A májcsomó
Spangenberg, Hans C.; Thimme, Robert; Blum, Hubert E.
bevezetés
A képalkotó technikák fejlődése megkönnyítette a parenchymás májszövetben, az úgynevezett májcsomókban bekövetkező változások észlelését.
Mód
Szelektív irodalom feldolgozás.
Eredmények/következtetések
A májcsomók fejlettségük alapján epiteliális, mezenhimális és kevert daganatokra, illetve daganatszerű elváltozásokra oszthatók, amelyek lehetnek jóindulatúak vagy rosszindulatúak. A máj jóindulatú csomópontjai a cisztás elváltozások, a májsejtek adenómái, a fokális-noduláris hiperplázia és a kavernás hemangioma. A rosszindulatú csomók metasztázisok vagy elsődleges máj rosszindulatú daganatok (beleértve a májsejtes karcinómát [HCC] és a kolangiocelluláris karcinómát). A HCC az ötödik leggyakoribb daganat világszerte, növekvő gyakorisággal (10-30 új eset/100 000 lakos/év). A tünetmentes jóindulatú gócok nem igényelnek terápiát. A reszekció eddig volt az egyetlen esély a kolangiocelluláris karcinóma gyógyítására, míg a HCC terápiája a tumor gócainak számától, méretétől és helyétől, valamint a klinikától függ. Májmetasztázisok esetén a stádiumnak megfelelő megközelítést és az elsődleges daganattól függően kell feltüntetni.
Kulcsszavak
fokális noduláris hiperplázia, májsejtes adenoma, hepatocelluláris carcinoma, szonográfia, komputertomográfia
A parenchymás májszövetben, az úgynevezett májcsomókban bekövetkező változások egyre nyilvánvalóbbak a diagnosztikában. Ennek oka a képalkotó eljárások előrehaladása és a szonográfia mindenütt elérhető elérhetősége. A májcsomókat biológiai viselkedésük alapján osztályozzák. Az egyik megkülönbözteti:
- jóindulatú gócok, például ciszták, hemangiómák, fokális noduláris hiperpláziák és májsejtes adenómák
- rosszindulatú daganatok, pl. májsejtes karcinómák, kolangiocelluláris karcinómák, májáttétek) (Asztal 1 gif ppt).
A cikk bemutatja a klinikailag legfontosabb májcsomók epidemiológiáját, tüneteit, valamint diagnosztikai és terápiás aspektusait. Különösen figyelembe veszik a téma interdiszciplináris jellegét.
Jóindulatú csomók
Cavernous hemangioma
A kavernosus hemangioma (KH) a máj leggyakoribb jóindulatú daganata, abszolút gyakorisága 0,5-7% a normál populációban (1, 2). A nők valamivel gyakrabban kapják meg, mint a férfiak. A KH növekedését ösztrogén vagy progeszteron indukálja. A KH gyakoribb a multigenikus nőknél, és méretük nő a terhesség alatt vagy orális fogamzásgátlók szedésekor, bár hormonális ok általában nem bizonyított.
Májsejtes adenoma
A májsejtes adenoma (LZA) egy ritka jóindulatú májdaganat, amely túlnyomórészt 15 és 45 év közötti nőknél fordul elő. A legtöbb esetben az LTA kialakulását orális fogamzásgátló terápia előzi meg (3). Bár az LZA kialakulása és az orális fogamzásgátlás között közvetlen ok-okozati összefüggés még nem bizonyított, klinikai-epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a növekedés hormonfüggő. Ha a hormonokat abbahagyják, az LZA általában visszafejlődik, míg az LZA reszekció után történő további használat például a terhesség alatt megismétlődéseket vagy az LZA méretének növekedését eredményezheti. Az LZA metabolikus hepatopathiákban is megfigyelhető. Itt különösen fontosak az I. és III. Glikogén tárolási betegségek.
Ha több mint 10 adenoma fordul elő, az egyik hepatocelluláris adenomatosisról (HCA) beszél. A HCA körülbelül azonos mértékben fordul elő mindkét nemben, és nem áll összefüggésben a fogamzásgátlók használatával. Az adenomatosisos betegeknél az esetek 50% -ában veleszületett vaszkuláris rendellenességek vannak. A májsejtes adenomák vagy a hepatocelluláris adenomatózisok és a hepatocelluláris karcinómák összefüggésbe hozhatók egymással. A májsejt-adenoma egyértelműen osztályozható a májszövet modern molekuláris biológiai vizsgálataival, például fluoreszcencia in situ hibridizációval (FISH) (4). A májsejtes adenoma a premenopauzás nőknél gyakori.
Fókális-noduláris hiperplázia
A fokális-noduláris hiperplázia (FNH) körülbelül kétszer olyan gyakran fordul elő, mint a májsejtes adenoma. Csakúgy, mint a májsejtes adenoma esetében, a 20-50 év közötti nők is túlnyomórészt érintettek (90%) (5). Orális fogamzásgátlók szedése során a betegek 60% -ában fókus-nodularis hyperplasia alakul ki (6). Csakúgy, mint a májsejtes adenoma és a kavernás hemangioma esetében, a tumor növekedése is hormonfüggő a klinikai-epidemiológiai adatok szerint (7). A hormonterápia abbahagyása regresszióhoz vezethet. A hormonfüggőség mellett a fokális-noduláris hiperplázia okai a következők lehetnek: neoplazia, hamartoma, ischaemia vagy fokális sérülés eredménye, vagy hiperplasztikus reakcióként egy már meglévő artériás rendellenességre. A Hamartoma olyan szöveti elváltozásnak tekinthető, amelyet a helyi felesleges szövet nemkívánatos fejlődésének tekintenek. Az ilyen szöveti elváltozásokat jóindulatúnak tekintik. A hagyományos jóindulatú daganatokkal ellentétben nincs növekedési autonómiájuk.
Két szempont szól az érrendszeri fejlődési hipotézis mellett: egyrészt egy csillag alakú elágazó artéria állandó megtalálása a véna vagy az epevezeték kísérő portális struktúrái nélkül, másrészt más vaszkuláris és neuroendokrinológiai anomáliák, például hemangioma, astrocytoma és glioblastoma gyakori egyidejű jelenléte.
Cisztás májelváltozások
A cisztás májelváltozások a ductalis lemez rendellenességeihez tartoznak. A 3 fő cisztás májelváltozás a ciszták, az epeúti cystadenomák és a Von Meyenburg komplexek. A ciszták magányosan vagy többszörösen fordulnak elő. A gyakoriság a normális populációban 1-20%. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni az echinococcosist, amelyet a szerológia segítségével lehet kizárni. Az epeúti cystadenomák olyan multilokuláris ciszták, amelyek túlnyomórészt középkorú nőknél fordulnak elő (9). Két szövettani variáns ismert, egy ritka serózus típus és egy gyakoribb mucinos típus. Biliáris cystadenocarcinomákká történő degenerációt írtak le. A Von Meyenburg komplex a jóindulatú biliáris mikrohamartómák elnevezése, amelyek cisztákból és kötőszövetekből állnak. Ezeket diagnosztikailag meg kell különböztetni az epevezeték adenomáitól vagy az adenokarcinóma áttéteitől.
További jóindulatú májcsomók
Ha a májcsomópont nem világos, a differenciáldiagnózisban a következőket kell szerepeltetni: hemangioendotheliomák, epevezeték-adenomák, gyulladásos álnövények, lipomák, angiolipómák, mielolipómák és angiomyolipomák.
Az elhízás növekvő gyakorisága, a lipidanyagcsere rendellenességei és a cukorbetegség, valamint az ezzel járó májsejtek zsíros degenerációja ahhoz vezetett, hogy a máj fokális rendellenességei a máj vezető pseudotumoraivá váltak a képalkotásban. Fokális zsírtalanításként és zsírfeleslegként egyaránt előfordulhatnak.
Rosszindulatú csomók
Májtumor
A hepatocelluláris carcinoma (HCC) az ötödik leggyakoribb rosszindulatú daganat világszerte. Előfordulása jelentősen megnőtt a nyugati országokban az elmúlt évtizedekben, és 100 000 lakosra vetítve évente 10-30 új eset (10).
A krónikus vírusos hepatitis B, C és D, az örökletes májbetegségek és a kémiai rákkeltők mellett az alkohol okozta krónikus hepatopathia a HCC leggyakoribb oka a nyugati országokban (9).
További kockázati tényezők az inzulinrezisztencia, mint a diabetes mellitusban, az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) és a férfiak elhízása (11–13).
A HCC előfordulása a férfiaknál általában 4-10-szer magasabb, mint a nőknél. A klinikai gyakorlatban minden krónikus hepatopathiában vagy májcirrhosisban szenvedő betegnél megnő a HCC kockázata. A HCC kockázat szintje 3 tényezővel korrelál: etiológiával, a hepatopathia időtartamával és aktivitásával.
A HCC legnagyobb kockázata krónikus hepatitis C-ben szenvedő cirrhosisban szenvedő betegeknél (kb. 60% "életkori kockázat"), krónikus hepatitis B-ben (kb. 50% "életre szóló kockázat"), hemochromatosisban (kb. 40% "életen át tartó kockázat") és Alkohol okozta májcirrhosisban szenvedő betegek (kb. 30% -os "életre szóló kockázat").
A májcirrhosisban szenvedő betegeknél, amelyet elsősorban az epeúti cirrhosis vagy a Wilson-kór okoz, alacsony a HCC kockázata (20 ng/ml, valamint alacsonyabb, de lassan növekvő értékek komoly jele annak, hogy hepatocelluláris carcinoma van jelen (15). A 200 ng/ml-nél nagyobb értékek gyanúsak, vagy pozitív képalkotás esetén diagnosztizálják a hepatocellularis carcinoma-t. Az AFP meghatározásának specifitása a hepatopathia etiológiájától függ, és jobb HBsAg-pozitív betegeknél (78%), mint HBsAg-negatív betegeknél. (50%) Az AFP értéke nem áll szoros összefüggésben a HCC méretével.
Évtizedek óta más specifikus és érzékeny HCC markerek után kutattak. Különböző alternatív markereket vizsgáltak (des-gamma-karboxi-protrombin, glypican-3, AFP frakciók), de ezeket még nem használják a klinikai gyakorlatban (15).
A CA 19-9, a CA 125 és a carcinoembryonic antigén (CEA) tumor markereit kolangiocelluláris carcinoma (CCC) szempontjából vizsgálták.
100 U/L-nél nagyobb értéknél a CA 19-9 CCC-érzékenysége 89%, CCC-specificitása 86% az elsősorban szklerotizáló cholangitisben (PSC) szenvedő betegeknél és 53% -os érzékenység a PSC nélküli betegeknél ( 16, 17). A megemelkedett CA-19-9 értékek előfordulhatnak cholangitis és obstruktív sárgaság esetén is.
Képalkotó eljárások
A következő képalkotó módszerek állnak rendelkezésre: ultrahang (USA) kontrasztanyaggal és anélkül, számítógépes tomográfia (CT), mágneses rezonancia tomográfia (MRT) és nukleáris gyógyászati módszerek. Más módszerekkel ellentétben a kontrasztanyaggal fokozott ultrahang (CEUS) egy valós idejű módszer, amely nagyon érzékenyen képes megkülönböztetni a kontrasztanyag bolus beérkezését a máj vaszkuláris területeire. Ez lehetővé teszi a hipervaszkularizált daganatok megkülönböztetését a hipovaszkuláris daganatoktól. A sinusoidák hiánya miatt az áttétek nem képesek visszatartani vagy megkötni a kontrasztanyagot.
A hagyományos nukleáris orvosi vizsgálatok ma nagyon alárendelt szerepet játszanak a májcsomókban. A szcintigráfiai módszerek, például a májfunkció, a vérkészlet és a kolloid szcintigráfia lehetővé teszik a máj specifikus részfunkcióinak értékelését, és hasznosak lehetnek, ha a megállapítások nem egyértelműek. A pozitron emissziós tomográfia az egész test fluodeoxi-glükózával (FDG-PET) kombinálva a CT-vel (PET/CT) együttesen képviseli az egyik legérzékenyebb vizsgálati módszert a májáttétek és az extrapepatikus tumoros megnyilvánulások kimutatására.
Szövettani kórkép
A máj csomóinak szövettani vizsgálata továbbra is arany színvonalú a diagnosztikában, a klinikai gyakorlatban meg kell mérlegelni, hogy a képalkotó módszerek lehetővé teszik-e az egyértelmű diagnózist, és hogy a szövettani eredmények milyen terápiás következményekkel járhatnak. Az "Európai Májkutatási Szövetség (EASL)" ajánlása szerint a hepatocelluláris karcinóma diagnosztizálható önmagában képalkotás és az AFP növelésével vagy anélkül, szövettan megszerzése nélkül (19).
A diagnosztikai eljárás algoritmusa tisztázatlan májcsomó esetén van 4. ábra (gif ppt).
terápia
Jóindulatú csomók
A májsejtes adenómák, a kavernás hemangiomák és a fokális-noduláris hiperpláziák hormonfüggő növekedést mutatnak, ezért a hormonbevitelnek ezt meg kell állítania. Cavernous hemangioma és fokális-nodularis hyperplasia esetén a repedés kockázata még a kapszulához közeli nagy elváltozások vagy elváltozások esetén is meglehetősen alacsony.
Úgy tűnik, hogy a májsejtes adenoma gyakoribb hasi panaszokat vagy spontán intraabdominális vérzést okoz. A pontos előfordulás nem ismert, de a májsejtes adenoma okozza az intraabdominális vagy intrahepatikus vérzésben szenvedő betegek körülbelül 15% -át. Egyik daganatban sincs hajlam a degenerálódásra, míg májsejtes adenoma esetén megbízható szövettani és molekuláris biológiai jellemzést kell végezni a hepatocelluláris karcinóma kizárása érdekében.
A műtéti beavatkozást akkor jelzik, ha
- a májelváltozás egyértelmű szövettani és molekuláris biológiai hozzárendelése nem lehetséges
- klinikai panaszok, kompressziós tünetek, a méret jelentős növekedése van jelen (20).
- kockázati konstellációt (cirrhosis, hepatitis, metabolikus egyensúlyhiány vagy genetikai betegségek) azonosítottak.
A máj felszínén elhelyezkedő nagy májsejtes adenómák esetén a vérzés veszélye miatt meg kell vitatni a műtéti eltávolítást. A májtranszplantáció ritkaság a jóindulatú májdaganatokban (például Kasabach-Merritt-szindróma = disszeminált intravaszkuláris koagulopathia, fibrinolízis és thrombocytopenia triádja hemangioma spontán megrepedése esetén). A transzplantáció másik indikációja lehet az adenomatosis vagy a glycogenosison alapuló több májsejtes adenoma. A máj eltávolításakor a májsejt adenoma degenerációjának fennálló kockázata kiküszöbölődik, és az anyagcsere hibája kijavul.
Az egyszerű májciszták nem igényelnek terápiát. A ciszták emésztése vagy a ciszták műtéti eltávolítása megfontolható nagy, tüneti ciszták esetén. A degeneráció veszélye miatt műtéti beavatkozás javasolt az epeúti cystadenomák esetében, míg a Von Meyenburg komplexum esetében nincs szükség további terápiás intézkedésekre.
Rosszindulatú csomók
A hepatocelluláris karcinóma terápiája függ a számától, méretétől és helyétől, valamint a klinikai szempontoktól. Különböző sebészeti (reszekciós, LTx) és nem műtéti terápiás módszerek és kísérleti stratégiák állnak rendelkezésre.
A nem műtéti eljárások a következők:
- helyi ablatív, például perkután etanol injekció (PEI), rádiófrekvenciás termikus abláció (RFA)
- Locoregionális terápiás stratégiák, például transzarteriális (kemo-) embolizáció (TAE, TACE).
Ezeket az eljárásokat gyógyító vagy palliatív célokra vagy a transzplantáció hídjaként használják (21–23).
A mindennapi klinikai gyakorlatban az úgynevezett BCLC osztályozás bevált a hepatocelluláris carcinoma (2. táblázat gif ppt) (24), amely alapján a májsejtes karcinóma szakaszosan megfelelő kezelése elvégezhető (5. ábra gif ppt).
A májtranszplantáció a hepatocelluláris karcinóma legjobb kezelési lehetősége, mivel a daganatot és a máj cirrhosist a transzplantációval megelőző állapotként eltávolítják. Ha az úgynevezett milánói kritériumok (1 kályha