Vesekő-terápia lökéshullám-terápiával vagy műtéttel
A vesekő terápiás lehetőségeinek áttekintése
 |
| A kő mérete és elhelyezkedése | Első választás | Alternatív terápiák |
| Distalis ureterális kő 10 mm | 1. URS 2. ESWL | Laparoszkóp. Ureterotomia nagy kövek esetén |
| 10 mm közeli húgycső | URS vagy ESWL | 1. PNL (antegrade URS) 2. laparoszkóp. Ureterotomia nagy kövek esetén |
| Vesekő 20 mm | ÉRZÉKELT ZAJSZINT | 1. ESWL (+ DJ) 2. Nephrolithotomia |
| Alsó vese kalkulus 10–20 mm | ÉRZÉKELT ZAJSZINT | 2. rugalmas URS 2. ESWL (*) |
| Fertőzött vizelet stasis vese | DJ vagy PCN | |
| Steinstraße az ESWL-hez panasz nélkül | Konzervatív | 1. ESWL 2. URS |
| Steinstraße az ESWL-nek panaszokkal | URS, PCN vagy ESWL | DJ |
| Lázas kőút az ESWL felé | PCN | DJ |
Vesekövek és ureter kövek: konzervatív terápia
Az ureterális kő konzervatív terápiája:
Húgycsőkövek 6 mm, a spontán veszteség esélye 5%. Minél távolabbi a kő, annál valószínűbb a spontán kilépés. Szinte minden spontán leváló kő a tünetek megjelenésétől számított 6 héten belül jelentkezik. Az ureter kő konzervatív terápiájának ellenjavallata a fertőzött húgyúti stasis vese, a fornix szakadása, a refrakter kólika, a tartós vizelet torlódás és a spontán átjutás alacsony valószínűsége.
A terápia alapelvei:
Az ureter kő konzervatív terápiájában elemi a beteg oktatása a visszatérő kólika lehetőségéről és a sürgősségi gyógyszer felírásáról.
- Rengeteg folyadék és testmozgás.
- Diclofenac 50 mg 1–0–1 az ureterális kövek ödéma ellen ureterkövekben és a kólika enyhítésére.
- Szükség esetén további fájdalomcsillapítók, például Metamizole 500–1000 mg per os.
- Megelőző ureterális kövek esetében az α1A-blokkoló (tamsulozin, alfuzozin) nem megfelelő adagolása enyhítheti a fájdalmat és felgyorsíthatja a kőeltávolítást. Egyéb hatékony gyógyszerek jóváhagyás vagy elegendő tanulmány nélkül: Nifedipin, Rowatinex.
- Antikolinerg szer (pl. Butil-szkopopolamin) alkalmazása számos vizsgálatban nem mutatott hatást (Kallidonis et al., 2011).
A vesekő konzervatív terápiája:
Az 5 mm-nél kisebb veseköveket, amelyek spontán szivároghatnak, nem kell kezelni. Ha a páciens úgy kívánja, a kezelésre szoruló kelyhes kövek éves ellenőrzésekkel is megfigyelhetők; invazív terápia csak akkor szükséges, ha jelentősen megnő a méret vagy a tünetek. Ez nem vonatkozik pilótákra, távolsági sofőrökre vagy hasonló szakmai csoportokra. Az ESWL utáni kis maradék vesekövek klinikai jelentősége ellentmondásos, ezeket gyakran konzervatív módon kezelik. A terápiás döntés meghozatalakor fontos figyelembe venni a társbetegséget.
A vizelet torlódásának megszüntetése
Sürgősségi jelzések:
Fertőzött vizelet stasis vese, gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható fájdalom, fornix-törés urinomával, urosepsis vagy jelentős akut veseelégtelenség.
Technológia:
A vesekövek és az ureter kövek testen kívüli lökéshullám-litotripsziája (ESWL)
Az ESWL indikációi:
Az ESWL alkalmas vese- és kismedencei kövek és 0,5–2 cm átmérőjű vesemedence kövek kezelésére, az ureter két felső harmadában lévő kövekre, esetleg a disztális ureterre is, lásd a lapot. Urolithiasis terápiája méretétől és helyétől függően.
Az ESWL technikai megvalósítása és bonyodalmai:
Lásd a Sebészeti technikák/ESWL fejezetet.
Az ESWL eredményei:
Az összes kőhelyre átlagolva a betegek körülbelül 73% -a 3 hónap után kőmentes. A kezelés sikerének fontos tényezője a kő áthaladásához szükséges gyógyszerek előírása (lásd fent), mivel minden szétesésnek át kell mennie az ureteren.
Calyx concrements:
Alacsony kelyhekkel akár 40–78% -ban is elérhető kőmentesség. Valamivel magasabb, 64–85% -os sikerarány rögzíthető a felső csészéknél. Az alsó csészealj-csoportok kőeltávolításának sikere a csésze nyakának átmérőjétől és hosszától, valamint az ureter és az alsó csészealj közötti szögetől függ.
Vese- és ureterkövek:
A kőszabadság akár 90% -ban is elérhető.
Jóslók a sikeres ESWL-re:
Kövek a felső és a középső csészealjban, szabálytalan felületű, heterogén belső szerkezetű kövek, strucit kövek.
A kőszabadság hiányának előrejelzői az ESWL szerint:
Alsó kelyhkövek, keskeny és hosszú kelyhnyakú kefék, kefekövek, sima felületű és homogén belső szerkezetű kövek, 970 HU feletti kősűrűség, nagy kő-kő távolság> 10 cm. A cisztinkövek alkalmatlanok az ESWL kezelésére.
Ureterorenoscopy (URS)
URS indikációk:
középső és disztális ureterális kövek. A rugalmas műszerek növekvő technikai fejlesztésével és a vizeletkövek intraluminális szétesésével a proximális ureterkövek és a legfeljebb 15 mm nagyságú vesekövek is kezelhetők ureterorenoszkópiával [lásd a lapot. Urolithiasis terápiája méretétől és helyétől függően].
Az URS technikai megvalósítása:
lásd a Sebészeti technikák/Ureterorenoscopy (URS) fejezetet. A kis húgycsőköveket Dormia hurokkal vagy csipesszel vonják ki. A nagyobb kövek széteshetnek, ehhez mechanikus litotriptorok vagy lézeres eszközök állnak rendelkezésre. A magas húgycső kövek az URS segítségével a vesemedencébe is benyomhatók és az ESWL-vel széteshetnek.
Az URS eredményei:
Az alsó húgycső kövek 90% -át és a felső húgycső 60% -át az URS eltávolíthatja egy munkamenet során. Újabb módszerekkel (rugalmas URS holmium lézerrel) a felső húgycső kövek esetében 90% feletti kőmentességet is közzétettek.
Percután nephrolithotomia
A perkután nephrolithotomiának különféle rövidítései vannak: PCNL vagy PNL. Szinonima: perkután nephrolitholapaxy.
A perkután nephrolithotomia indikációi:
2 cm-nél nagyobb vesekövek, 10 mm-es alsó csészék és ESWL terápiás-refrakter vesekövekkel. A miniatürizálás fokozódásával a PNL morbiditása csökkenthető, és az indikáció az ESWL rovására bővült [lásd: Az urolithiasis terápiája méretétől és helyétől függően.
A perkután nephrolithotomia technikai megvalósítása:
lásd a Sebészeti technikák/Perkután nephrolithotomia fejezetet.
A perkután nephrolithotomia eredményei:
magas kőtávolság, akár 90%.
Nyílt kőműveletek
Endoszkóposan terápiás-refrakter vizeletkő esetén, ezért fenntartják a kivételeket. A veseműködés ellenőrzése a kőjavítás előtt kötelező.
Nephrolithotomia vesekő esetén:
teljes öntőkővel, ha egylépéses eljárásra van szükség (pl. gyermekek). Az ureter szűkülete esetén a korrekció és a kőjavítás egy munkamenetben kereshető, akárcsak a csésze nyaki szűkület vagy a csésze diverticula esetében.
Ureterotomia ureter köveknél:
csak nagyon nagy ureterális köveknél hasznos (lehetséges laparoszkóposan).
Nephrectomia:
Általános vizeletkő metafilaxia (visszatérő) vesekövek esetén
Ha az alapdiagnózis normális és nincsenek kockázati tényezők a visszatérő nephrolithiasisra, a következő megelőző intézkedéseket javasoljuk a vesekövek esetében (Siener és Hesse, 2006):
Hidratáció:
Az ivott mennyiség növelése legfeljebb 2,0 l-es diurézishez. Az elfogyasztott mennyiség egyenletes elosztása a nap folyamán, d. H. Igyon éjjel is. Vizeletre semleges italok, amelyek csak hígítják a vizelet összetételét (elektrolitok, pH), alkalmasak: ásványvíz (kevés kalcium- és hidrogén-karbonát-tartalmú), csapvíz, gyógytea és hígított gyümölcslevek. Alkalmatlan italok a cukros limonádék, a túl sok kávé vagy a fekete tea és az alkoholos italok.
Táplálás:
Az állati fehérje mennyiségének csökkentése az étrendben. A gyümölcs, gabonatermékek és zöldségek arányának növelése. Kerülje az oxálsavat tartalmazó zöldségeket, mint a spenót, a svájci mángold vagy a rebarbara. A kalciumbevitel nem csökken, a cél napi 1000 mg kalcium bevitele. Tartózkodjon az alkoholtól.
Testsúly:
Az elhízás és a kapcsolódó étkezési szokások a visszatérő nephrolithiasis kockázati tényezői. A cél a testtömeg kíméletes, hosszú távú csökkentése az étrend fent említett megváltoztatásával, az ivás mennyiségének növelése, valamint az intézkedések és a fizikai aktivitás kombinációja. A böjt és az egyoldalú étrend ellenjavallt.
Farmakológiai vizeletkő metafilaxia
A sikeres farmakológiai vizeletkő metafilaxis alapja a pontos metabolikus diagnózis mellett a beteg megfelelősége, ennek tükröződnie kell a fent említett alapvető intézkedések következetes végrehajtásában is.
A kőbetegek 25% -ánál gyakori a visszaesés. A 3.1. Táblázat tájékoztatást nyújt azokról a kockázati csoportokról, akik részesülnek a vizeletkő farmakológiai metafilaxisában.
Kalcium-oxalát kövek:
A kalcium-oxalát kövek megelőzésére választott szerek az alkáli-citrátok vagy a nátrium-hidrogén-karbonát. Mindkét anyag csökkenti a citrát visszaszívódását a proximális tubulusban, és ezáltal javítja a vizelet gátló tulajdonságait. A Német Urológusok Akadémiájának vizelési köveinek munkacsoportja (Straub és mtsai., 2005) gyógyászati ajánlásokat tartalmaz a következő anyagcsere-konstellációkra vonatkozóan:
Kalciumürítés 5–8 mmol/d:
Alkáli-citrát 9–12 g/nap, alternatív megoldásként nátrium-hidrogén-karbonát 1,5 g 1–1–1 o.o.
Kalcium kiválasztás 8 mmol/nap felett:
Alkáli-citrát 9–12 g/nap, alternatív megoldásként nátrium-hidrogén-karbonát 1,5 g 1–1–1 o.o. További kalcium-megtakarító vizelethajtók, például 25 mg/nap hidroklorotiazid, szükség esetén 50 mg/nap-ra emelve.
A citrát kiválasztása 2,5 mmol/d alatt:
Oxalát kiválasztás 0,5–1 mmol/d:
Alacsony oxaláttartalmú étrend, kalciumbevitel kb. 1000 mg/nap étkezéskor, magnéziumbevitel 200–400 mg/nap étkezés közben (veseelégtelenség esetén nem).
Oxalát kiválasztás 1 mmol/nap felett:
az elsődleges hiperoxaluria valószínű, és a kezelést szakközpontban kell elvégezni. Magas vizelethígítást, piridoxin-dózisokat, alkáli-citrátokat és magnéziumot használnak. Minden gyógyszeres erőfeszítés ellenére fennáll a terminális veseelégtelenség kockázata. A betegség ok-okozati módon csak kombinált máj-vese transzplantációval kezelhető.
Húgysav kiválasztása 4 mmol/nap felett:
Alacsony purintartalmú étrend, alkáli-citrát 9–12 g/nap, allopurinol 100 mg/nap. Az allopurinol dózisának emelése 300 mg/napra 380 μmol/l-nél nagyobb szérum húgysav-koncentrációból megfelelő veseműködés esetén.
Magnézium kiválasztás 3 mmol/d alatt:
Étkezés közben elosztott magnézium 200–400 mg/nap között (veseelégtelenség esetén nem).
Kalcium-foszfát kövek:
A kalcium-foszfát kövek okai között szerepel a hiperparatireózis, a vese tubuláris acidózis és a húgyúti fertőzések. A választott terápia a Hyperparathyreosis a mellékpajzsmirigyek műtéti eltávolítása autológ transzplantációval a karizmokba. Ban,-ben vese tubuláris acidózis A hangsúly az alkáli-citrátok vagy nátrium-hidrogén-karbonát adagolásán van. Alkáli-citrát 9–12 g/nap, alternatív megoldásként nátrium-hidrogén-karbonát 1,5 g 1–1–1 o.o. Kalcium-megtakarító diuretikumok, például 25 mg/nap hidroklorotiazid további adagolása, ha a kalcium kiválasztása meghaladja a 8 mmol/24 órás vizeletet, szükség esetén 50 mg/napra növelve.
A fertőzési kövek kezelését lásd a következő szakaszban.
Ha kizárták a hiperparatireoidizmust, a fertőzési követ és a vese tubuláris acidózist, a vizelet savanyítása 200–500 mg 1–1–1 L-metioninnal (cél-pH 5,8–6,2) ajánlott. Ha a kalcium kiválasztása meghaladja a 8 mmol/24 órás vizeletet, 25 mg hidroklorotiazidot adnak (ha szükséges, 50 mg/napra növelik) a kalcium kiválasztásának csökkentésére.
Fertőző kövek:
A vizelet pH-jában a tartósan lúgos vizelet (pH> 7) úttörő. A teljes kőeltávolítás, a megfelelő hosszú távú antibiotikum-terápia, a vizelet hígítása és a vizelet savanyítása L-metioninnal 200–500 mg 1–1–1 (cél vizelet pH 5,8–6,2) meghatározó a sikeres terápia szempontjából.
Húgysav kövek:
A vizeletkő képződésének fő okai a hyperuricosuria és a vizelet pH-jának savmerevsége (pH-érték 6 alatt). A fő megelőzés az alacsony purintartalmú étrend, a vizelet hígítása és a vizelet lúgosítása alkáli-citrátokkal vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal, a cél vizelet pH-ja 6,2–6,8. A húgysav kövek kemolíziséhez a vizelet pH-ját 7,0-7,2-re kell törekedni. 100 mg/nap allopurinol a hyperuricosuria csökkentése érdekében növelje az allopurinol adagját 300 mg/napra a húgysav szérumkoncentrációjától 380 μmol/l fölé, a vesefunkciótól függően.
Cisztin kövek:
Diurézis> 3,5 l felnőtteknél, a vizelet lúgosítása lúgos citrátokkal (cél pH 7,5 felett), állati fehérje, aszkorbinsav napi 5 g-ig történő csökkentése. A tioproninnal történő orális terápia javallt, ha a cisztin szekréciója meghaladja a 3 mmol/nap értéket a fenti intézkedések alapján. Kezdetben 250 mg 1–0–1 adag, napi 2 g-ra növelhető.
Xantin vagy 2,8 dihidroxi-adenin kövek:
Vizelet hígítása és alacsony purintartalmú étrend. Szükség esetén allopurinol 2,8 dihidroxi-adenin kövekhez.
irodalom Vesekövek
Kallidonis, P.; Liourdi, D. & Liatsikos, E. A vese kólika és a kő kiűzésének orvosi kezelése
Eur Urol Suppl, 2011, 10., 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W.: Vesekövek: kórélettan és orvosi kezelés.
In: Lancet
367 (2006), 9507 sz., 333–44
R. Siener és A. Hesse. [a kőbetegség modern általános metafilaxisa. új kockázatok, új bizonyítékok, új ajánlások].
Urológus A, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, 2006. nov.
M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse és K. U. Koehrmann. A kőbetegség diagnosztizálása és metafilaxisa. a kőbetegséggel foglalkozó nemzeti munkabizottság konszenzusos koncepciója a közelgő német urolithiasis iránymutatásról.
World J Urol, 23 (5): 309-323, 2005. nov.