A nők epilepsziájának sajátosságai, II. Rész - Galenus magazin
fogamzásgátlás
Az epilepsziában szenvedő nőknek tervezett terhességet kell végezniük az epilepszia elleni gyógyszerek teratogén kockázatának minimalizálása és a terhesség előtti rohamkontroll optimalizálása érdekében. E tekintetben ajánlott, hogy a fogantatás előtt a betegnek legalább 9 hónapos válságmentes periódusa legyen egyetlen antiepileptikummal, a lehető legalacsonyabb dózisban [15]. Az epilepsziában szenvedő nők terhességének körülbelül 50% -a azonban nem tervezett [16,17], hasonló arányban, mint az általános populációban.
Az antiepileptikumok közül sok (fenitoin, fenobarbitál, primidon, karbamazepin, klobazám, oxkarbazepin, eszlikarbazepin, topiramát, felbamát, rufinamid, perampanel) többé-kevésbé kifejezett enzimindukáló hatással bír. Indukálhatnak akár citokróm P450 enzimeket, uridin-difoszfát-glükuronil-transzferázt, akár mindkettőt, ezáltal felgyorsítva a szteroid hormonok metabolizmusát.
Az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlók, például a kombinált pirulák, a hüvelygyűrű és a tapasz növelik a glükuronil-transzferáz rendszert, ami fokozott anyagcserét és alacsonyabb szérumkoncentrációt eredményez a glükuronidált gyógyszerek, beleértve a lamotrigint és a valproinsavat [18,19,20]. A kombinált orális fogamzásgátlók 60% -kal csökkenthetik a szérum lamotrigin szintjét, és a rohamkontroll elvesztéséhez vezethetnek [21]. Az oxkarbazepin és származéka, az eszlikarbazepin, valamint a retigabin/ezogabin szintén glukuronidációnak vannak kitéve, de az etinilösztradiol lehetséges hatását anyagcseréjükre eddig nem vizsgálták [22].
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Betegségellenőrzési Központ (CDC) konszenzusos megállapításai szerint először nem ajánlott kombinált orális és progeszteront tartalmazó orális fogamzásgátló tabletta, valamint fogamzásgátló tapasz és hüvelygyűrű. fogamzásgátló vonal enzimindukáló antiepileptikumokat szedő nőknél [23,24].
Az epilepsziás nők számára választott fogamzásgátló a méhen belüli eszköz. Kerüli a fenti gyógyszerkölcsönhatásokat a fogamzásgátló és az antiepileptikum között. Bár egykor azt gondolták, hogy a méhen belüli eszköz csak születés után használható, az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ma már első sorban fogamzásgátlóként javasolja serdülő lányok számára [25]. A réz méhen belüli eszköz 10 évre, az 52 mg és 13,5 mg levonorgesztrelt tartalmazó intrauterin rendszer pedig 5, illetve 3 évre jóváhagyott. Úgy gondolják, hogy a levonorgesztrel progesztin a méhen belüli rendszerben levonorgesztrellel helyi hatást fejt ki, és nem befolyásolja a gyógyszer kölcsönhatásait.
Az enzimindukáló antiepileptikus terápiában szenvedő nők számára a legjobb fogamzásgátló lehetőség a depó-medroxi-progeszteron-acetát injekció, a méhen belüli eszköz vagy a méhen belüli rendszer levonorgesztrellel történő injekciója [26]. Ha egy nő enzimindukáló kezelést kezd, és már kombinált orális fogamzásgátlót szed, és folytatni akarja, akkor azt kell javasolni neki, hogy alkalmazzon további fogamzásgátló módszert, például óvszert.
Ha progresszív vérzés lép fel (és minden egyéb okot kizárnak), akkor ajánlott extra óvintézkedéseket alkalmazni, vagy váltson olyan módszerre, amelyet az enzim-indukáló gyógyszerek nem befolyásolnak. Az ulipristal-acetát hatékonyságát enzimindukáló antiepileptikumok csökkentik, és alkalmazása nem ajánlott enzimindukáló epilepsziaellenes terápiában szenvedő nőknél. A Levonelle és az Ellaone betegtájékoztatója nem javasolja az enzim-indukáló epilepsziát szedő nőknél történő alkalmazást.
A fogamzásgátló anyagcserét nem zavaró antiepileptikus gyógyszerek (acetazolamid, klonazepám, diazepám, etoszuximid, gabapentin, lakozamid, levetiracetám, pregabalin, szultiam, tiagabin, vigabatrin, zoniszamid) mini tabletta (csak progeszteron).
Feladat
Tanulmányok kimutatták, hogy az epilepsziában szenvedő betegek több mint 70% -a nem mutat változást a rohamok gyakoriságában a terhesség alatt, és 2/3-a teljesen roham nélkül marad [27,28]. Az epilepsziában szenvedő nők alacsonyabb százaléka tapasztalja a rohamok gyakoriságának csökkenését, míg a terhes nők körülbelül 15-37% -ának gyakoribb a rohama vagy a rohamok visszatérnek a terhesség alatt [28,29]. Az epilepsziás állapot a terhesség alatt epilepsziában szenvedő nők 1-2% -ában található meg, de úgy tűnik, hogy ez nem gyakoribb más életszakaszokhoz képest [27,28]. Azoknál a terhes nőknél, akiknél nem voltak rohamok a terhességig, a rohamok általában az első trimeszterben fordulnak elő leggyakrabban, és valószínűleg a nem megfelelőségből adódnak [30], míg a rohamok károsodása a terhesség egész ideje alatt előfordulhat, és nem úgy tűnik, hogy kapcsolatban áll egy bizonyos negyedévvel [27,28].
A rohamok legmagasabb kockázatának időszaka a vajúdás és a születésé, de közvetlenül a születés után is [31,32]. A generalizált tonikus-klónikus roham kialakulásának kockázata a vajúdás során körülbelül 1-2%, és ha együttesen utalunk az összes rohamtípusra, akkor az epilepsziás nők átlagosan 5% -a tapasztalhat rohamot vajúdás közben vagy az első 24 órával a születés után, ami a rohamok kilencszeres növekedését jelenti a terhesség alatti kockázathoz képest általában [33,34,35].
A terhesség előtti rohamokkal nem rendelkező betegeknél valószínűleg nem tapasztalható roham romlás a terhesség alatt [36], míg a fokális epilepsziában szenvedő betegeknél, akiknél politerápiát és specifikus epilepsziás szereket (lamotrigint és oxkarbazepint) alkalmaznak, a rohamok súlyosbodásának legnagyobb a kockázata [ 28].
Számos tényező járulhat hozzá a válságok súlyosbodásához. A terhesség első trimeszterében fizikai és érzelmi stressz alakulhat ki, amely megváltoztathatja az epilepsziaellenes megfelelést, a hormonális változásokat, a terhesség hiperemézisét, ami csökkenti az epilepsziaellenes vagy az alváshiány koncentrációját. A terhesség alatt való megfelelés valószínűleg gyakrabban csökken a terhesség alatt, mint amennyit a nők jelentenek orvosuknál, az aggodalmak miatt, hogy az epilepszia milyen hatással van a fejlődő gyermekre. A betegek elmulasztása a be nem tartás vagy a rohamok megismétlődésének kommunikációjában nemcsak az anyát és a gyermeket fenyegeti, hanem közvetett veszélyt jelenthet másokra is, ha az anya továbbra is vezet. A hemodilúció a terhesség második és harmadik trimeszterében jelentkezik, ami csökkenti az antiepileptikum szintjét a vérben.
A terhesség fiziológiai változásai, amelyek mind a rohamküszöböt, mind az epilepsziaellenes farmakokinetikát megváltoztathatják, tartalmazzák a nemi hormonok szintjének növekedését, az eloszlás térfogatának növekedését, a plazmafehérje-kötődés csökkenését, a gyomor motilitásának csökkenését, a szívteljesítmény növekedését, a vesén keresztüli fokozott eliminációt és az anyagcserét. A magzati máj metabolizmusa szintén nem megfelelő ezeknek a gyógyszereknek a feldolgozásához, amelyek az anyától a placentán keresztül keringenek [31].
A rohamok terhesség alatti romlásának legmegfelelőbb magyarázata az antiepileptikum plazmakoncentrációjának csökkenése, és ez elkerülhető az adag beállításával a terhesség előtti szint fenntartása érdekében. A lamotrigin, az oxkarbazepin és a levetiracetám megnövekedett clearance-e terhesség alatt, és szoros monitorozást igényelnek a terhesség alatt. Ebben az összefüggésben ellenőrizni kell az antiepileptikum koncentrációját/koncentrációit, ha lehetséges, a fogamzás előtt, majd a terhesség alatt havonta, dózis beállítással, hogy a terhesség egész ideje alatt a plazma szintje hatékony és stabil maradjon. Ezt a megközelítést támasztja alá az American Academy of Neurology gyakorlati irányelvei, legalábbis azoknál a nőknél, akiket lamotriginnel, karbamazepinnel, oxkarbazepinnel, levetiracetámmal és fenitoinnal kezelnek [15]. Bár sokan támogatják a második és a harmadik generációs antiepileptikumok alkalmazását, világszerte sok beteg csak az első generációs epilepsziákhoz fér hozzá, tanulmányok dokumentálják az antiepileptikumok teljes plazmakoncentrációjának csökkenését a terhesség alatt, mint például a karbamazepin, fenobarbitál, fenitoin. és valproát, csúcscsökkenéssel a terhesség harmadik trimeszterében [37].
A lamotrigin esetében javasolták a terhesség előtti, terhesség előtti és utáni dózismódosítás algoritmusát [38]. Ideális esetben az antiepileptikum adagját a terhesség előtt egyedileg kell beállítani a legalacsonyabb hatásos dózisra, és meg kell határozni az optimális plazmaszintet, és terhességi referencia-koncentrációként kell használni. Ha a plazmakoncentráció a referenciakoncentráció alá csökken, az antiepileptikus dózist 20-25% -kal kell növelni, és a plazmakoncentrációt 4-5 hét után ellenőrizni kell. Az eljárást 4-5 hetente meg kell ismételni a terhesség alatt. Ha a plazmakoncentráció magasabb vagy nem esett a referenciakoncentráció alá, az adagot nem szabad megváltoztatni, de a plazmaszintet 4-5 hét után újra meg kell határozni.
Amikor a gyógyszer terápiás célú monitorozása nem áll rendelkezésre, rutinszerűen ajánlható az epilepszia-mentes dózis emelése, például a lamotrigin és az oxkarbazepin dózisának körülbelül 20-25% -kal történő emelése a második és a harmadik trimeszterben. A fenitoinral vagy valproáttal kezelt betegeknél, amelyek mind a fehérjéhez kapcsolódnak, több mint 90% -ban arányosan, ezeknek a gyógyszereknek a szabad szintjét terhesség alatt, nem pedig a teljes szintet kell monitorozni. Terhesség után nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a vese kiválasztása 2-3 héten belül visszatér a terhesség előtti szintre, a citokróm P450 metabolizmusa 2-3 hónapon belül visszatér, és a toxicitás elkerülése érdekében a lamotrigin adagját fokozatosan csökkenteni kell, azonban a szülés utáni első 3 hónapban a védelem biztosításához az alapszintnél valamivel magasabbra lehet szükség, amikor az alváshiány gyakori.
Noha az epilepsziában szenvedő nők többségének problémamentesen vannak problémái, a terhességgel összefüggő szövődmények miatt még mindig megnövekedett szenvedési kockázatnak számítanak. Az indiai terhességi nyilvántartás kimutatta, hogy az epilepsziában szenvedő nőknél nagyobb a vetélés vagy vérszegénység, a petefészek-ciszták és a rostos méh kockázata [39]. A metaanalízisek és sok más ország népességi adatai a császármetszés, a szülés utáni vérzés és az antiepileptikumok hatásának kitett munka indukciójának kicsi, de jelentős kockázatát mutatják [15,40], míg epilepsziában szenvedő nőknél, akiknek nincs szükségük epilepszia elleni gyógyszerekre, csak enyhe a császármetszés fokozott kockázata [15].
A monoterápiában és a politerápiában alkalmazott lamotrigin és levetiracetam kevésbé teratogén és kedvező szereknek tekinthető az epilepszia terhesség alatti kezelésében. Az epilepsziában szenvedő nők újszülöttjei, akik intrauterin antiepileptikumoknak vannak kitéve, születésükkor alulsúlyosak lehetnek, és a terhességi koruknál kisebbek is lehetnek [15].
Az antiepileptikumok antenatalis alkalmazásának hosszú távú káros hatása károsítja a neurokognitív fejlődést a prenatális antiepileptikumok hatásának kitett gyermekeknél. A politerápiának kitett gyermekek szignifikánsan alacsonyabb mentális és motoros együtthatóval rendelkeztek, mint a monoterápiának kitettek, és önmagában a valproát szignifikánsan alacsonyabb fejlettségi együtthatóval járt [43].
Minden epilepsziában szenvedő, epilepsziás kezelés alatt álló és fogamzóképes nőnek javallatot kell kapnia a folsav-kezelésre, kivéve, ha ez ellenjavallt, mint például a vastagbélrákban szenvedő nők esetében. Kimutatták, hogy a kiegészítés védelmet nyújt az idegcső hibái ellen. Az ajánlott folsav adag minden fogamzóképes nő esetében 0,4 mg/nap [44], és epilepsziában szenvedő, fogamzóképes nőknél az adag az 1-5 mg/nap közötti vizsgálatok függvényében változik. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola azt javasolja, hogy az epilepsziában szenvedő nők 5 mg folsavat kapjanak 3 hónappal a fogantatás előtt és további 3 hónappal a fogantatás után, majd ezt követően napi 0,4-1 mg folátot szoptatás előtt [45].
Az Amerikai Neurológiai Akadémia 2009-ben arra a következtetésre jutott, hogy a levetiracetam valószínűleg behatol a klinikailag potenciálisan jelentős mennyiségű tejbe, a gabapentin, a lamotrigin, esetleg a topiramát az anyatejbe, valamint a valproát, fenobarbitál, fenitoin, karbamazepin, amelyek a fehérjék valószínűleg nem hatolnak be potenciálisan klinikailag fontos mennyiségekbe [44]. Egyes tanulmányok azt is sugallják, hogy a szoptatás magasabb hosszú távú teljesítményhez vezethet a nem szoptatott csecsemőkhöz képest [46]. A nőket szoptatás után ösztönözni kell a szoptatásra és az epilepszia elleni gyógyszerek szedésére. Az epilepsziában szenvedő anyákat figyelmeztetni kell arra, hogy az éjszakai szoptatással járó alváshiány vagy a csecsemő éjszakai megváltoztatása potenciálisan kiválthatja a rohamokat, különösen azoknál a nőknél, akik fiatalkori myoclonicus epilepsziában szenvednek [47].
Ilyen körülmények között a csecsemő tejes tápszert kaphat, hogy az anya tartósan aludhasson. Az anyának és a többi családtagnak azt kell tanácsolni, hogy figyeljék a babát, hogy éber-e vagy sem, érdekli-e őt a szoptatás, vagy nem megfelelő-e a súlygyarapodása. A csecsemő bőrét is ellenőrzik az erythema szempontjából, különösen, ha az anya lamotrigint szed. Bár nem rutinszerű, bizonyos esetekben, amikor az antiepileptikumot inkriminálják a gyermek klinikai állapotának változásai, az újszülöttben az antiepileptikum szérumkoncentrációja ellenőrizhető [48]. Az epilepsziában szenvedő anyáknak azt kell javasolni, hogy cseréljék le a csecsemőt a padlón, használják a babakocsit ergonómikus hordozó rendszer helyett, kerüljék a lépcsőn való fel- vagy lefelé járást, kísérő nélkül, kerüljék a csecsemővel való alvást, kerüljék a csecsemőt. egyedül a fürdőszobában szükséges intézkedéseket a gyermek biztonsága érdekében. A családtagoknak a születés után is követniük kell az új anyát, hogy lássák, szülés utáni depresszió lépett-e be, és ha az anya depresszióban szenved, speciális orvosi segítséget kell kapnia.
változás kora
Kattintson az ELŐFIZETÉSEK és KÜLÖNLEGES HITELEK lehetőségre ITT!
A katamenialis epilepsziában szenvedő nőknél a rohamok súlyosbodnak a perimenopauza alatt, és a menopauza kezdete után a rohamok gyakorisága csökken. Ezt az ösztrogén előtti progeszteronszint csökkenésével, a szérum ösztrogén/progeszteron arányának növekedésével magyarázzák a perimenopauzában, így a menopauza kezdete után az ösztrogénszint nagyon alacsony, jótékony hatással van a rohamokra.
Az antiepileptikumok, például a karbamazepin, a fenobarbitál, a fenitoin és a primidon felgyorsíthatják a D-vitamin anyagcseréjét. A valproát csökkentheti a csont ásványianyag-sűrűségét is. A menopauzás nőknek, akik ebben a kategóriában antiepileptikumot kapnak, tájékoztatni kell az oszteoporózis kockázatáról. Ha a nő krízis közben esik le, akkor a törés kialakulásának valószínűsége nagyon magas. Az 5 évnél hosszabb ideig epilepsziaellenes terápiában szenvedő betegeket fel kell utasítani arra, hogy a menopauza előtt végezzenek osteodensitometriát, és az osteopenia vagy osteoporosis jelenlététől függően megfelelő kezelésben részesüljenek.
Összefoglalva, az epilepszia jobb kezeléséhez nagyon fontos ismerni a nők életének ezeket a vonatkozásait, és azt, hogy az epilepszia alakulása hogyan befolyásolja vagy hogyan befolyásolja a nő életét.
Bár eddig számos antiepileptikum áll rendelkezésünkre, a refrakter epilepszia kezelése továbbra is problémát jelent. Jelenleg számos új antiepileptikum van a fejlődés különböző szakaszaiban, amelyek közül néhány a meglévő antiepileptikumok szerkezeti változata, mások pedig új molekuláris egységek új molekuláris mechanizmusokkal. A remény az, hogy ezek a terápiák előnyökkel járnak a refrakter epilepsziában szenvedő betegek kezelésében.