrollált összehasonlítása autotranszplantáció nélkül a subtotal parathyroidectomia-val renalis hyperparathyreosisban. preoperatív (prae OP), órák (h), napok (d), hetek (w), hónapok (m), utóvizsgálat (NU), további megfigyelés (további megfigyelések), működés (OP). 31
A 23. ábra grafikusan mutatja az eredményeket: 23. ábra: Az aktív D-vitamin heti dózisa vesekárosodásban szenvedő betegeknél a mellékpajzsmirigy-eltávolítás után. teljes mellékpajzsmirigy-eltávolítás (totptx), részösszeg-mellékpajzsmirigy-eltávolítás (subptx). Az aktív D-vitamin heti dózisának átlagértékeit minden esetben megadjuk, a hibasávok a szórást mutatják, az egyértelműség érdekében csak egy irányban. A p-értéket a kétoldalas T-teszt segítségével számoltuk ki, és a Wilcoxon-teszt megerősítette. Jelentős különbség volt a * -gal jelölt időpontokban. Az Ulmi Egyetemi Kórházban gyűjtött adatok 2004-2010. 3.11.2 A kolekalciferol iránti kereslet A kolekalciferol időbeli korlátozását a vizsgálati csoportban a vizsgálati protokoll is szabályozta. Bizonyos esetekben ezt a terápiát a 4 héten túl kellett folytatni. Az eredményeket a 8. táblázat tartalmazza: 62
8. táblázat: A kolekalciferol havi dózisa NE-ben havonta vesekárosodásban szenvedő betegeknél, a mellékpajzsmirigy eltávolítása után. teljes mellékpajzsmirigy-eltávolítás (totptx), részösszeg-mellékpajzsmirigy-eltávolítás (subptx), nemzetközi egység (IE). A p-értéket a kétfarkú t-teszttel számoltuk. Az Ulmi Egyetemi Kórházban gyűjtött adatok 2004-2010. A fekvőbeteg-utóvizsgálat vége Utolsó rendelkezésre álló adatok Maradjon totptx subptx totptx subptx totptx subptx Betegek száma 22 21 17 13 18 16 Átlagos érték 8182 NE 20 000 NE 7647 NE 5385 NE 7222 NE 12500 NE szórás 16514 NE 41713 NE 16405 NE 13301 NE 16017 NE 17321 NE a csoportok összehasonlításakor 0,22 0,69 0,36 Amint azt a 8. táblázat mutatja, a csoportok között soha nem volt szignifikáns különbség. Mivel nem volt különbség az alkalmazott dózisok között, arra voltunk kíváncsiak, hogy a cholecalciferolt valójában hány betegben alkalmazták. A 24. ábra mutatja, hogy milyen gyakran alkalmaztak kolekalciferolt: 24. ábra Kolekalciferol-szükséglet vesekárosodásban szenvedő betegeknél a mellékpajzsmirigy-eltávolítás után. teljes mellékpajzsmirigy-eltávolítás (totptx), részösszeg-mellékpajzsmirigy-eltávolítás (subptx). Az Ulmi Egyetemi Kórházban gyűjtött adatok 2004-2010. 63
hogy mindkét csoportban az 5 éves túlélési valószínűség meghaladta a 60% -ot. A 28. ábra a két csoport túlélését mutatja Kaplan-Meier-elemzésként: 28. ábra: Vesekárosodásban szenvedő betegek túlélése a mellékpajzsmirigy-eltávolítás után. teljes mellékpajzsmirigy-eltávolítás (totptx), részösszeg-mellékpajzsmirigy-eltávolítás (subptx), mellékpajzsmirigy-eltávolítás (PTX). Az Ulmi Egyetemi Kórházban gyűjtött adatok 2004-2010. 69