A laparoszkópia és a thoracoscopia indikációi gyermeksebészetben - EMCB
EMC SEPT CH
Szerzők: B. Andrei *, S. Ionescu
* Dr. Bogdan Andrei, Gyermeksebészeti Klinika (Dr. Sebastian Ionescu, PhD), M. S. Curie Kórház, Bukarest.
A minimálisan invazív műtéti technikák annak a kísérletnek a gyümölcsei, amelyet több mint egy évszázada tettek annak érdekében, hogy csökkentsék az operatív traumát és a műtéti aktus szervezetre gyakorolt hatását. Az orvosi gyakorlatba beléptek a technikai fejlődéssel, amely lehetővé tette speciális műszerek és különösen gyermeksebészeti műszerek, optikai rendszerek és kis méretű, de jó előformákkal rendelkező műszerek megvalósítását.
Gyermekeknél a laparoszkópos műtét 1970-ben kezdődik, amikor Steven Gans elvégezte az első hasi vizsgálatokat (4). 1975-ben a BM Rodgers beszámolt az első torakoszkópról gyermekeknél (17).
Az intervenciós laparoszkópia az 1990-es évek elején lépett be a gyermeksebészeti gyakorlatba, megközelítve a felnőtteknél megszerzett nagyságrendet, és felvázolva saját indikációit.
A laparoszkópos és a thoracoscopos műtétek előnyei sokfélék. A klasszikus műtét nagy metszését több metszés váltja fel, 3 és 5 között, 2-10 mm közötti méretekkel; rajtuk keresztül bevezetik a hasba az adott munkaeszközöket és az optikai rendszert. Így a parietális trauma és az ahhoz kapcsolódó posztoperatív szövődmények jóval kisebbek. A módszer jelentősen csökkenti az események és a parietális supurációk számát, valamint a műtéti aktus - posztoperatív betegség - patofiziológiai hatását. A thoracoscopia esetében fontos a klasszikus thoracoscopia által generált légzési diszfunkciók hiánya.
A műtét utáni fájdalom csökken, következésképpen csökken a fájdalomcsillapítók iránti igény, ami lehetővé teszi a kórházi kezelés rövidülését és a normális fizikai aktivitás korai visszatérését. A metszések kis mérete és a szerkezetek atraumatikus manipulációja csökkenti a posztoperatív adhéziókat. Ez a műtéti megközelítés csökkenti a műtét által okozott immunológiai depressziót is. Végül meg kell említenünk a nyílt műtéti megközelítéssel kapott kiváló kozmetikai eredményeket.
JELZÉSEK ÉS ELLENJAVALLATOK
A minimálisan invazív műtétnek, mint minden diagnosztikai és terápiás módszernek, vannak javallatai és ellenjavallatai.
A laparoszkópia és a thoracoscopia abszolút ellenjavallatai között szerepelnek súlyos és nem korrigálható koagulációs rendellenességek, hemodinamikai instabilitás, sokk, kiterjedt adhéziók, akut agyi ödéma, toxikus-szeptikus sokk.
A laparoszkópia és a thoracoscopia előnyei a patológiától függően változnak, vannak klasszikus jelzések, jól meghatározhatók erre a megközelítésre, és a jelzések meghatározása. A gyakori indikációk szempontjából az appendicitis, a petefészek-ciszták, a varicocele, a hiatalis sérv foglalják el az első pozíciókat. Minimálisan invazív megközelítéssel maximális előnyök érhetők el olyan beavatkozásokban, amelyeket klasszikusan széles metszésekkel gyakorolnak, vagy olyanokban, amelyek mély struktúrákkal foglalkoznak, például: hiatal sérv és gastrooesophagealis reflux fundoplikációi, veleszületett megakolon hasi beavatkozási ideje, kolecystectomia, hasi feltárás különféle indikációk és nem utolsó sorban a mellkason végzett beavatkozások.
MEGJEGYZÉSEK A PEDIATRIC GYNECOLOGY-ban
Javallatok a gyermekgyógyászatban főleg adnexális patológia képviseli. Ha az ultrahang és a számítógépes tomográfia diagnosztikai módszer, a laparoszkópia befejezi a diagnózist és lehetővé teszi a kezelést.
Abban az esetben petefészek ciszták tiszta (follikuláris, vérzéses), cystectomiát vagy laparoszkópos anektektómiát végeznek.
Újszülött petefészek ciszták, antenatális ultrahanggal diagnosztizálva és megerősített posztnatális, előnyös a laparoszkópos vagy laparoszkóposan segített kivágás, amikor a cisztát minimális bemetszéssel vonják ki.
Melléklet fordulatok, normális vagy kóros, diagnosztizálják és kezelik laparoszkóposan, gyakorolják a detorziót, és ha az életképesség hiányát találják, anektektómiát.
A szilárd petefészekdaganatok, vagy azok, amelyekben az ultrahang felveti a rosszindulatú daganat gyanúját, elvileg ellenjavallatok a laparoszkópos megközelítés szempontjából. Lehet laparoszkópos vizsgálatot végezni, majd laparoszkópos asszisztált eltávolítás.
A laproszkópia sikeresen felváltja a klasszikus műtétet az interszex sebészeti feltárása diagnosztikai szakaszként, lehetővé teszi a dysgeneticus nemi mirigyek laparoszkópos ablációját terápiás gesztusként (13,16).
Egy másik jelzés az petefészek transzpozíciója, sugárkezeléshez (16).
JELZÉSEK A PEDIATRIC UROLOGY-ban
Javallatok a gyermek urológiában tartalmazza varicocele kúra, az egyik legegyszerűbb és legelőnyösebb laparoszkópos eljárás, a spermatikus erek metszése, transzperitoneálisan, elektrokoaguláció után.
Cryptorchid (nem tapintható herék) egy- vagy kétoldalú előnye a laparoszkópos vizsgálatnak és a here ilyen módon történő lokalizálásának. Az anatómiai körülményektől és a mirigy megjelenésétől függően laparoszkóposan gyakorolható akár annak süllyedése és rögzítése a herezacskóban (orhipexia), akár a herék ablációja (orhidectomia) (13,16).
nephrectomia, különféle javallatokkal, laparoszkóposan gyakorolható, elkerülve a klasszikus sebészetben a lombotomia kellemetlenségeit.
Vese ciszták, amikor műtéti indikációjuk van, minimálisan invazív megközelítéssel, meghatározott előnyökkel kezelhetők.
Vesicoureteralis reflux és hidronephrosis technikailag nehezen megközelíthetők laparoszkóposan, csak az avantgárd központokban készülnek, és jelenleg nem jelentik a módszer jelenlegi jelzését.
Veleszületett inguinalis sérv, laparoszkóposan kezelve vitákat vet fel a technika előnyeivel kapcsolatban. Az indikációk a klasszikus herniorrhaphy után bekövetkező kétoldalú sérvekre és kiújulásokra vannak fenntartva. A kontralaterális sérv laparoszkópos vizsgálatának előnyei vannak, 2 mm-es metszésen végezhető el, elkerülve az ágyék megnyílását és a spermatikus vezeték sérülését (5,8,13,16).
EMLÉKEZÉSI/HASI PEDIATRIKUS PATOLÓGIA JELZÉSEK
vakbélműtét, A laparoszkópos vagy laparoszkóposan segített - bár ellentmondásos - nyilvánvaló előnyökkel jár a jobb alsó hasi negyed fájdalmas szindrómájában szenvedő vagy adnexális patológiához társuló lányoknál, elhízott betegeknél, sportolóknál, a vakbél "ektopiás" helyeinél és olyan esetekben, amikor kétség merül fel diagnosztikai. A technikailag nehezebb vakbélgyulladás határozott előnyökkel jár a gyermek számára. Ez a megközelítés jelentősen csökkenti a karimákon keresztüli parietális szennyeződések és posztoperatív elzáródások számát (13).
kolecisztektómia, a laparoszkópos műtétek vitathatatlan indikációja felnőtteknél, ugyanolyan előnyökkel jár a gyermekeknél is.
A gastrooesophagealis reflux és a hiatal sérv kezelése, laparoszkópos fundoplikációval elkerüli a klasszikus metszést követő parietalis szövődményeket és a posztoperatív légzési rendellenességeket, ugyanakkor lehetővé teszi a megközelített mély struktúrák nagyon jó vizualizálását a műtéti technika alapelveinek betartása mellett. A megközelítés előnyei legalább egyenlően jelentkeznek agyi motoros elégtelenségben szenvedő betegeknél, a fundoplikáció gastrostomiával társul (6,16).
Hypertrophiás pylorus stenosis laparoszkóposan, csecsemőhöz alkalmazkodó méretű műszerekkel (2–4 mm) gyakorolják, a beavatkozás technikailag hasonló a klasszikus eljáráshoz (extramucosalis pyloromyotomy), de elkerülve a parietalis szövődményeket (1,16).
A műtéti kezelésben veleszületett megakolon, a beavatkozás hasi idejét laparoszkóposan gyakorolják, bármilyen életkorú gyermeknél és a választott eljárástól függetlenül (5,7).
Műtét utáni elzáródások, bonyolult akut vakbélgyulladás után leggyakrabban gyermekeknél termelődtek, korábban a laparoszkópia ellenjavallatai voltak. Jelenleg a legutóbbi, markáns hasi feszülés nélküli elzáródásokat a kantár laparoszkópos metszetével kezelik, jelentősen csökkentve a kiújulás kockázatát.
lépmûtét, javallt gyermekeknél különböző hematológiai betegségekben, előnyei vannak a laparoszkópos megközelítésnek; kolecisztektómia társulhat, ezeknél a betegeknél fellépő lithiasis kolecisztitisz esetén, a minimálisan invazív technika előnyei nyilvánvalóak (16).
Egyéb indikációk: lép- és májciszták, parazita vagy nem parazita, adrenalectomia laproszkópos.
Is, a közös mesenterium, rekeszizom sérv (légzési elégtelenség hiányában), achalasia/cardiospasmul, pozícionálás és felülvizsgálat peritonealis dialízis katéterek és ventrikuloperitoneális hangok laparoszkóposan hozzáférhetők.
Hasi daganatok. A képalkotó feltárásokkal (ultrahang, CT, MRI, szcintigráfia) nyert adatok bizonyos helyzetekben a pontos diagnózis érdekében a laparoszkópia társítását igénylik a helyes terápiás hozzáállás megállapítása érdekében (9).
A laparoszkópia hasznos a tumor jóindulatú vagy rosszindulatú természetének meghatározásában, mind az elváltozás közvetlen megjelenítésével, mind pedig irányított biopszia elvégzésének lehetőségével. A máj, a peritoneális, a nyirokcsomó áttétek, a lokális daganatos kiújulások kiemelése és azok mértékének felmérése, amelyek elkerülhetik a képalkotó vizsgálatokat, vizualizálódnak és biopsziásan kerülnek laparoszkópos vizsgálatra, hozzájárulva a daganatok helyes stádiumához. Az ascites folyadékot citológiai vizsgálat céljából gyűjtik össze. Diagnosztikai célokra is elvégezhető laparoszkópos ultrahang.
A klasszikus műtét előtt a hasüreg teljes üregének laparoszkópos vizsgálata megerősítheti vagy nem erősítheti meg a képalkotó adatokat, meghatározhatja a tumor működőképességét és meghatározhatja a megközelítést (14). Optikai vezérlés mellett katétereket is fel lehet szerelni az intratumorális kemoterápia beadására.
Neoplasztikus rendellenességekben szenvedő betegeknél a laparoszkópos beavatkozás csökkenti a parietalis szövődményeket és a posztoperatív immunológiai depressziót, lehetővé téve a kemo- vagy sugárterápia korai megkezdését (15).
A daganatok mellett a diagnosztikai laparoszkópia része lehet a vizsgálatoknak krónikus fájdalmas has. Bizonyos helyzetekben a diagnosztikai gesztust laparoszkópos sebészeti felbontás követheti (9).
sárgaság hosszan tartó, meghatározatlan ok jelezheti a májbiopsziát vagy kolangiográfiát, amelyet laparoszkóposan végeznek.
A laparoszkópiának vannak indikációi az által kiválasztott esetekben hasi trauma, társított és az ultrahang mellett CT. A módszert ellenjavallt a hemodinamikai instabilitás, a sokk vagy az akut craniocerebrális trauma és az agyödéma társulása.
A laparoszkópia vészhelyzet esetén bizonyos esetekben zúzódást vagy hasi sebet eredményez annak meghatározása érdekében, hogy a seb behatol-e vagy sem, és kiemeli az üreges vagy parenhimális szervek sérüléseit, valamint azokat az eseteket, amelyek tartós evolúcióval járnak, vagy súlyosbodnak egy szabad szünet után. A baleset.
A diagnosztikai gesztust követheti a sérülés laparoszkópos feloldása: átmosás, vízelvezetés, vérzéscsillapítás, varrás, az idegen test kivonása (9).
Laparoszkópiával együtt, thoracoscopia a gyermekdiagnosztikai és intervenciós terápia látványosan fejlődött az elmúlt években, körvonalazva és tágítva indikációit.
A torakoszkópiát jóindulatú vagy rosszindulatú tüdő- és pleurális daganatokban jelzik, ez a célzott biopsziák kiválasztásának módszere. Emellett egyes mediastinalis ganglioncsoportok torakoszkópiával hozzáférhetőek a megközelítéshez.
A meghatározatlan okok mellkasi folyadékai a pleura folyadék összegyűjtésével, a mellhártya és a tüdő vizualizálásával, valamint a kiemelt elváltozások biopsziálásával részesülnek előnyben (11,13,17,20).
A mechanikus varróeszközök fejlesztésével és miniatürizálásával a jóindulatú és rosszindulatú tüdődaganatok nemcsak diagnosztizálhatók és stádiumozhatók, hanem műtéti úton is kezelhetők torakoszkópiával, gyakorolva atipikus reszekciókat, lobectomiákat, pneumectomiakat (10,13,19 ). Csakúgy, mint a hasi daganatok esetében, a műtéti aktus negatív hatása mind immunológiailag, mind a thoracotomia parietális és pulmonalis szövődményei tekintetében csökken, a beteg korán folytatja jelenlegi tevékenységét.
A visszatérő pneumothoraxot, amelyet leggyakrabban emphysema hólyagok okoznak, torakoszkóposan reszekcióval vagy bizonyíték hiányában pleurodézissel kezelik (13,16,20).
A parazita vagy nem parazita intrathoracicus ciszták számára előnyös a torakoszkópiás műtéti kezelés, valamint a tüdő rendellenességei, amelyek tüdőreszekciót igényelnek.
A mellkasi zúzódások és sebek torakoszkóposan értékelhetők és kezelhetők, elkerülve a thoracotomiát, amely aránytalan lehet a sérüléshez képest.
A klasszikus műtét utáni újbóli beavatkozások torakoszkóposan megközelíthetők, kiemelve a vérzés forrását és biztosítva a vérzéscsillapítást, újrapozícionálva a vízelvezetést.
Az empyemát torakoszkóposan "szem elől" ürítik, a csatornák esetében a ragaszkodók lízise gyakorolható az összes gyűjtemény kinyitásával (3).
Egyéb indikációk közé tartozik a chylothorax, a mellkasi sympathectomia, a thymectomia, a perzisztens artériás csatorna ligálása és a pericardialis megközelítés (12,13).
1. Alain JL, Gousseau D terrier G - Nyálkahártyán kívüli pylorotomia laparoszkópiával, J Pediatr Surg, 1991, 26: 1191-1192
2. Blucher D, Lobe TE - Minimális hozzáférési műtét gyermekeknél: a legkorszerűbb. Internat kirurg, 1994, 79: 317-321
3. Friedell G, Linder A, Toomes H -Az empyema Thoraces videoregisztrált torakoszkópos kezelése - minimálisan invazív terápia, 1994, 3 (suppl) 1:23
4. Gans SL, Berci G - A csecsemők és gyermekek endoszkópiájának előrehaladása, J Pediatr Surg, 1971, 6: 199-233
5. Georgeson KE - Gyermek-laparoszkópia - Churchill Livingstone-féle műtét - Pearson Professional Limited, 1996
6. Georgeson KE - Laparoszkópos gasztroszómia és fundoplikáció, Pediatr Ann, 1993, 22: 675-677
7. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD - Elsődleges laparoszkópos áthúzás csecsemők és gyermekek Hirschsprungas-betegségében, J Pediatr Surg, 30, 1017-1021 (1993); vita 1021-1022
8. Ger R - Az ágyéki sérvek laparoszkópos kezelése. Contemp Surg, 1991, 39: 15-19
9. Holcomb GW - Diagnosztikai laparoszkópia: felszerelés, technika és különleges aggodalmak gyermekeknél, in: Holcomb GW (Ed), Pediatric Endoscopic Surgery, Appelton és Lange; East Norwalk, Conneticut, 1994. 9-19
10. Landreneau RJ et al. - 85 tüdőcsomó torakopszkópos reszekciója, Ann Thorac Surg, 1992, 54: 415-420
11. A linder, Toomes H - A Thoracoscopic Surgery technikája, Chirurg, 65, 657-663 (1994)
12. Lobe TE - Fejlődő laparoszkópos és torakoszkópos eljárások csecsemőknél és gyermekeknél Gadacz TR-ben, Howell CG Junior (szerk.), Lapar Surg, Decker Periodicals, Hamilton, Ontario, Kanada, 184-204, 1993
13. Lobe TE, Schropp KP - Gyermek-laparoszkópia és torakoszkópia, WB Saunders Company, Philadelphia, 1994
14. Lobe TE -Gyermeklaparoszkópia, általános szempontok, alapellátási orvosok forrásközpontja SAGES, 2003
15. Ortega AE, Peters JH - Az endoszebészet fiziológiai változásai, Peters JH, DeMeester TR (Eds), Minimálisan invazív műtét, CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994
16. Robert M - Milyen indikációk vannak a coeliosurgery-re a Pediatrics-Journal of Med De Tours, 1999, 23-25
17. Rodgers BM - VATS - Churchill Livingstone endosurgery néven - Pearson Professional Limited, 1996
18. Rodgers BM, Talbert JL - Torakoszkópia a gyermekek intratorakális elváltozásainak diagnosztizálására, J Pediatr Surg, 1976, 11: 703-708
19. Rogers Igen, Lobe TE, Schropp KP - A laparoszkópia fejlődő felhasználása gyermekeknél, Surg Clin N Amer, 1992, 72: 1299-1313
20. Roggers BM - Torakoszkópos eljárások gyermekeknél, szemináriumok a gyermeksebészetben, 1993, 2: 182-189