A csoport béta-hemolitikus streptococcus és garat portage
Az A csoportba tartozó béta-hemolitikus streptococcus és a garat hordozása
Első közzététele: 2019. március 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.127.1.2019.2235
Absztrakt
Az A csoportba tartozó béta-hemolitikus streptococcus (Streptococcus pyogenes; SGA), amely a bakteriális pharyngitis leggyakoribb oka, a fertőzések széles skáláját képes meghatározni, a kisebb klinikai formáktól a súlyos, néha halálos kimenetelű fertőzésekig. Néhány embert Streptococcus pyogenes hordozóként diagnosztizálnak, amikor a baktérium jelenlétét tenyésztéssel vagy garatváladékból végzett gyorsvizsgálattal detektálják, az akut garatgyulladás jellegzetes tüneteinek és a gazdaszervezet immunválaszának hiányában. A hordozó állapot elterjedtsége a nagyon kis százalékoktól változik (Introducere
Az A csoportba tartozó béta-hemolitikus streptococcus (SGA) különféle fertőzéseket okozhat, kezdve a kisebb, sok önkorlátozó betegségtől a nagyon súlyos, sőt halálos betegségekig. Az SGA a pharyngitis leggyakoribb bakteriális oka, amely a pharyngitis eseteinek körülbelül 15-30% -áért felelős, míg a pharyngitis 40-80% -át önkorlátozó vírusfertőzések okozzák (1). A kezeletlen IGS-ben szenvedő, kezeletlen garatgyulladásban szenvedő betegek kis hányada (0,3-3%) súlyos suppuratív vagy késői suppuratív szövődményeket okozhat, például akut rheumatoid arthritis (RAA) vagy akut poszt-streptococcus glomerulonephritis (GNA). Az RAA és annak következményei, valamint a reumás carditis (CR) továbbra is fontos közegészségügyi problémák az alacsony és közepes jövedelmű országokban (2–4) és a magas jövedelmű országok bizonyos csoportjaiban (főleg őshonos kisebbségek) (5). Új-Zéland és a Csendes-óceán őslakos ausztráliai és maori populációiban az egyik legmagasabb az AAR aránya a világon (1). A streptococcus pharyngitis helyes diagnózisa kiemelt fontosságú az RAA hatékony megelőzésében.
Vannak, akik a torkukon hordozzák az IGS-t, és a legtöbb esetben nem mutatnak fertőzés tüneteket és a gazdaszervezet immunválaszát (anti-streptococcus antitestek esetén adott válasz) (6,7) .
A streptococcus garat portage meghatározása
Egy személy (általában iskoláskorú gyermekek) az A csoport béta-hemolitikus streptococcus hordozójának tekinthető, ha e baktérium jelenlétét tenyésztéssel vagy a garat váladékának gyors tesztjével történő kimutatással igazolják, az akut garatgyulladásra jellemző tünetek hiányában és a gazdaszervezet immunválasza. Ebben a helyzetben a garat S. pyogenes-sel kolonizálódik, de nem mutat mandulák vagy garat gyulladását, és nem tűnik a betegség okozójának.
Leggyakrabban az SGA vélelmét csak a klinikai tünetek és tünetek hiánya alapján feltételezik, amelyet az S. pyogenes jelenlétének megerősítésekor figyeltek meg, mivel a dinamika növekedésének kiemelésére nem mindig lehetséges több vérmintát kapni a gyermekektől. antistreptococcus antitestek (8) .
A teljes streptococcus genom szekvenciális elemzése, amely a portage állapotokból izolált törzseket hasonlítja össze a betegséggel társított törzsekkel, olyan specifikus mutációkat azonosított, amelyek hozzájárulhatnak a portage-hoz - például az emm gén variációi, amelyek a felszíni M fehérjét kódolják, a mutációk, amelyek kiküszöbölik a felszíni M fehérjét. az SGA kapszula előállítása (M fehérje a streptococcus sejtfalban és a kapszula az SGA legfontosabb virulencia faktorai). Ezen mutációk révén a streptococcus elveszíti képességét fertőzések előidézésére (9,10) .
Az SGA-hordozó állapotának elterjedtsége
Korábbi munkáink szerint az iskoláskorú gyermekek 12% -ában becsülték a tünetmentes garat-streptococcus portage előfordulását (11). Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a tünetmentes iskoláskorú gyermekek 15-20% -a kolonizálódik S. pyogenes-szel, és a streptococcus pharyngitisben szenvedő gyermekek szoros érintkezésének 25% -ában az S. pyogenes jelenléte a garatban, a klinikai tünetek hiánya (12). Más szerzők megjegyzik, hogy a portékázás aránya magas (az iskoláskorú gyermekek körülbelül 5–15% -a kolonizálódik), és nincs mód a priori megkülönböztetésre a hordozók és az akutan fertőzöttek között. Így sok gyermeknél diagnosztizálják a streptococcus pharyngitist, valójában az IGS krónikus hordozói egyidejűleg vírusfertőzéssel (13) .
Egy nemrégiben elvégzett megfigyelési tanulmány (14) a garat SGA-val történő átültetését és a puha szöveti fertőzések előfordulását vizsgálta a tengeri újoncoknál. Nagyon alacsony (kevesebb mint 0,49%) átvitel arányt találtak klinikailag egészséges fiatal felnőtt férfi férfiak körében (járványkitörés nélkül), és nem volt összefüggés az SGA átvitel és a bőr- és szövetfertőzések kialakulása között. puha. Ezek az adatok nem világosan mutatják ki az SGA által a fuvarozó általi továbbítás lehetőségét, és nem indokolják az e kérdésre való folyamatos összpontosítást, valamint a járványkitörésekben az autópályadíjak felszámolására irányuló érdeklődés vitáját (15). .
SGA átvitel szolgáltatóktól
Az SGA átvitele leggyakrabban előfordulhat egyik gyermekről a másikra a Flügge légzőcseppeken keresztül köhögés vagy tüsszentés során. Az SGA-val kolonizált gyermeknek nagyon alacsony a kockázata, hogy a baktériumot egy másik gyermeknek továbbadja. Ennek a hipotézisnek számos oka van. A hordozóként szenvedő betegek csírázási sűrűsége általában kisebb a garatban, mint az S. pyogenes által okozott garatgyulladásban (16). Így mind a baktériumok alacsony sűrűsége, mind a légzési tünetek hiánya csökkentheti a baktériumok más emberekre és a környezetre való terjedésének kockázatát (14,17). Másrészt a baktériumok az idő múlásával megváltozhatnak, kevésbé virulensek és elveszítik a fertőzések kiváltásának képességét. Az SGA-val való kolonizáció legnagyobb kockázatát általában a gyermekek jelentik, különösen ha egy másik kolonizált vagy fertőzött személlyel több mint 4 órán keresztül szorosan érintkezik (18) .
Az irodalom bizonyítja, hogy a hordozóknak alacsony az IGS átvitelének kockázata, valamint a szövődmények (köztük az RAA) kialakulásának kockázata alacsony vagy egyáltalán nincs (8,19). .
A streptococcus portage szövődményei
Mivel az SGA hordozók nem mutatják a baktérium által okozott betegség jeleit vagy az immunválasz jelenlétét, úgy gondolják, hogy nem fenyegetik a nem szupporturatív szövődményeket; jelentős epidemiológiai és immunológiai bizonyítékok támasztják alá azt az elméletet, miszerint az S. pyogenes fertőzésben az immunválasz kritikus tényező a poszt-streptococcus szövődmények patogenezisében (17). Azok a gyerekek azonban, akik S. pyogenes hordozói, veszélyeztetettek lehetnek. Murphy és mtsai. longitudinális iskolai tanulmányt végzett, amely során 693, 3 és 12 év közötti gyermeket követtek. Ezeknek a gyermekeknek csak 4,6% -ában volt tartósan pozitív tenyészet S. pyogenes-re, de magasabbak voltak a neurológiai tüneteik, például a koreiform mozgások és a viselkedésbeli változások (20). Ezek az adatok felvetik a portage státusz és a neuropszichiátriai tünetek lehetséges kapcsolatának kérdését.
Bár a szövődmények kockázata alacsony, a portage az IGS által okozott invazív fertőzések fontos forrása lehet azoknál az embereknél, különösen a gyermekeknél, akiknek különböző okok miatt depressziós az immunrendszere (21–23). .
A streptococcus hordozó státusának azonosítása
A toroküreg váladékában IGS-pozitív kultúrájú gyermekek klinikusai számára a kihívás abból adódik, hogy nehéz megkülönböztetni egy hordozót (olyan, amely gazdaszervezet reakciója nélkül hordozza a testet), és akut pharyngitisben szenvedő gyermekeket (amelyek gyulladásra és immunválaszra utalnak). a gazdaszervezet). Ezt alátámaszthatja a klinikai tünetek hiánya vagy jelenléte, valamint a fokozott antitestdinamika hiánya vagy jelenléte a betegek vérszérum-vizsgálatában (17,24,25). A hordozókat gyakran azonosítják, amikor megfelelő 10 napos antibiotikum-terápia után továbbra is tünetmentesen hordozzák a baktériumokat a garatban (26) .
Az SGA hordozhatóság állapotának diagnosztizálásához a következőkre van szükség: i) Streptococcus tenyészetben történő azonosítása páciensben, általában tünetmentes; ii) rávilágítunk a gazdaszervezet immunválaszának hiányára két sorozatban vett vérmintából (az anti-streptococcus antitestek dinamikus növekedésének hiánya). Ily módon a differenciáldiagnosztikát a streptococcus pharyngitis között végzik, ahol megfigyelhetjük az antistreptococcus antitest-titerek dinamikus növekedését (konzervált streptococcus antigének - streptolizin O és deoxiribonukleáz B) célzása és a vírusos pharyngitis között, egyidejűleg streptococcus átjárással., 27,28). Fontos klinikai jellemző, amely megkülönbözteti a streptococcus pharyngitist a vírusos etiológiától, a köhögés hiánya, valamint az orr- és kötőhártya torlódása/gyulladása a streptococcus pharyngitisben (29) .
Az elsődleges orvosi gyakorlatban gyakran találkozunk olyan helyzetekkel, amelyek zavart okozhatnak, következésképpen helytelen diagnózist állapíthatnak meg, és implicit módon helytelen terápiás hozzáállást állapíthatnak meg. Így vannak olyan helyzetek, amikor a vírusos garatgyulladás átfedésben van egy krónikus SGA portázzsal (13.30); Ezekben az esetekben, ha csak a garat váladék tenyészetét alkalmazzák (több vérminta gyűjtése az alapellátásban nehezebb immunválasz kivizsgálására), a betegek felesleges antibiotikumot kaphatnak. Másrészről zavart okozhat az a tény, hogy az azonnal megkezdett terápia megszünteti a gazdaszervezet immunválaszát, ami fontos a streptococcus pharyngitis helyes diagnózisának megállapításához. Ezek a helyzetek jelentős adathiányhoz vezettek a valódi IGS-garatgyulladás, valamint a garatportázs elterjedtségében, de a legrosszabb az, hogy szükségtelen antibiotikum-kezeléssel járhat az antibakteriális rezisztencia kialakulásának jelenlegi, különösen súlyos körülményei között. A helyes hozzáállás érdekében elengedhetetlen a betegség minden egyes epizódjában fellépő tünetek és a gyermek antibiotikum-terápiára adott klinikai válaszainak alapos előzményeinek megszerzése (31). .
Van még egy szempont, amelyben sok szakértő egyetért, nevezetesen: bár a mai napig nem találtak penicillin-rezisztens béta-hemolitikus streptococcus törzset, néha megfigyelhető, hogy egyes betegek (gyermekek) szenvednek a bakteriológiai kudarc a streptococcus pharyngitis antibiotikum-terápiája után (olyan gyermekek, akiknél a S. pyogenes jelenléte a garatban a helyes kezelés végén a tenyészet megerősíti) hordozókká válnak - a garat S. pyogenes-sel kolonizálva marad, betegség vagy gyulladás nélkül folytassa (25,26,32,33). A bakteriológiai kudarcnak számos lehetséges magyarázata van: 1) orális béta-laktamázt termelő flóra jelenléte, amely inaktiválja a penicillineket és megakadályozza az S. pyogenes megölését; 2) az S. pyogenes toleranciája a penicillin iránt (egyes SGA törzseket, ± mutánsokat gátolnak, de nem lizálnak az antibiotikum koncentrációk, amelyek általában baktericidek; a minimális gátló koncentráció [MIC] változatlan, míg a minimális baktericid koncentráció [CMB] sokkal magasabb, tehát a CMB/CMI ≥32 arány); 3) streptococcusok jelenléte a mandulák kriptáiban vagy más rekeszekben, ahol az antimikrobiális terápia nem hatékony (34,35) .
Az SGA hordozhatóság kezelése
Ha a PGA által kiváltott pharyngitis antibiotikus kezelése fontos az RAA megelőzésében, akkor SGA-ban szenvedő gyermekek számára nem ajánlott antibiotikum-terápia. Ha azonban a valódi streptococcus pharyngitis és az IGS portage közötti különbségtételt nem helyesen teszik meg, akkor az utóbbi esetben szükségtelen antibiotikum-terápia indítható.
A klinikusok között ellentmondásos nyomás van - vagy antibiotikumokat írnak fel a garatgyulladásban szenvedő betegek számára az RAA kockázatának csökkentése érdekében, vagy az antibiotikum-receptek elutasítását negatív hatásaik minimalizálása érdekében, különösen az antibakteriális rezisztencia folyamatosan növekvő jelenségét ( 36–39) .
Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága határozott ajánlást tesz a hordozók szokásos antibiotikus kezelésével szemben. Ez az ajánlás az irodalom bizonyítékain alapul, amelyek arra utalnak, hogy a hordozók valószínűleg nem továbbítják a potenciálisan patogén IGS-t, és a komplikációk (köztük az RAA) kockázata is nagyon alacsony vagy egyáltalán nincs (8). .
Az SGA portage felszámolását azoknál a gyermekeknél is el kell végezni, akiknél az elmúlt fél évben legalább három tüneti epizódja volt SGA-pozitív kultúrákkal járó akut garatgyulladásnak. Ha ezek a stratégiák kudarcot vallanak, akkor egy fertőző betegség szakértőjéhez kell fordulni.
Számos vizsgálatot végeztek az antibiotikumok hatékonyságának meghatározására az IGS megszüntetésében gyermekeknél, az 1. táblázat bemutatja a szakemberek által megállapított antibiotikumokat, beadási módot, dózist és a kezelés időtartamát (47–49). .
Összefoglalva, a klinikai gyakorlat és a politika jobb stratégiájának kidolgozásához pontos becslésekre van szükség a szerológiailag igazolt SGA pharyngitis, valamint a streptococcus portage különböző földrajzi és népességi régiókban való előfordulására vonatkozóan. Emellett a növekvő antimikrobiális rezisztencia korában nagyon fontos, hogy az orvosok azonosítsák a magas kockázatú embereket, akik számára helyes és hatékony, bizonyítékokon alapuló kezelési stratégiákat kell kidolgozni.
Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.