Viszketés máj- és epevezeték-megbetegedésekben Májbetegségek tünetei A máj
A viszketés (latin viszketés) mindenki számára ismeretes tünet. Orvosi szempontból megkülönböztetnek akut viszketést, például szúnyogcsípés vagy csalán megérintése és krónikus viszketés között, amely legalább hat hétig tart. A krónikus viszketés lokalizálható, azaz a test egy bizonyos területére korlátozódhat, de általánosítható is, azaz az egész testfelületet érintheti.
A krónikus viszketés számos bőrbetegség gyakori tünete, de számos belső betegségben is megtalálható. A bőrbetegségekkel ellentétben, amikor a viszketés a láthatóan megváltozott bőrön jelentkezik, a belgyógyászati betegek bőre általában nem feltűnő. Ezek a viszketéssel járó belső betegségek különböző májbetegségeket tartalmaznak. Különösen viszketés fordul elő az epeváladék vagy az epeáramlás rendellenességeivel, amelyeket kolesztatikus májbetegségekként is összefoglalnak.
A fellépő úgynevezett kolesztatikus viszketés enyhe és elviselhető lehet, de súlyos és olyan gyötrelmes is, hogy kifejezett alvászavarokhoz és depresszióhoz vezethet. Ennek a viszketésnek az okai még nem tisztázottak egyértelműen, ezért a terápiás lehetőségek néhány gyógyszerre és beavatkozásra korlátozódnak.
frekvencia
Azt a megfigyelést, hogy a sárgaság viszketéssel jár, már Kr. U. 2. században írta le a kapadókiai Aretæus görög orvos. Manapság a viszketés számos, különösen kolesztatikus májbetegség gyakori és néha elviselhetetlen tünete (lásd 1. táblázat) [1,2]. A viszketés gyakorisága a mögöttes májbetegségtől függ. A viszketés a terhességi kolesztázis meghatározó tünete.
Az elsődleges biliaris cirrhosisban (PBC) és az elsődleges szklerotizáló cholangitisben (PSC) szenvedő betegeknél a viszketés a domináns tünet, és a betegség folyamán az összes beteg körülbelül 80% -ánál jelentkezik [3]. Ritkábban az epeelvezetési rendellenességben szenvedő betegek viszketéstől szenvednek, például epevezeték kövek, az epevezeték rendszerének daganatai vagy a hasnyálmirigy daganatai (lásd 1. táblázat). Krónikus hepatitis C fertőzésben szenvedő betegek kb. 5–15% -ban szenvednek viszketéstől, míg ez a tünet csak nagyon ritkán fordul elő krónikus hepatitis B fertőzésben és alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél.
A kolesztatikus viszketés klinikai tünetei
A viszketés gyakran nagy terhet jelent a májbetegségben szenvedő betegek számára, és drasztikusan ronthatja életminőségüket, amelyet az érintettek gyakran alábecsülnek. Gyakran az orvos nem kérdezi a tünetet, ezért nagyon fontos tájékoztatni a beteget a viszketés jelenlétéről, súlyosságáról vagy hatásáról. Egyes betegeknél a gyötrő viszketés jelentősen korlátozza a mindennapi tevékenységeket, és súlyos alváshiányt okozhat. Ez fáradtsághoz, fáradtsághoz, depresszióhoz, sőt öngyilkossági gondolatokhoz vezethet. Ritka esetekben ezért a kontrollálhatatlan viszketés lehet elsődleges javallata a májtranszplantációnak, még májelégtelenség nélkül is [4] .
A májbetegségek viszketésének jellegzetes jellemzője a cirkadián ritmusa, a legnagyobb intenzitást az esti és a kora éjszakai órákban jelzik [1]. Ennek a viszketésnek egy másik sajátossága, hogy lokalizálódik a végtagokon, különösen a tenyéren és a talpon, bár a viszketés általános módon is előfordulhat [5]. Női betegeknél a viszketés általában menstruáció előtt, hormonpótló terápiával és a terhesség végén súlyosbodik. A bőr karcolása gyakran nem enyhíti a kolesztatikus viszketést. A bőrbetegségek viszketésével ellentétben a máj- és epebetegségben szenvedő betegeknél nincsenek elsődleges bőrelváltozások. Az intenzív karcolás azonban másodlagos bőrelváltozásokhoz vezethet, például bőrkopáshoz és apró sebekhez (excorációk), vérzéshez és kéregekhez, a hosszan tartó karcolás pedig viszketési csomókhoz vezethet (prurigo nodularis) [6] .
A kolesztatikus viszketés általában a betegség korai szakaszában jelentkezik, amikor a májbetegség egyéb jelei, például sárgaság (sárgaság), a vaszkuláris csillagok a bőrben (pók nevi) vagy a tenyér vörösödése (tenyér erythema) még nem kifejezettek.
A viszketés okai májbetegségben
Ha az epeválasztás vagy az epe áramlása zavart, számos, epeigényes anyag, köztük a bilirubin és az epesó só felhalmozódik a szövetekben és a véráramban. A kapadókiai Aretæus görög orvos az epekomponensek bizsergésével magyarázta az ikterikus betegek viszkető bőrét. Csaknem két évezreddel később, hipotézise legalább részben helytálló, mivel az epe elvezetése a viszketést szenvedő beteg testéből, például transzkután vagy nasobiliaris elvezetéssel, gyorsan és jelentősen javítja a súlyos, terápiás szempontból refrakter viszketést [7,8]. Az epében lévő bizonyos anyagok tehát közvetlenül vagy közvetve hozzájárulnak a viszketés kialakulásához.
Korábban az epesókat többször hibáztatták a viszketés miatt, de a viszketés súlyossága és az epesó koncentrációja között a vérben vagy a bőrben soha nem volt kimutatható összefüggés [9]. Sok olyan beteg, akinek megnövekedett az epesó-koncentrációja, például az epe elvezetési rendellenességének részeként, soha nem tapasztal viszketést. Úgy tűnik, hogy a máj- és epehólyag-betegség típusa jobban felelős a viszketésért, mint az abszolút epesó-szint.
A női nemi hormonokról többször is szó esett viszketést okozó anyagként, mivel a kolesztatikus májbetegségben szenvedő női betegek több viszketésről és súlyosabb viszketésről számoltak be, mint a férfi betegek [10]. Ezeknek a nemi hormonoknak a legmagasabb szintjét olyan terhességi kolesztázisban szenvedő betegeknél mérték, amelyek jellemzően a terhesség utolsó trimeszterében kezdődnek, és viszketés jellemzi.
A szervezet saját opioidjairól a májbetegségek viszketését váltják ki az 1980-as évek óta. Valójában a PBC-ben szenvedő betegek egy részének vérében megmérték az endogén opioidok szintjét. A viszketés mérsékelt javulása, amelyet a µ-opioid receptor antagonisták, például a naloxon és a naltrexon okoznak, szintén a test saját opioid egyensúlyának befolyásolására utal [11]. Mindazonáltal számos érv szól a test saját opioidjainak, mint viszketést kiváltó anyagok közvetlen szerepének, mivel összehasonlítható opioidszintet találtak viszketés nélküli és viszketlen PBC betegeknél [12], és ezek lényegesen jobban korreláltak a betegség stádiumával, mint a viszketés jelenlétével [ 13]. Bizonyos máj- és epehólyag-betegségek befolyásolják a test saját opioid rendszerét, de a test saját opioidjainak oksági szerepe valószínűtlennek tűnik.
A hisztamint, az allergiás reakciók fő közvetítőjét a májbetegség lehetséges viszketési ágensének is tekintették. Egy vizsgálatban a viszketést okozó kolesztatikus betegek vérében a legmagasabb a hisztaminszint [14]. Ezeknek a betegeknek azonban nincsenek hisztamin által kiváltott bőrelváltozásai, például bőrpír, duzzanat vagy csalánkiütés, és az antihisztaminok általában nincsenek pozitív hatással a májbetegségek viszketésére. Ezért valószínűtlennek tűnik, hogy a hisztamin okozó tényező legyen a kolesztatikus viszketés patogenezisében.
A közelmúltban sikerült meghatározni a lizofoszfatidinsavat (LPA), mint lehetséges viszketési kiváltót a viszkető kolesztatikus betegek vérében [12]. A viszkető betegek vérében emelkedett LPA-szintet találtak. A bőrbe injektált LPA dózisfüggő karcolási viselkedést váltott ki egerekben. Az LPA-képző autotaxin enzim szignifikánsan megemelkedett a viszketésben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a viszketés nélküli betegekkel. Az összes olyan anyaggal szemben, amelyről korábban feltételezhető, hogy viszketést kiváltó anyag lehet, az autotaxin aktivitása egyértelműen korrelált a viszketés intenzitásával. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az autotaxin és a termék lizofoszfatidinsav kulcsszerepet játszik a kolesztatikus viszketés kialakulásában.
terápia
A máj- és epehólyag-betegségek viszketésének kezelési lehetőségei néhány gyógyszeres és intervenciós terápiára korlátozódnak. A 2. táblázat összefoglalja az Európai Májkutatási Társaság (EASL) jelenlegi irányelveit a kolesztatikus betegek viszketésének kezelésére [2]. Ezeket az ajánlásokat a krónikus viszketés kezelésére vonatkozó német AWMF-irányelvek is tartalmazzák (www.awmf.org).
Ettől függetlenül ajánlott rendszeresen dörzsölni a viszkető bőrt hidratáló krémekkel, különösen zuhanyozás után. A nem túl feszes pamutruhákat általában a beteg tolerálja a legjobban. Ezenkívül a bőr lehűlése általában pozitív hatással van a viszketésre is. A legjobb módszer erre a mentolt tartalmazó krémek használata. Kerülni kell a bőr érintkezését jégcsomagokkal vagy jégkockákkal.
Az urzodeoxikolsav (UDCA) számos kolesztatikus betegség, például PBC, PSC, terhességi kolesztázis, cisztás májfibrózis és gyermekkori kolesztázis szindróma alapvető terápiája. Bár az UDCA-ról beszámoltak arról, hogy hatékony a kolesztatikus betegségben szenvedő gyermekek viszketésének kezelésében, PBC és PSC betegeknél végzett nagy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokban felnőtteknél nem csökkent meggyőzően. Csak a terhességi kolesztázisban szenvedő nőknél javítja az UDCA a viszketést és normalizálja a transzaminázokat, a koraszülöttséget és az újszülöttek súlyát.
A kolesztiramin cseregyanta gyanta az első választás a kolesztatikus viszketés kezelésében. Számos kis tanulmányban a kolesztiramin két héten belül javította a viszketést [15]. Ezt a nem felszívódó gyantát 4 g-os adagként kell bevenni a reggeli előtt és után, és naponta legfeljebb négyszer. A kolesztiramint azonban legalább négy órás különbséggel kell bevenni más gyógyszerektől, mivel ez gátolhatja azok felszívódását. Mellékhatások lehetnek rossz közérzet, gáz és hasmenés.
A rifampicin a második választás a viszketés kezelésében.Számos randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a rifampicin jelentősen javítja a viszketést a 300–600 mg/nap közötti adagokban [15]. Mellékhatásként májkárosodás a betegek 12% -ánál jelentkezhet több hét vagy hónap után. Ezért a szérum transzaminázokat (ALAT és ASAT) rendszeresen ellenőrizni kell a rifampicin terápia során.
Ha a rifampicin hatástalan vagy nem tolerálható, akkor a μ-opioid antagonista naltrexon a harmadik választás. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a naltrexon mérsékelten pozitív hatást gyakorol a viszketés intenzitására 25–50 mg/nap közötti dózisokban. Ez a gyógyszer hosszú távú kezelés során általában jól tolerálható [15]. Mivel a betegek egy részénél súlyos opioid megvonásszerű tünetek jelentkezhetnek a kezelés kezdetén, a naltrexon-kezelést alacsony, 12,5 mg/nap dózissal lehet elkezdeni. A szokásos hatás és a viszketés megismétlődésének megelőzése érdekében ajánlott a hét két napján megszakítani a kezelést.
A szertralin egy szelektív szerotonin újrafelvétel gátló, és gyakran jól tolerálható antidepresszánsként használják. Kolesztatikus betegeknél a szertralin mérsékelten javította a viszketés intenzitását, ezért a negyedik választásnak tekintik [16] .
Kísérleti terápiák
Ha az eddig említett gyógyszerek egyike sem mutat pozitív hatást a viszketésre, akkor kísérleti kezelések jöhetnek szóba. Ezek a terápiák magukban foglalják a bőr UV-sugárzását, különféle gyógyszereket és invazív eljárásokat, például a plazma parézist, a molekuláris adszorbens recirkulációs rendszer (MARS) terápiát, a plazma szétválasztást/anion abszorpciót, valamint a transzkután és nasobiliaris elvezetést, amelyeket kis esettanulmányokban alkalmaznak a legsúlyosabb, egyébként kontrollálhatatlan viszketés esetén. sikeresen használták [1]. Ezeket a kísérleti terápiákat azonban csak szakosodott központokban szabad alkalmazni, különben ellenőrizhetetlen viszketés esetén.