Vastagbélrák szűrés Az individualizálás útján
Kolligs, Frank
A vastagbélrák korai felismerésének módszerei kibővülnek: az egyéni kockázatok felé való orientáció és az elfogadás felé.
A vastagbélrák (CRC) az egyik leggyakoribb oka a ráknak és a halálnak világszerte. A prognózist nagyrészt a daganat stádiuma határozza meg a diagnózis idején. Mivel a CRC általában tíz-15 év alatt adenomatous előkészítő szakaszokból fejlődik ki, lehetőség van a korai felismerésre. Erre a célra jelenleg a kolonoszkópiát és a hemoccult tesztet (fekális okkult vérvizsgálat, FOBT) használják.
Németországban a szűrővizsgálat egyetlen belépési kritériuma az életkor: az 50 éves és annál idősebbek jogosultak a FOBT-ra, az 55 éves és annál idősebbek pedig a szűrő kolonoszkópiára. Az irányelvek javasolják a szűrés korábbi megkezdését, ha van családi kórtörténet (1). A kolorektális neopláziák kialakulásának egyéb fontos kockázati tényezőit, például a férfi nemet, az elhízást, a cukorbetegséget és a cigarettafogyasztást (2, 3) jelenleg nem használják a kockázat meghatározására vagy az egyénileg a kockázathoz igazított kezdő életkor meghatározására. Az egyéni kockázati rétegzésre kifejlesztett eszközök (3, 4) még nem ajánlottak rutinszerű használatra.
A kolonoszkópia egyszerre diagnosztikai és terápiás eszköz. Az egymást követő polipektómiával végzett kolonoszkópia csökkentheti a CRC előfordulását és mortalitását (5, 6). Egy nemrégiben készült tanulmány azt mutatja, hogy a kolonoszkópia 68 százalékkal csökkentheti a vastagbélrák okozta halálozás kockázatát. Összehasonlításképpen, a sigmoidoszkópia ugyanabban a vizsgálatban 41 százalékos kockázatcsökkenést eredményezett a CRC szempontjából minden helyen. A disztális CRC halálának kockázata 71% -kal csökkent sigmoidoszkópiával, és több mint 80% -kal kolonoszkópiával (7). A kolonoszkópiával végzett szűrés sikerességének fő korlátja a lakosság alacsony elfogadottsága, amely elmarad a várakozásoktól (8). Mivel az összes járóbeteg-kolonoszkópia többségét szedáció alatt végzik (9), és a szövődmények aránya nagyon alacsony (10), a fájdalomtól való félelemnek és a kolonoszkópia szűrésének súlyos szövődményei már nem játszhatnak jelentős szerepet.
A virtuális kolonoszkópiát és a kapszula kolonoszkópiát elsősorban akkor alkalmazzák, ha a kolonoszkópia technikai okok miatt nem teljes. A kolonoszkópiához képest a CT-kolonográfia több mint 90 százalékos érzékenységet ér el a ≥ 10 mm-es adenomákra (15–17). Ezért ez a legérzékenyebb módszer a kolonoszkópia utáni kolonoplazia kimutatására. Míg az Egyesült Államok irányelvei felvették a CT kolonográfiát a lehetséges szűrési módszerek listájába (18), Németországban sugárvédelem miatt nem engedélyezett. Az MR kolonográfia, mint sugárzás nélküli eljárás lehetséges alternatíva. A vizsgálatok során nagyon jó érzékenységet ér el a ≥ 10 mm-es leleteknél (19, 20).
A vastagbél kapszula szintén nagy potenciállal rendelkezik. A vastagbélkapszula második generációjára 88% -os érzékenységet írtak le a 10 mm-nél nagyobb ≥10 mm polipok esetében, 95% -os specificitással (21). A jelenlegi vizsgálati helyzet azonban nem indokolja sem az MR-kolonográfia, sem a kapszula-kolonoszkópia rutinszerű alkalmazását a szűréshez. Kulcsfontosságú kérdés, amely mind a CT, mind az MR kolonográfiát és a kapszula kolonoszkópiát érinti: költséghatékonyak? És ehhez kapcsolódóan: a virtuális kolonoszkópiában vagy a kapszula endoszkópiájában észlelt polip milyen küszöbértékétől kell ajánlani a kolonoszkópiát: 5 vagy 10 mm-es eredménytől?
A vastagbéldaganatok folyamatosan felszabadítják a DNS-t a vérbe és a székletbe. Ezt a DNS-t izolálhatjuk és megvizsgálhatjuk mutációkat és epigenetikai változásokat. Néhány olyan mutáció, amely gyakran előfordul az adenoma-carcinoma szekvenciában, például az APC, RAS és P53 génekben, a székletben kimutatható. Az eddigi legnagyobb prospektív vizsgálat a széklet DNS mutációjának detektálásával végzett szűrésről 52 százalékos érzékenységet mutatott a karcinómákra (22).
A székletvizsgálatok új generációja esetében, 90% -os specificitással, 85–98% -os karcinómák és legalább egy centiméter nagyságú adenomák érzékenysége 54–57% (23, 24).
Az adenomákból és a CRC korai stádiumából a vérbe jutó DNS megbízható kimutatása ideális lenne a szűrés előtti vizsgálat: Lehetővé tenné a páciens számára, hogy kiválassza azokat az embereket, akiknek a lehető legvalószínűbb a kolonoszkópia során a lehető legkevesebb expozícióval releváns megállapításuk. kiállítás. A legfejlettebb itt a SEPT9 teszt, amely a Septin 9 gén metilezett DNS-ét detektálja a vérben. A PRESEPT vizsgálatban a SEPT9 tesztet prospektív módon vizsgálták 7941 embernél. A CRC iránti 48, az előrehaladott adenomák esetében tizenegy százalékos érzékenységet mutatott, a specificitás 91,5 százalék volt (25). Jelenleg még mindig nem világos, hogyan kell kezelni a pozitív SEPT9 teszt eredményét negatív kolonoszkópiában. Ebben az esetben tisztázni kell, hogy a vastagbél ilyen hamis pozitív eredménye egy másik szervrendszer neoplasztikus folyamatát jelzi-e. Egy kisebb tanulmányban egy modern széklet DNS-tesztet hasonlítottak össze a SEPT9 teszttel. A székletvizsgálat egyértelműen jobb volt, mint a vérvizsgálat mind az ≥ 1 cm-es adenómákban, mind a karcinómákban (26).
A jövő vastagbélrák-szűrését individualizálják és a kockázatokhoz igazítják, jelentősen kibővített módszerekkel. A szűrés kezdete nemcsak az életkortól függ, hanem más kockázati tényezőket is figyelembe vesz. Mindaddig, amíg a rutinszerű használatra nem áll rendelkezésre nem invazív teszt, amely a jóindulatú és rosszindulatú oszlopoplazia jelenlétéről nyújt a legnagyobb pontosságot, a kolonoszkópia továbbra is az elsődleges elsődleges módszer. Számos alternatíva lesz azok számára, akik elutasítják.
Prof. Dr. med. Frank Kolligs
A müncheni egyetem klinikája,
GroЯhadern campus