A két szárnyas technikák ...
A mell rekonstrukciójának végrehajtása
A mell rekonstrukciójának idejét illetően eltérnek a vélemények. Egyes sebészek a rekonstrukciót részesítik előnyben a melleltávolítási műtéttel egy időben, mások azonban úgy vélik, hogy várakozási időre van szükség, ha lehetséges, egy évvel vagy még tovább a mell eltávolítása után. Ha a mell rekonstrukcióján gondolkodik, akkor jó, ha ezt a kezdeti műtét (mastectomia) előtt megbeszéli sebészével. Ebben a kezdeti szakaszban nem kell végleges döntést hoznia, de ha mellrekonstrukciót szeretne, jó, ha ezt közli az onkológussal. Ha a mastectomia után sugárterápiát kapott, néhány hónapot (legalább 6 hónapot, lehetőleg 1 évet) várnia kell a rekonstrukció elvégzéséig, amíg a kezelt területen a bőr és más szövetek stabilizálódnak.
Vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy az első műtéttel egy időben végzett rekonstrukció segít a betegeknek a mellvesztéssel enyhíteni a betegséggel és a fizikai megcsonkítással járó stresszt, a társadalomba gyorsabban beilleszkedni, és újra normális életet élni. Mások egy idő után úgy gondolhatják, hogy a mell elvesztése kevésbé kellemetlen, mint amire számítottak volna, és nem akarnak újabb műtétet a mastectomia után. Ebben az esetben választhatja a hamis mell viselését (külső protézis).
A mell rekonstrukciójának típusai
A mell rekonstrukciójának négy fő típusa van:
• rekonstrukció szilikon implantátummal
• Rekonstrukció a csuklós szövet töredékével (fedél), amelyen keresztül a hát vagy a has hasa, a bőre, az izom és a zsír a mellkasig van alagútban az elveszett mell helyreállítása érdekében. A bőr, az izom és a zsír erezettsége szempontjából továbbra is kapcsolatban áll a donor területtel.
• Rekonstrukció szabadon átvitt mikrosebészeti töredékkel (fedél), amelyen keresztül az alhas, a fenék, a fenék, a comb belső része vagy más területek (ún. Donorterületek) bőrét, zsírját és/vagy izmait oltják be az emlő területére összekötve mikrosebészeti beavatkozás a belső axilláris vagy emlő erekbe.
• Komplex rekonstrukció, amely mellimplantátumokat és szárnyakat egyaránt használ
Újjáépítés szilikon implantátumokkal
A mellimplantátumok szilikon elasztomer bevonattal (kapszula) vannak, texturált felülettel, és sóoldattal vagy szilikon géllel tölthetők. A sóoldat előnye, hogy nem okoz problémát, ha végül áthalad a test belsejében levő bevonaton, de vannak hátrányai is, a sóoldatos implantátumok nem adnak ugyanolyan természetes érzetet, mint a szilikon géllel töltöttek, és így helyreállítottabb emlőt eredményeznek. kicsit reális. A ma használt szilikon gél azonban kohéziós gél, ami azt jelenti, hogy nem valószínű, hogy vándorolna, ha az implantátum kapszula megreped. Lehetséges az is, hogy a sós implantátumok leereszkednek, ilyenkor a rekonstruált emlő térfogata csökken, a felszín pedig hullámossá válik. A szilikon gél töltelék nagyobb természetességet kölcsönöz a rekonstruált emlőnek.
A sebész javasolhatja a mellimplantátum rekonstrukcióját, ha a saját szöveteinek mennyisége nem elegendő a rekonstrukcióhoz, vagy azonnali vagy másodlagos rekonstrukciókban, amikor a sugárterápiát nem ütemezik. Ez a rekonstrukciós eljárás végrehajtható közvetlenül az implantátum használatával, vagy egy szövetbővítővel, amely először a szöveteket nyújtja, majd egy emlő implantátumot.
A szövetbővítő egy ideiglenes implantátum, amelyet a mellizmok alá helyeznek, majd néhány hét vagy hónap alatt fokozatosan sóoldattal töltik fel, hogy lassan megnyújtsák a bőrt. Miután a bőr elegendő mértékben megnyúlt, a bővítőt eltávolítjuk, és egy állandó implantátummal helyettesítjük. Ez a másodlagos működési idő az expander eltávolításához és cseréjéhez elkerülhető egy állandó expander implantátum alkalmazásával, amely a műtét után állítható be.
Mell rekonstrukció saját szövetek felhasználásával
Ez a fajta emlő rekonstrukció a saját szöveteit, izmait, zsírszövetét és bőrét használja fel, amelyeket egy donor területéről (általában a hát vagy a has) mozgósítanak. Ezek a testterületek felesleges bőr- és zsírtartalmúakat vagy elfogyasztható izmokat tartalmaznak (mozgósításuk nem változtatja meg jelentősen az általuk kiszolgált szegmens működését). A rekonstrukcióhoz használt hátsó nagy izmot „latissimus dorsi” -nak vagy nagy hátizomnak, a hason levőt pedig „rectus abdominis” -nak vagy jobb hasnak nevezzük.
A csappantyúkat alkalmazó eljárások alkalmasak azoknak a betegeknek, akik nem akarnak implantátummal történő rekonstrukciót, vagy akiknek nem ajánlott a szövetek bővítése, mert a bőr és az izmok hiánya magas. Hasznos lehet akkor is, ha a korábbi sugárterápia alkalmatlanná tette a szöveteket az expanzióra. Az ilyen eljárások nagy mell rekonstrukciójára is alkalmazhatók, de általában a nagyon nagy mellű nőknek elfogadható szimmetria elérése érdekében el kell fogadniuk az egészséges mell csökkentését, függetlenül az alkalmazott eljárás típusától. Bármilyen típusú emlő rekonstrukció, amely fedélzetet használ, jelentős műtét, amelynek következtében a beteget körülbelül egy hétig kell kórházba szállítani.
A szárnyak felhasználhatók a mellszövet nagy részének pótlására is, amelyeket a szektektómia során eltávolítottak. (a mellszövet részleges eltávolítása).
Lamboul musculocutan latissimus dorsi
Ez a fajta művelet magában foglalja a nagy hátizom, a zsírszövet és a bőr együttes mozgatását a felszínről hátulról a mellrégióba. A bőr és a mély zsír érintkezésben marad a nagy hátizommal, és saját vaszkularizációjával együtt a bőr alatt a mellkas régiójáig alagutazódik abban a hibában, amely a daganat vagy az emlőmirigy eltávolítása következtében megmaradt.
Általában az izom denervált és/vagy hatástalanított, de ez nem feltétlenül kötelező minden helyzetben.
TRAM izom-bőr fedél
A TRAM-fedél a bőr rekonstrukciójához a mellrészbe vezetett bőrt, szubkután szövetet és jobb hasi izmokat használja, és további előnye, hogy eltávolítja a felesleges hasi zsírt és formálja a hasat.
Az eljárás fő előnye a rekonstruált emlő konzisztenciája, amely állagában hasonló a természetes emlőhöz és a szövet mellkasát borító módon. Mivel a szövet saját, nem okoz idegen testreakciókat vagy kapszula összehúzódásokat, amelyek negatív hatással lehetnek a mell rekonstrukciójára. Sőt, tekintettel arra, hogy a hegek elhalványulnak és a szövet megpuhul, az újjáépítés elvileg idővel javul, ami az implantátum rekonstrukcióiban nem történik meg. Megfelelően és helyesen kiválasztott betegeknél a TRAM eljárás a mell rekonstrukcióját eredményezi, minden más technikánál felülmúlva. A jobb hasi izmok keresztirányú hasizom-fedéllel történő rekonstrukciója bármely betegnél mastektómián átesett betegnek tekinthető akár azonnali eljárásként (a masztektómiával egy időben), akár egy későbbi eljárásként.
A jobb hasi izmok keresztirányú hasizomszárny-műtétje jelentős műtét, ezért a beteg vagy a sebész nem szabad lebecsülni. A páciensnek pszichológiailag motiváltnak kell lennie, és a hasi területen megfelelő szövetnek kell lennie ahhoz, hogy a TRAM technikával rekonstrukcióhoz lehessen használni.
Vannak olyan helyzetek, amelyek a szövődmények magas kockázatát okozzák: szívbetegség (szívizominfarktus, angina, pangásos szívelégtelenség), tüdőbetegség (emfizéma, krónikus obstruktív tüdőbetegség, tüdőembólia vagy mélyvénás trombózis kórtörténete), kollagén betegség, lupus, scleroderma, polyarthritis, instabil pszichiátriai állapot, elhízás (az ideális testsúly> 25% -a), idős beteg (fiziológiai életkor 70 év felett), dohányos, aki nem akarja leszokni a dohányzásról, korábbi műtét, amely megszakította a vérellátást. a jobb hasi izmok keresztirányú musculocutan flapja. A fenti helyzetek bármelyike ellenjavallt a TRAM pedikulált csappantásos eljárásban, ezért a sebésznek meg kell találnia a mell rekonstrukciójának másik módszerét.
Annak ellenére, hogy ez nem abszolút ellenjavallat, jobb, ha azok a betegek, akik több gyermeket szeretnének szülni, fontolóra veszik a rekonstrukció másik módszerét. Sok esetben vannak olyan betegek, akiknél TRAM pedikuláris fedéllel operáltak, és akik teljes ideig tartó szülésen estek át; aggodalomra ad okot a hasfal törékenysége és a csökkent rugalmasság, különösen szintetikus háló használata esetén.
Az eljárás nagysága miatt a legtapasztaltabb sebészek számára is komplikációk lehetségesek. Az alábbiakban a TRAM-csappantás utáni lehetséges szövődményeket említjük. Szerencsére a nagyobb szövődmények nem gyakoriak.
• Zsír nekrózis és/vagy a fedél részleges elvesztése (a betegek 5-15% -a). Ha bekövetkezik, a nekrotikus zsír már korán olyan szilárd területnek tekinthető, amely idővel nem csökken. Az összes zsírnekrózisra gyanús területet műtéti úton el kell távolítani, hogy tapintható daganatok nélkül puha mellet kapjunk, lehetővé téve az emlőrák kiújulásának nyomon követését.
• A TRAM szövet teljes vesztesége (Mell rekonstrukció szabad szárnyakkal
A szabad fedél rekonstrukciós technikákban az érrendszer megszakad, és újat hoznak létre a mell területén. Ezek a technikák vaszkuláris mikrosebészeti beavatkozást foglalnak magukba (csak 2-3 mm átmérőjű artériák és vénák összekapcsolása sebészeti mikroszkóppal). Az axilláris területen vagy a mellkasban a szegycsont közelében elhelyezkedő erekből új érrendszer jön létre a mellbe költözött szövet számára.
A mell rekonstrukciójához ma tekintélyes számú laza szárnyat használnak, amelyek közül megemlítjük:
• Ingyenes TRAM fedél;
• DIEP fedél, amely a TRAM fedél változata, de nem változtatja meg a hasfal integritását;
• Flap Gluteal;
• Rubens szárnyak, amelyek a feneket vagy a csípőt a bőrre és a zsírszövetre használják.
Ezek a műtétek bizonyos típusai, és csak ezekben az eljárásokban jártas plasztikai sebészek végezhetik el.
Ingyenes villamos csappantyú
Ez az eljárás ugyanazt a bőrt és zsírt használja a has alsó részén, mint a pedikulált TRAM fedél, de az izmok sokkal kisebb részét feláldozzák. Ezzel a technikával lehetséges egy nagyobb mell újjáépítése. Nem szükséges alagutat létrehozni a mastectomia helyén, mert az alsó hasi szövetet teljesen eltávolítják és a helyükre újratelepítik. Ez lehetővé teszi az inframamáris horony végleges rögzítését a kezdeti eljárás során, anélkül, hogy félne a pedikulum sérülésétől.
A bonyolult TRAM-mentes flap eljárás körülbelül 7-10 napos kórházi kezelést igényel. Az első 2-4 napban gondos felügyelet szükséges. Az átvitt szövetek teljes mértékben függnek a mikrovaszkuláris anasztomózisoktól; egy artéria vagy véna csavarodása vagy trombózisa az átvitt szövet teljes elvesztését jelentheti. Ennek elkerülése érdekében a beteget klinikai megfigyelés és belső vagy külső monitorozás követi Doppler, lézer vagy hőmérsékletmérő eszközök segítségével. A kritikus helyzet megjelenésének újra kell értékelnie a műtőben.
DIEP fedél
Ez a fedél a TRAM szabad szárnyának egy változata, de nem változtatja meg a hasfal integritását. A mély alsó epigasztrikus pedikulum (DIEP) perforációs fedele alternatívát kínál a mell TRAM fedéllel végzett mikrosebészeti rekonstrukciójával szemben. A DIEP fedél használatának előnye a TRAM-hoz képest a donor területének minimális morbiditása, a jobb hasi izom integritásának megőrzésével és az izom szegmentális beidegzésének megőrzésével. A DIEP nélküli fedél mellrekonstrukció nehéz eljárás, hosszú működési idővel, és a sebésznek ismernie kell a technikát és ki kell képezni a sikerre.
A DIEP-mentes fedél nélküli mellrekonstrukció kulcsfontosságú eleme a perforáló erek boncolása, követve őket a jobb hasizom hüvelye alatt, az izomtesten át egészen a mély, alsó epigasztrikus érrendszeri eredetűig.
Az areola és a mellbimbó rekonstrukciója
A módosított radikális masztektómia során, amely ma az emlőrák miatt történik, a teljes emlőt eltávolítják, beleértve az areolát és a mellbimbót.
A mellbimbó rekonstrukciója általában 3-4 hónap múlva történik, miután a helyreállított mell meggyógyult és végleges alakjában és helyzetében stabilizálódott. A mellbimbó helyzetének megtervezésekor a legnehezebb helyzet az aszimmetria esetén van, ebben az esetben a sebésznek két lehetősége lesz: vagy megpróbálja megszerezni a szimmetriát, vagy ha ez nem lehetséges (technikai vagy gazdasági okokból), akkor a mellbimbót ugyanazon arányok között kell elhelyezni. a mellbimbó-inframamáris horony és a mellbimbó-mediális és laterális perem távolságok az ellenoldali sinuséval. Ily módon a sebész azt az illúziót kelti, hogy a rekonstruált emlő normális, és csak nagyobb vagy kisebb, mint az ellenoldali.
Az areolo-mellbimbó komplex rekonstrukcióját először a mellbimbó rekonstrukciójával hajtják végre, majd általában később, az areolát akár egy bőrátültetéssel rekonstruálják (olyan területről szüretelik, ahol a bőr sötétebb színű (pl. inguino-labial), vagy egy művészi tetoválás révén, olyan megoldással, amelyet én jobban szeretek.
A mellbimbó rekonstrukciója megvalósítható akár az ellenoldali mellbimbóból származó szabad mellbimbó-grafttal, akár a helyi szárnyakból a mellbimbó kiemelkedésének megteremtésével.
A technikák gyakorlatilag két csoportra oszthatók: azokra, amelyek egyetlen fedelet használnak (csillag fedél, V-C-V fedél), és azokra, amelyek két fedelet használnak (dupla S, dupla M).
Az egycsappanásos technikák előnye az egyszerűség, de hátrányuk a gyengébb érrendszer, így hajlamosabbak a részleges nekrózisra.
A kétcsapos technikáknak az az előnye, hogy jobb a vaszkuláris vaszkularizáció, mindegyik szárny rövidebb és részleges nekrózis ritkábban fordul elő, szimmetrikusabbak, mert a donor területe két egyenlő részre oszlik, a mellbimbó mindkét oldalán és jobb vetületet biztosít, amely idővel jobban megmarad.
Az areola rekonstrukciója a mellbimbó és a környező bőr tetoválásával történik. Mielőtt a mikropigmentáció rendelkezésre állt volna, az areolákat a pigmentáltabb bőrű területekről (pl. Inguino-labialis redő) gyűjtött bőroltásokkal rekonstruálták. Ennek a technikának a hátránya a műtét szükségessége, hegekkel a donor területén, valamint a graft részleges vagy teljes nekrózisának lehetősége, és gyakorlatilag pigmentálatlanul hagyja a mellbimbót, természetellenes megjelenéssel.
A tetoválás egyszerű technika, amelyet körülbelül 4 héttel végeznek a mellbimbó rekonstrukciója után, és megismételhető olyan helyzetekben, amikor a pigmentáció idővel gyengül.
Az areolo-mellbimbó komplex rekonstrukciója helyi fedéllel és tetoválással
Szimmetria műtét a másik emlőn
A mellrekonstrukciókat végző sebészek célja, hogy a rekonstruált emlő méretét és alakját illesszék a természetes melléhez. De ez nem mindig lehetséges, ezért a szimmetria megszerzéséhez szükség lehet szimmetriaművelet elvégzésére a természetes emlőn. Ez magában foglalhatja a megmaradt emlő méretének csökkentését, emelését a ptosis mértékének csökkentése érdekében, vagy akár megnagyobbodását. Ez a fajta műtét hegeket hagy maga után, de ezek bizonyos mértékben elhalványulnak. A legtöbb heg az idő múlásával kevésbé láthatóvá válik, de soha nem tűnik el teljesen. Minél jobb a rekonstrukció általános minősége, annál kevésbé fog aggódni a hegek megjelenése miatt.