A gyökércsatorna jelenlegi töltőanyagainak értékelése zm-online
A mai fogászat arra törekszik, hogy a lehető leghosszabb ideig megőrizze a fogakat. Ez nem lehetséges e fogak endodontiai ellátásának jelenlegi lehetősége nélkül. Ez a cikk számos, a mindennapi gyakorlatban általánosan használt gyökértöltő anyagot mutat be, és azokat indikációik szerint értékeli.
Minden gyökércsatorna-kitöltés (WKF) célja a kemomechanikusan előkészített gyökércsatorna tartós és teljes lezárása kell, hogy legyen. A WKF-nek szorosan lezárnia kell a gyökércsatorna-rendszert folyadékoktól és/vagy baktériumoktól annak érdekében, hogy hatékonyan megakadályozza a mikroorganizmusok és bakteriális toxinok endodonciai rendszerbe történő átjutását. Az ehhez felhasznált anyagok egyrészt nem lehetnek felszívódóak, másrészt jó szövet-kompatibilitással kell rendelkezniük, hogy sebkötésként működjenek a WKF-től a periapicalis szövet felé történő átmenet területén, és így semmilyen szisztémás vagy helyi reakciót nem okozhatnak. A WKF klinikai sikere nagyban függ három tényezőtől (1. ábra):
• az alkalmazott tömítőanyag kiválasztása (gyökércsatorna töltő paszta)
• térfogatálló maganyag használata
• Az alkalmazott gyökércsatorna-kitöltési technika Az első két szempontot az alábbiakban tárgyaljuk részletesebben.
Gyökércsatorna töltő paszták (tömítők)
A puhán maradó WKF paszták általában nem alkalmasak a gyökércsatorna állandó lezárására, sem önmagában, sem maganyaggal kombinálva, mivel ezek a paszták oldódnak, és a létfontosságú szövetek felszívják [Wesselink 1995], ami a gyökércsatorna rendszer újbóli fertőzését eredményezi. Ez azt jelenti, hogy a gyökércsatorna végleges lezárásához csak keményedő WKF paszták használhatók. Ismert azonban, hogy az edzett WKF-paszták, mint egyetlen WKF-anyag, még nem tudták tartósan és hermetikusan baktériumzáró módon kitölteni a gyökércsatornát [Wesselink 1995], mivel szinte az összes tömítőanyag összehúzódik, különösen nagyobb mennyiséggel, ami elégtelen falzárást eredményez. [Wu és mtsai. 1994].
A WKF-nél a pecsételő egyetlen feladata a gyökérfal és az alapanyag alakja közötti inkongruensek stabil térfogatban történő kitöltése [Guldener és Langeland 1982, Tronstad 1991, Wesselink 1995]. A jelenleg piacon lévő WKF paszták klinikai értékeléséhez több szempontot kell figyelembe venni (1. táblázat). A már említett biokompatibilitás mellett a WKF pasztáknak a fiziológiás folyadékokban a lehető legoldhatatlanabbaknak kell lenniük, jó tapadással kell rendelkezniük a gyökércsatorna falához - vagyis a gyökérfal falán lévő dentinhez -, és különféle WKF technikákat alkalmazva biztosítaniuk kell a WKF jó csúcsi szorosságát.
A WKF paszták biokompatibilitása
A biokompatibilitás szempontjából kritikusan kell értékelni a WKF paszták adalékokkal való alkalmazását. Elvileg az olyan pasztáknak, mint az N2 és az endometazon, néha jelentős helyi és szisztémás mellékhatások vannak [Thoden van Velzen et al. 1988]. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a paraformaldehidet tartalmazó WKF-Paste N2 alkalmazását követően három hetes fekvési periódus után nekrózis és vakuolus változások figyelhetők meg a periapicalis szövetben [Tepel és mtsai. 1994] (2. ábra). A gyökér dentin és a cement felszívódása, valamint a tályogok néha a periapicalis szövetben is lokalizálódtak. Ez a szövettanilag kimutatható hatalmas lokális károsodás egyértelművé teszi, hogy a paraformaldehidet tartalmazó WKF pasztákat miért kell ma egyértelműen elavultnak minősíteni [European Endodontology Society 1994, DGZMK 1997, 1998, 2000].
A kortikoszteroidot tartalmazó WKF paszta endometazon a jelenlegi hivatalos ajánlások szerint szintén elavultnak minősül [European Society of Endodontology 1994, DGZMK 2000]. Állatkísérletekben itt is kimutatták a periapicalis szövet hatalmas pusztulását, miután ezt a WKF pasztát 21 napig a helyén hagyták. A tályogokon kívül fokozott a periradikuláris csontfelszívódás, az oszteoklasztok felismerhetők voltak a szövettani mintában [Tepel és mtsai. 1994]. Ezenkívül gyulladásos infiltrátumokat és mikroabszorpciókat találtak az egész periapicalis szövetben, és a gyökér dentin és cement reszorpciói is megfigyelhetők voltak. Összességében elmondható, hogy a gyógyszeres adalékanyagokkal ellátott WKF pasztáknak már nincs jelentőségük a modern endodontikában, és abszolút elavultnak nevezhetők [DGZMK 2000].
A WKF paszták egy másik csoportja a guttapercha alapú tömítőanyagok, itt a gutta-perchát kloroformban vagy más szerves oldószerekben, például xilolban oldjuk, és a WKF-et vele hajtjuk végre. Manapság ezeket a WKF technikákat inkább a WKF történeti módszereinek sorolják be, és nem modern eljárásoknak, amelyek megfelelnek az endodontika jelenlegi ismereteinek. Az oldószerek (kloroform és xilol) jelentős szisztémás mellékhatásai mellett az is bebizonyosodott, hogy ezek a WKF paszták az oldószer elpárolgása következtében jelentős zsugorodást mutatnak. Vízzárhatatlanságát és térfogatstabilitását tekintve egyértelműen alulmaradnak a többi WKF pasztánál [Russin és mtsai. 1980]. Ezenkívül az is ismert, hogy ezek a tömítőanyagok káros hatással vannak a periapicalis szövet szövettani állapotára a WKF után [Olsson és mtsai. 1981, Ørstavik et al. 1987]. Összefoglalva, ezeknek a guttapercha alapú WKF pasztáknak a felhasználása ma már nem szerepel [DGZMK 2000].
Dentin tapadás, a WKF paszták oldhatósága
A WKF paszták értékelésének másik szempontja az oldhatóságuk, a jelenlegi vizsgálatok azt mutatják, hogy a cink-oxid eugenolon és az üvegionomer cementen alapuló WKF paszták 28 nap elteltével viszonylag nagyobb oldhatóságot mutatnak, mint más pecsételő anyagok esetében. A Sealapex kalcium-hidroxid-tartalmú WKF paszta a legnagyobb oldhatóságot 28 nap után, több mint tíz százalékos testsúlycsökkenéssel mutatta. Ezt szem előtt tartva a klinikai alkalmazásra vonatkozó ajánlás a lehető legkevésbé oldható WKF paszták előnyben részesítése, például az RSA RoekoSeal Automix, AH 26, AH Plus, Apexit vagy Diaket. Ugyanakkor ezen utóbb említett paszták többségére vonatkozóan bizonyítékot szolgáltattak már arra vonatkozóan, hogy a periapicalis szövetre gyakorolt nemkívánatos helyi hatásoktól vagy akár szisztémás mellékhatásoktól nem kell tartani [Schäfer 2000].
Egy nemrég megjelent műben [Tagger et al. 2002] azt a kérdést vizsgálták, hogy mely WKF paszták tapadnak a gyökércsatorna dentinjéhez. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a Sealapex és a cink-oxid ugenolt tartalmazó WKF paszták szinte semmilyen tapadást nem mutatnak a dentinnel a nyírási teszt során, míg az Apexit és a Ketac-Endo egyértelműen kimutatható tapadási szilárdsággal rendelkezik a dentin iránt (3. ábra). Az epoxigyantán alapuló AH 26 tömítőanyag a vizsgált WKF paszták közül a legnagyobb tapadási szilárdságot mutatta.
A WKF paszták összefoglaló értékelése
Ha a különböző WKF paszták széles választékából szeretne választani a leírt adatok alapján (1. táblázat), polidimetil-sziloxán (RSA Roeko-Seal Automix), poliketon (Diaket) és epoxigyanta-alapú (AH) alapú tömítőanyagok És AH Plus) klinikai alkalmazásra nagyon alkalmasak. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta, hogy az említett WKF paszták szilárd maganyaggal kombinálva ideálisak mind az egyenes, mind az ívelt gyökércsatornák tartós lezárására [Schäfer 200]. Ezeknek a WKF pasztáknak a feszességét az eddig rendelkezésre álló adatok alapján nagyon jónak kell minősíteni. Összefoglalva, a következő következtetéseket lehet megfogalmazni a WKF paszták számára a mindennapi gyakorlathoz:
• A paraformaldehidet és/vagy kortikoszteroidokat tartalmazó WKF paszták elavultak a modern endodontikában.
v A legtöbb WKF pasztát jó fizikai és kémiai tulajdonságok jellemzik.
• A kalcium-hidroxidot tartalmazó WKF paszták közül az Apexit jobbnak tűnik, mint a Sealapex.
• A polidimetil-sziloxánon alapuló WKF paszta érdekes fejleménynek tűnik.
• Az epoxigyantán alapuló WKF paszták a leggyakoribb és a legjobban kutatott tömítők világszerte, fenntartás nélkül ajánlhatók klinikai használatra.
Alapanyagok
A térfogatálló maganyagnak mindig a WKF legnagyobb részét kell alkotnia, függetlenül az alkalmazott WKF technológiától. Az itt használt anyagok guttapercha pontok, ezüst pontok vagy titán pontok. Alapvetően meg kell jegyezni, hogy a jelenlegi ismeretek szerint az összes jelenleg rendelkezésre álló törzsanyag sem képes a gyökércsatorna tartós lezárására. Még a világ leggyakoribb és legismertebb WKF anyaga, a gutta-percha sem képes önmagában szorosan elzárni a gyökércsatornát [Skinner és Himel 1987], függetlenül a gutta-percha feldolgozási technikájától (egycsapos, meleg és hideg, oldalirányú vagy függőleges kondenzáció is) különböző hőre lágyuló folyamatok). Ennek megfelelően a WKF-nek főként térfogatálló maganyagból kell állnia egy - már tárgyalt - keményítő és oldhatatlan WKF paszttal kombinálva. Az alapanyagokról a következők mondhatók el:
Gutta-percha pontok
A gutta-percha természetes termék két különböző fázistípusban létezik. Az á-forma természetesen előfordul, folyékonyabb, ragadósabb és kissé lágyabb, mint az â-forma. Az á-gutta-perchát elsősorban hőre lágyuló WKF technikákhoz használják. A gutta-percha pontok azonban az â-gutta-percha csoportjába tartoznak [Schilder et al. 1985]. Az â-gutta-percha nagyjából hasonló tulajdonságokkal rendelkezik, mint a természetben előforduló á-forma, de alacsonyabb olvadáspontú [Goodman et al. 1974]. A gutta-percha mindkét formája a poliizoprén transz-izomerje [Goodman és mtsai. 1974]. A gutta-percha pontok biokompatibilitását általában jónak értékelik [Pascon és Spångberg 1990].
Összességében elmondható, hogy a gutta-percha-pontok nagy mértékben megfelelnek azoknak a követelményeknek, amelyeket a gyökércsatorna-töltőtollakra fel kell tenni a szövetek kompatibilitása, a lezárási viselkedés, a kezelés és szükség esetén a szükséges eltávolíthatóság szempontjai alapján [Guldener és Langeland 1982].
Ezüst tollak
Az ezüstoszlopokat korábban keskeny és ívelt gyökércsatornákban javasolták használni, mert merevségük miatt alkalmasabbak az ilyen gyökércsatornák kitöltésére, mint a gutta-percha-pontok [Hülsmann 1995]. Ezt a feltételezett előítéletet azonban jelentős hátrányok ellensúlyozzák: amikor az ezüst tollak szöveti folyadékkal vagy nyállal érintkeznek, hatalmas korrózió jeleit mutatják. A kapott korróziós termékek (ezüst-szulfidok, ezüst-kloridok és ezüst-szulfátok) mind citotoxikusak. Ezért ezek a korróziós termékek gyakran okozhatják az akut és/vagy krónikus apikális gyulladásos reakciókat [Seltzer et al. 1972].
Ezenkívül, ellentétben a guttaperchával, az ezüstcsapok nem tömöríthetők, és ezért nem is sűríthetők a gyökércsatornában [Hülsmann 1995]. A WKF paszták legtöbbjében rejlő beállítási összehúzódás miatt az ezüstcsapok használatakor a marginális szivárgások valószínűsége jelentősen megnő. Az ezüst csapok mint alapanyag összefoglaló értékelésében a következő hátrányosnak tekintendő szempontokkal kell foglalkozni:
• Az ezüst csapok korrodálódnak, néha a gyökércsatornában is, ami jelentősen növeli a szivárgások kockázatát a WKF-ben.
• A citotoxikus korróziós termékek akut vagy krónikus gyulladást okozhatnak a periapicalis szövetben [Brady és del Rio 1975].
• A gutta-percha pontokkal ellentétben az ezüst csapok nem kondenzálódhatnak oldalirányban.
• A tiszta ezüstről azt is mondják, hogy van bizonyos citotoxicitása [Palmer és mtsai. 1979].
Titán csapok
Ezek a WKF csapok gyakorlatilag nem korrodálódnak [Guldener 1989], ráadásul nagyrészt biológiailag inertnek írhatók le [Messing 1980]. Ellenkező esetben azonban ugyanazokkal a hátrányokkal rendelkeznek, mint az ezüst csapok, mivel a titán csapok sem lehetnek oldalirányban kondenzálhatók. Ebből a szempontból a gyökércsatorna lezárása, amelyet titáncsapokkal lehet elérni, klinikailag nem megfelelő.
Az alapanyagok értékelése
Ha összefoglalja a gyökércsatorna kitöltőcsapjainak ismertetett aspektusait, akkor a gutta-percha továbbra is a választott anyagnak tűnik. A gutta-percha biokompatibilis, könnyen feldolgozható, és ha szükséges, eltávolítható a gyökércsatornából is, röntgensugárzó, nem okoz fogszín elszíneződést és érzéketlen a nedvességre sem. A Gutta-percha tehát megfelel a legfontosabb követelményeknek, amelyeket nagy mértékben a maganyagra kell helyezni.
Összegzésként azonban még egyszer hangsúlyozni kell, hogy a gutaperchát mindig WKF pasztával együtt kell használni; ez akkor is érvényes, ha termikusan lágyított guttaperchát alkalmaznak [Skinner és Himel 1987].
A különféle gyökércsatorna-töltőanyagok átfogóbb és részletesebb értékeléséhez hivatkozunk a német fogászati folyóiratban [Schäfer 2000] megjelent áttekintő cikkre és a DGZMK/DGZ egyidejűleg közzétett vonatkozó nyilatkozatára.
Prof. Dr. Edgar Schäfer
Poliklinika a fogak megőrzésére
Waldeyerstr. 30-án
48149 Munster