A klinikai és paraklinikai paraméterek összefüggése a kép morfológiai súlyosságával

Az Orvostudományi Kar Neurológiai Klinikájáról Charité Universitätsmedizin Berlin ÉRTEKEZÉS A klinikai és paraklinikai paraméterek korrelációja az agyi mikroangiopátia képmorfológiai súlyosságával az akadémiai fokozat megszerzéséhez. Doctor medicinae (Dr. med.) Az Charite Universitätmedizin Berlin Orvostudományi Karának bemutatta: Anne-Katrin Strempel, a Bad Oeynhausen

összefüggése

2 lektor: 1. Priv.-Doz. Dr. B.-M. Mackert 2. Priv.-Doz. Dr. A. Hartmann 3. Priv.-Doz. Dr. F. Klostermann Doktori fokozat dátuma: 2012. június 3

3 1. Bevezetés. 6 2. Tudományos elvek. 9 2.1. Az agyi mikroangiopátia neuropatológiája és patofiziológiája. 9 2.1.1. Az agyi mikroangiopátia megnyilvánulási formái. 9 2.2. Járványtan. 12 2.2.1. Frekvencia. 12 2.2.2. Nemek szerinti megoszlás. 12 2.2.3. A beteg kora. 13 2.3. Előrejelzés. 14 2.3.1. Rövid távú előrejelzés. 14 2.3.2. Ismétlődés/stroke kockázat. 14 2.3.3. Hosszú távú előrejelzés. 15 2.4. Kognitív funkció. 17 2.5. Kockázati tényezők. 18 2.6. Lacunar-szindrómák. 19 2.7. Képalkotó eljárások (cct/cmrt). 21 3. Az értekezés kérdése. 22 4. Módszerek. 23 4.1. Népesség. 23 4.2. Adatbeviteli lap. 24 4.3. A lacunáris stroke meghatározása. 26 4.4. Fizikai fogyatékosság. 27 4.5. Agyi képalkotás. 30 4.5.1. Lacunae. 30 4.5.2. Leucoaraiosis. 30 4.6. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők. 31 4.6.1. Testtömeg-index (BMI). 31 4.6.2. Vérnyomás. 31 4.6.3. Vérértékek. 31 4.6.4. Alkohol fogyasztás. 32 4.6.5. Füst. 32 4.7. Fejfájás és migrén. 33

5 6. Megbeszélés. 64 6.1. Leukoaraiosis kockázati profil. 67 6.1.1. Leucoaraiosis és életkor. 67 6.1.2. Leucoaraiosis és kognitív funkció. 68 6.1.3. Leucoaraiosis és a retina változásai. 70 6.1.4. Leukoaraiosis és hiperlipidémia. 72 6.2. Lacunar infarktus kockázati profil. 74 6.2.1. Hézagok és funkcionális eredmény. 75 6.2.2. Lakályok és migrén. 77 7. Összegzés. 79 8. önéletrajz - Anne-Katrin Strempel. 81 9. Publikációk listája. 82 10. Irodalomjegyzék. 83 11. Nyilatkozat. 91 12. Köszönetnyilvánítás. 92

8 Az agyi mikroangiopathia klinikai képének jobb megértése és a megfelelő megelőzés megközelítésének kialakítása érdekében, különösen az ischaemiás stroke ezen alcsoportja szempontjából, a jelen tanulmány megvizsgálta, hogy az izolált vagy egybeeső kockázati tényezők, valamint a klinikai és paraklinikai paraméterek milyen mértékben összefügg az agy mikroangiopathia morfológiai súlyosságával.

10 Lacunae A lacunae kifejezés kicsi, tipikusan kör alakú vagy petefészek alakú agyi infarktusokat ír le, amelyek átmérője 5-15 mm (lásd 1. és 2. ábra). A hiányosságok az agy szubkortikális területein fordulnak elő, például a bazális ganglionokban, az agytörzsben és a medulláris ágyban, de soha nem az agykéregben. Rendszerint többször is előfordulnak [Ringelstein EB, Nervenarzt 1990]. A patofiziológiai alap egy akut vaszkuláris elzáródás, amelyet a kiserek (200-900 µm átmérőjű) erek mikroateromatózisa okoz [Fisher CM, Neurology 1982; Khan U, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007]. 1. ábra: Lacunáris elváltozások a cct-ben 2. ábra: Lacunáris elváltozások a cmrt-ben

Az albumint a vizeletben immunoturbimetriás vizsgálatokkal határoztuk meg (Boehringer-Mannheim). A proteinuria meghatározása 20 mg/l> vizeletalbuminra vonatkozott. A veseelégtelenséget> 120 µmol/l szérum kreatininnel feltételeztük [Simons PCG, Circulation 1999]. 4.6.4. Alkoholfogyasztás Az alkoholfogyasztást úgy rögzítették, hogy a betegeket szemüvegben vagy palackban szokásos alkoholfogyasztásukról kérdezték. Ezt az összeget havi grammban számított alkoholfogyasztássá alakították át. 4.6.5. Dohányzás A betegeket nemdohányzókra, volt dohányzókra (> 5 év) és jelenlegi dohányzókra osztották. Ezen felül rögzítettük a csomagolási éveket (py). A csomagolási év azt az évet definiálja, amelyben minden nap 24 cigarettából álló csomagot szívtak el.

37 Határozottság, vonzerő, munkaképesség, alvás, fáradtság, étvágy, fogyás, az egészséggel kapcsolatos aggodalom, a szex iránti érdeklődés. Tantárgyanként négy lehetséges válasz adható, 0-3 pontszámmal. A maximálisan lehetséges pontok száma 63. A 10 pontnál kevesebb eredmény általában az elfogadható küszöbérték a lehetséges depresszió jelzésére. Az enyhe, közepes és súlyos depresszió szokásos vágása 10-19, 20-29 és> 30 pont között van [Beck AT, Arch Gen Psychiatry 1961].

38 4.9. A szemfenék vizsgálata A szemfenék vizsgálatát Benjamin Franklin, a Charité Campus Szemészeti Klinikájának egyetemi ambuláns osztályán végezték el a szemfenék vizsgálatával. A szemfenék megállapításait öt perc sötét adaptáció után rögzítettük kitágult pupillákkal. A szemész standard alapú protokoll szerint értékelte a szemfeneket, anélkül, hogy a beteg további klinikai adatait ismerné. A retinopathiát akkor határoztuk meg, amikor mikroaneurizmák, retina vérzések, pamutgyapot foltok (lágy váladékok) és más kevésbé általános kritériumok, mint például a kemény váladékok, a makula ödéma és a látóideg duzzanata volt kimutatható [Wong TY, Lancet Neurol 2004; Hubbard LD, Szemészet 1999].

39 4.10. Transzkranialis Doppler-szonográfia Mindkét agyi artéria pulzációs indexét pulzáló hullámú Doppler eszközzel (Multi-Dop X4, DWL) határoztuk meg. A betegeket fekvő helyzetben, 2 MHz-es Doppler szondával vizsgáltuk a fül tragusza és a temporomandibularis ízület közötti transtemporális ablak területén. Az arteria cerebri média fő törzséből származó Doppler-jeleket ily módon 50-55 mm mélységben mértük. Három mérést végeztek mindkét oldalról azonos mélységben, az átlagértéket használták.

40 4.11. A carotis duplex szonográfiája az intima média vastagságának meghatározására A bal és jobb oldali carotis artériákat (ACC) standard duplex szonográfiai eszközzel vizsgáltuk. A betegeket fekve, fejjel 45-el elfordítva, 7,5 MHz-es jelátalakítóval vizsgálták. Az intima közeg vastagságának (IMT - intima közeg vastagság) mérésekor a közös nyaki artéria izzójának megnövekedésének kezdetét alkalmaztuk [Simons PCG, Circulation 1999]. Az ACC-t hosszirányban és keresztben 1 cm-rel mutatjuk be a referenciaponthoz közel. Optimális képmetszetek esetén az IMT-t úgy mértük, hogy a mérőkereszteket kézzel az ér lumen-intima és a media-adventitia határra helyeztük. Hat mérést (3 hosszanti/3 keresztirányú) végeztünk minden közös carotis artéria intima-media vastagságán, és kiszámoltuk az átlagot minden beteg számára.

41 4.12. Elektrokardiogram (EKG) A standard EKG a következő vezetékeket tartalmazza: 1) a végtag vezetése Einthoven (I, II, III) szerint, 2) a Goldberger szerinti vezeték (avr, avl, avf), 3) a mellkasfal Wilson szerint (V1-V6) ). Ezeket a levezetéseket rögzítettük és értékeltük. Az EKG-t a szív bal kamrai hipertrófiája (LVH) és az ST szegmens depresszió szempontjából értékelték. A LIFE tanulmány [Dahlöf B, Hypertension1998] alapján a Cornell feszültségtartam-terméket nemspecifikus módon használtuk fel a bal kamrai hipertrófia rögzítésére: (RaVL + SVlll) x QRS> 2440mm x ms férfiaknál és (RaVL + SVlll + 8mm) x 2440mm x ms nőknél. Ezenkívül az általánosan elismert nemi nem specifikus Sokolow-Lyon indexet (SV1 + RV5 vagy RV6) használtuk> 38 mm. A pitvarfibrillációt az EKG-ban is meghatározták és/vagy rögzítették, mint a korábbi kórtörténetben.