Vérszegénység és a vérkezelés újbóli értékelése különböző indikációk esetén
Aapro, Matti; von Haehling, Stephan; Jelkmann, Wolfgang; Link, Hartmut; Meybohm, Patrick; Seiler, Sabine; Zacharowski, Kai
Az irányelvek támogatják az eritropoézist stimuláló anyagok alkalmazását kemoterápiában részesülő rákos betegeknél. Az ajánlásokat azonban ritkán követik.
Az anaemia általában nem önálló betegség, hanem a multifaktoriális genezis tünete, amely az összes orvosi szakterületen megfigyelhető. Pontosabban: az anaemia alatt a vérben csökkent hemoglobin (Hb) koncentrációt vagy csökkent hematokritot (Hk) értenek.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint vérszegénység van jelen, ha a férfiaknál a 13 g/dl (8,07 mmol/l) és a nőknél 12 g/dl (7,45 mmol/l) a hemoglobin-koncentráció (Hb-érték). l) alatt van (1).
Az esetek akár 80% -ában a vashiány okozza a vérszegénységet (2).
Becslések szerint világszerte körülbelül 600 millió embernek van vashiánya. Európában a prevalencia 5–10%, a fogamzóképes nőknél 20% körüli (2).
A vérszegénység súlyos következményekkel járhat az onkológiai és kardiológiai betegek (különösen a szívelégtelenségben szenvedők), de a műtéten vagy beavatkozáson átesett betegek számára is. Etiológiai szempontból kell meghatározni, és ideális esetben kezelési kísérletnek kell alávetni. A vérszegénység-korrekciónak bizonyítékokon alapuló, multimodális betegvérkezelési (PBM) koncepción kell alapulnia, amely a terápiaválasztás iránymutatásoknak megfelelő, racionális indikációján alapul.
Alapvetően a terápia a vérszegénység megfelelő etiológiáján alapszik. Ezért, amikor csak lehetséges, először meg kell határozni és kezelni kell a vérszegénység okát.
Súlyos vérszegénységben (Hk vagy Hb érték (4,35–4,97 mmol/l), tüneteket mutató betegeknél a vörösvértesteket (RBC-k) transzfúzióval kell ellátni (3).
Ezen túlmenően érzéstelenítő kezelésre eritropoézist stimuláló anyagok (ESA-k) állnak rendelkezésre. Alkalmazási területeik a készítmények vonatkozó műszaki információinak megfelelően:
- tüneti anaemia krónikus veseelégtelenségben (vese anaemia) és
- tüneti vérszegénység és a transzfúzió iránti igény csökkenése kemoterápiában részesülő onkológiai betegeknél.
A vérszegénység terápiájában az esetleges vashiányt kell figyelembe venni a vérszegénység okaként, amely különösen gyakori a daganatos betegeknél (4). A vas szájon át történő beadása nem túl hatékony, mivel rákos betegeknél egy szubklinikai vagy akár klinikailag kimutatható gyulladásos helyzet gyakran az akut fázisú fehérjék és így a hepcidin termelésének aktivációjához vezet, ami ennek következtében jelentősen növeli a vas felszívódását a duodenumban és a vas felszabadulását a vasraktárakból károsodott (funkcionális vashiány). Ez az elzáródás elsősorban terápiás úton megtörhető (nagy dózisú) intravénás vas (IV vas) beadásával (5).
A vérszegénység funkcionális vashiányának orvoslása érdekében az ESA-terápia kombinálható IV-es vasadagolással (6).
A IV-vas funkcionális vashiányban rejlő előnyeit mérlegelni kell a lehetséges kockázatokkal, például az anafilaxiás reakció alacsony kockázatával vagy a vas túlterhelésének nagyon alacsony kockázatával (6).
A tüneti anaemia olyan szövődmény, amely gyakran fordul elő rákos betegeknél (6). Ennek oka lehet maga a daganatos betegség és annak terápiája is, ahol a prevalencia a daganat típusától és stádiumától függ. A vérszegénység különösen gyakran fordul elő tüdőrákban (71%) és nőgyógyászati daganatokban (65%) (7).
A nem hematológiai betegségben szenvedő, kemoterápiában vagy sugárterápiában részesülő rákos betegek körülbelül fele vérszegénységben szenved. Ez többnyire enyhe, ritkán nehéz.
Az Európai Társaság az Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) irányelvei szerint az anaemia nemcsak negatív hatással van az életminőségre, hanem a daganatokkal kapcsolatos fáradtság fontos tényezője is, és a legtöbb rák esetében a teljes túlélés negatív prognosztikai tényezőjének számít (7).
Az ESA-k és a transzfúziók biztonságosságáról szóló vita központi szerepet játszik az egyéni terápiaválasztásban a daganat vagy a daganatterápiával összefüggő vérszegénység kezelésében. Mindkettő a tromboembóliás események növekedéséhez vezet.
Korábban a megnövekedett mortalitást és a tumor progressziójának kockázatát tárgyalták anaemia terápiában ESA-val daganatos betegeknél, amikor Hb-értéküket> 12 g/dl-re (7,45 mmol/l) emelték. Összességében azonban ezekre a mellékhatásokra vonatkozó adatok következetlenek voltak.
Ma már rendelkezésre állnak olyan tanulmányi eredmények, amelyek azt mutatják, hogy az ESA alkalmazásának előnyei meghaladják a kockázatot, és a tumor progressziója nem növekszik, ha az ESA-kat a német és nemzetközi irányelveknek megfelelően alkalmazzák a kemoterápia által kiváltott vérszegénység kezelésére (1. ábra) (6–9).
Az EK beadásával járó kockázatok közé tartozik a megnövekedett mortalitás és szövődmények aránya, valamint a magasabb daganat kiújulási arány (lásd alább: vörösvértest koncentrátumok) (10–13).
Kimutatták, hogy az ESA-k használata csökkenti a szükséges transzfúziók számát: ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l) Hb-értékű betegeknél átlagosan egy vörösvértest-koncentrátummal (EK) kevesebbet adtak (6).
Kimutatták, hogy az ESA-val végzett kezelés javítja a kemoterápia által kiváltott vérszegénységben szenvedő betegek életminőségét (6).
4615 daganatos beteg meta-analízise azt mutatta, hogy nincs különbség a teljes túlélésben, ha az ESA-kat helyesen alkalmazzák a jóváhagyással összhangban (azaz kemoterápia által kiváltott vérszegénységben szenvedő betegeknél és Hb értéke ≤ 10 g/dl (≤ 6,21) mmol/l), hogy a betegek klinikai tünetei javultak (Peto esélyhányados 0,99; 95% CI 0,89–1,10; p = 0,84) (6).
Egy másik metaanalízis azt is kimutatta, hogy az ESA beadásával nem várható tumor progresszió (14). A metaanalízisben szereplő tanulmányok eltérő kialakítása miatt azonban az adatok jelenleg nem elégségesek.
A válaszarány növekedését találták, amikor vérszegénységben szenvedő daganatos betegeket IV-es vas és ESA-kkal kezeltek (15–21). Ez a megfigyelés azért fontos, mert a kemoterápia által kiváltott vérszegénységben szenvedő daganatos betegek 30-50% -a nem reagál megfelelően az önmagában ESA-terápiára (22).
Az ESA-k és az IV-vas kombinált terápiájához alacsonyabb transzfúziós igény és ESA-fogyasztás, valamint a betegek életminőségének javulása is bizonyított (23).
Összességében a tanulmány eredményei hangsúlyozzák, hogy ha az onkológiában a kemoterápia által kiváltott vérszegénység kezelésére megfelelően alkalmazzák, az ESA-k nagy jelentőséggel bírnak, és ezek kockázat-haszon profilját újra kell értékelni.
Jelenleg a daganatos betegeknél az ESA-k bérleti terápiájára vonatkozó irányelv-ajánlásokat a gyakorlatban nem tartják be kellőképpen. Amint a 3 vérszegénység-nyilvántartás adatainak elemzése mutatja, a vérszegénység kezelésére szolgáló transzfúziók beadása a múltban jelentősen megnőtt az ESA-k alkalmazásához képest (24) - bár a metaanalízis nem jelzi a Hb-ben szenvedő betegek megnövekedett halálozási kockázatát -Az 1000 lakosra jutó 57 transzfúziós EK célértéke, Németország a világ vezető a vérkészítmény-fogyasztásban. Hollandiában például 1000 lakosra csak 34 EC kerül transzfúzióba, Nagy-Britanniában 36, Norvégiában pedig 42 (26). Fontos okok vannak ennek a magas EK-fogyasztásnak a csökkentésére:
A HIV-fertőzés valószínűsége kevesebb, mint 1: 4 millió, a nagyon érzékeny transzfúzió előtti vizsgálati eljárásoknak köszönhetően. Az EK alkalmazásának lehetséges kockázatai és mellékhatásai a hemolitikus és immunológiailag közvetített transzfúziós reakciók, a volumen túlterhelése, a transzfúziós hemosiderózis, a transzfúziós hibák és az új fertőzésekkel járó immunszuppresszió és a tumor progressziója.
Megnövekedett (hosszú távú) mortalitást, a szövődmények nagyobb arányát (tromboembóliás események, veseelégtelenség) és a tumor megújulásának magasabb arányát írták le transzfúziós betegeknél is (10–13).
A vért ezért egyértelmű jelzéssel és a mellékhatások releváns spektrumával rendelkező gyógyszerként kell tekinteni, ezért az irányelveknek megfelelően, racionálisan és soha nem kritika nélkül kell használni.
Ezenkívül figyelembe kell venni a vérellátás költségeit és azok egyre szűkebb rendelkezésre állását (27).
Ennek ellenére a mindennapi klinikai gyakorlatban nagy az igény az anaemia elleni terápiára, többek között azért, mert a preoperatív vérszegénység független és független kockázati tényező a posztoperatív szövődmények és a megnövekedett posztoperatív mortalitás előfordulásához (28).
Az enyhe vérszegénységben szenvedő nem szívsebészeti betegek (Hb-értékek 9–12 g/dl [5,59–7,45 mmol/l]) 30 napos mortalitási kockázata 3,5% -ra, súlyos anaemia esetén ( A Hb értékek 10,2% -ra, a nem anamn betegeknél, 0,8% -kal (2. ábra) .
A nem kezelt (de kezelhető) vérszegénységet ezért a választható eljárás ellenjavallatának kell tekinteni.
A mindennapi klinikai gyakorlatban azonban az anaemia diagnózisa ritkán vezet időben történő terápiás kísérlethez vagy az elektív műtét elhalasztásához az anaemia kijavítása után (29, 30).
Betegvérkezelés
Egyrészt a transzfúziós terápia lehetséges problémái és kihívásai, másrészt az ESA-k és az IV-vasterápia újbóli értékelése, és a gyakorlatban jelentős lépésekre van szükség az anaemia terápia és a vérkezelés terén.
A multidiszciplináris betegvérkezelés (PBM), amelynek megvalósítását a WHO 2011 óta követeli meg (26), lehetséges megoldást kínál. A PBM egy interdiszciplináris diagnosztikai és terápiás koncepció, amelyet a betegek biztonságának növelésére használnak, figyelembe véve a legújabb orvosi ismereteket.
A PBM 3 multidiszciplináris oszlopon nyugszik, amelyek bizonyítékokon alapuló intézkedéseket tartalmaznak (31):
- Az első oszlop magában foglalja a vérszegénység korai felismerését és kezelését a WHO definíciója szerint az elektív műtét előtt, nagy transzfúziós valószínűséggel (> 10%).
- A második pillér a vérveszteség minimalizálására irányuló intézkedéseket és az egyéb forrásokból származó vért mentő intézkedések fokozott alkalmazását érinti.
- A harmadik oszlop a vérkészletek ésszerű felhasználását foglalja össze, a Német Orvosi Szövetség keresztmetszeti irányelveinek megfelelően a vérkomponensekkel és plazmaszármazékokkal történő terápiában (3).
A PBM tervezését és megvalósítását az interdiszciplináris csoportok végezhetik a legjobban, akiknek először elemezniük és optimalizálniuk kell az ellátási struktúrákat a beteg erőforrásainak védelme és megerősítése érdekében (31 A csaknem 130 000 műtéti pácienssel végzett prospektív multicentrikus kohortvizsgálat eredményei (32) azt mutatják, hogy a PBM koncepció bevált és biztonságos a gyakorlatban Átlagos relatív arány 17% (p
Dr. med. Matti Aapro
Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Stephan von Haehling
Prof. Dr. med. Wolfgang Jelkmann
Prof. Dr. med. Hartmut Link
Prof. Dr. med. Patrick Meybohm
Univ.-Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski
Aneszteziológiai, intenzív terápiás és fájdalomterápiás klinika
Összeférhetetlenség: A szerzők a következő tanácsadási díjakat állapítják meg:
Dr. Aapro Tevától, Vifor, Amgen, Sandoz, Hexal; PD Dr. von Haehling von Vifor és Amgen; Jelkmann professzor, Amgen, Roche, Pfizer, Sandoz, Hexal, Medice, Teva, Janssen-Cilag; Prof. Link von Amgen és Hexal; Seilerné Hexaltól; Prof. Zacharowski a bécsi AIT-től, B. Braun, Biotest, CSL Behring, Fresenius Kabi, Haemonetics, Hexal, Masimo int., Vifor; Prof. Meybohm előadási díjak a CSL Behring, Pharmacosmos, Vifor, Fresenius Kabi, B. Braun, Ferring, Hexal részéről.
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4817
Olvasói megjegyzések
Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.