A perioperatív táplálkozási normák próbára tették
1 A perioperatív táplálkozási normákat tesztelték Peter Rittler Sebészeti Klinika és Poliklinika, Großhadern LMU München
2 Háttér alultápláltság A GI traktusban az anasztomotikus szivárgás szisztémás tényezői a rossz táplálkozási állapot (nélkülözhetetlen anyagok hiánya, pl. Fehérjék, vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek) és az időskor. M. Wolf, D. Henne-Bruns, sebész: 2002
3 Háttér Alultápláltság kórházi betegeknél Gyakoriság az újabb vizsgálatokban n tanulmány: Országos Fegyelem (%) McWhirter (1994) 500 UK Multidisciplinary. 40 Cederholm (1995) 205 S Geriatrics 20 Naber (1997) 155 NL Internal Med. 45 Bruun (1999) 244 USA Surgery 39 Edington (2000) 850 UK Multidisciplinary. 20 Kyle (2004) 652 Svájc multidiszciplináris. 28 Pirlich (2006) 1886 Németország Multidiscipl. 27.
4 Az alultápláltság gyakorisága a különböző tudományágakban geriátria 172/306 onkológiai gasztroenterológia egyéb orvosi kardiológia urológiai műtét nőgyógyászat 38//////// Az alultápláltság prevalenciája (SGA B + C) [%] Pirlich et al., Clin Nutr 2006, 25:
5 Az alultápláltság előfordulása a betegség súlyosságától függően Az alultápláltság [%] rosszindulatú daganatok * emésztőrendszeri betegségek * szív- és érrendszeri betegségek száma nem. drogok száma> 5 gyógyszerek 5 * általános műtét * neurológiai betegség/demencia traumatológiai/ortopédiai műtét * * p 6 Alultápláltság különböző korcsoportokban Az alultápláltság prevalenciája [%] SGA C SGA B Életkor (év) Pirlich et al., Clin Nutr 2006, 25:
7 Alultápláltság és a kezelés időtartama 60 A kórházi tartózkodás időtartama [napok] p 8 Szűrés Nutritonal Risk Screening 2002 (NRS 2002) 3. Kezdeti szűrés (kvalitatív) BMI 9 Szűrés Fogyás fokozata: 5% 3 hónap alatt 1 pont> 5% 2 hónap alatt 2 pont> 5% 1 hónap alatt 3 pont a napi táplálékfogyasztás fokozata% 0 pont 50-75% 1 pont 25-50% 2 pont 0-25% 3 pont korosztály érettségi: 70 év 1 pont
10 Szűrés A betegség súlyosságának fokozata/a tervezett műtét nagysága: nincs metabolikus betegség 0 pont Krónikus betegségek (pl. Cukorbetegség, májcirrhosis, COPD)/combcsonttörések/kolecisztektómia 1 pont nagyobb hasi műtétek (pl. Colectomia, gastrectomia, hemihepatectomia)/kemoterápia/revíziós műtét 2 pont hasnyálmirigy-reszekciók/intenzív gyógykezelés 3 pont
11 Táplálkozási állapot értékelése Jól táplált (A) Mérsékelten alultáplált (B) Súlyosan alultáplált (C)
12 szűrési eredmény N = 829 beteg, 2004. január és 2005. november között. Teljes megoszlás Összes pontszám 0 Pontszám 1-2 Pontszám 3-> 3 beteg (n = 829) 829 (100%) 155 (19%) 516 (62%) 158 (19% ) Szövődmények, 762 (92%) 152 (98%) 470 (91%) 123 (78%) szövődmény nélkül, 67 (8%) 3 (2%) 46 (9%) 35 * (22%) * = p 13 Szűrési eredmények n = 829 beteg, 2004. január és 2005. november között. Teljes pontszám 0 pontszám 1-2 pontszám 3-> 3 Szövődmények Anastomoticus szivárgás Pulmonalis kompl. Myocardialis kompl. seb - komplett egyéb kompl., fertőző egyéb kompl., nem fertőző
14 Szűrési eredmények N = 829 beteg, 2004. január és 2005. november között A tartózkodás átlagos időtartama 0 pontszám 1-2 pontszám 3-> 3 komplikációk nélkül 4,3 7,1 11,3 komplikációkkal 13,3 21,1 24,3
15 Háttér Új táplálkozási koncepciók: - Gyors sebészeti beavatkozások - Korai enterális táplálkozás - A speciális társadalmak immunétkezelési irányelvei: - A DGEM iránymutatásai az enterális és parenterális táplálkozásra () - A kombinált enterális és parenterális táplálás hatékonysága (Canadian Guidelines 2005)? Az EU célja (2002): - Az alultápláltság nyilvánvaló problémája a klinikákon
16 Döntési pont a posztoperatív táplálkozási koncepciókban 1 Felvételi szűrés Táplálkozási állapot Nincs alultápláltság Alultápláltság pre-op immuntáplálkozás ± PE NUTRITION CONCEPT 2 Intra-OP FKJ rendszer 3 1. opció utáni nap orális enterális/parenterális parenterális A1/B1 A2/B2 C1 C2 D 4 3. poszt- op-nap. Átértékelés 5 7. opció utáni nap. Újraértékelés A1/B1 A2/B2 C1 C2 D
17 Táplálkozási koncepciók Preoperatív szájon át történő táplálás gyorsított betegeknek Pre-KH ital EW ital választható *** LVK ** Nap ml este 400 ml az 1. napon 0 (OP) 200 ml reggel * * Legfeljebb 2 órával a műtét megkezdése előtt; ** Könnyű teljes étel = 2000 kcal; Tea, víz> 2000 ml; *** ha könnyű teljes ételt nem lehet adni vagy nem tolerálják.
18 Táplálkozási koncepciók Alultáplált betegek műtét előtti szájon át történő táplálása Elő fekvőbeteg-nap előtti OP-nap Immuntáplálás * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml KH- Ital 200ml LVK ** EW- Ital * KH- Ital ** LVK ** Könnyű teljes ételek = 2000 kcal; Teljes folyadékbevitel 2000 ml/nap * Ha lehetséges, preoperatív kondicionálás immuntáplálkozással, opcionális táplálkozási terápiás beavatkozás fehérjében gazdag itallal ** Legfeljebb 2 órával a műtét megkezdése előtt Ha a táplálkozási cél nem valósul meg, kiegészítés hypocaloric PEN-vel (perifériás)
19 Táplálkozási koncepciók Preoperatív táplálkozás alultáplált csövön keresztül Betegellátás előtti nap az op-nap előtti Immuntáplálkozás * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml Csőtáplálás 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml * Ha lehetséges, preoperatív kondicionálás immunmoduláló tubusos etetés alkalmazásával; Opcionális táplálkozási terápiás beavatkozás fehérjében gazdag tubusos táplálással Ha a kalóriamennyiség (min. RE + 10%) nem érhető el, akkor kiegészítse hipokalorikus PE-vel (perifériás), ha a CVC helyén van, szükséglet-fedő PE
20 Táplálkozási fogalmak A1 KONCEPCIÓ: ORÁLIS TÁPLÁLKOZÁS (GYORS PÁLYA) Indikáció: ép gyomor-bél traktus (extra-hasi beavatkozások vagy apró hasi beavatkozások a vastagbél műtétig). 1-2 l VE OP nap/3 1/3 1/2 1/2 1 1 adag LVK LVK LVK LVK LVK LVK Könnyű teljes étel = 2000 kcal; Tea, víz> 2000 ml; Szükség esetén ételfogyasztás Hányinger esetén: szükség esetén késleltetett étrend, prosztigmin, MCP, eritromicin
21 Táplálkozási koncepció A2 KONCEPCIÓ: ORÁLIS TÁPLÁLKOZÁS (GYORS PÁLYA) Indikáció: Alultápláltság + ép gyomor-bél traktus (hasi extrahatás vagy apró hasi beavatkozás a vastagbél műtétig) 1-2 l PU Op-Tag immun táp 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml Adag 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Könnyű teljes étel = 2000 kcal; Tea, víz> 2000 ml; Ételfogyasztás, ha szükséges ileus, hasmenés esetén D koncepció
22 Táplálkozási koncepciók B1 KONCEPCIÓ: ORÁLIS TÁPLÁLKOZÁS Jelzés: 1-2 l VE Nagy beavatkozások gyorsított nélkül Hipokaloros parenterális táplálás 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml OP nap/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Könnyű teljes étel = 2000 kcal; Tea, víz> 2000 ml; Szükség esetén étel fogyasztása Elzáródás, elzáródás, ileus, bélszivárgás esetén D koncepció
23 Táplálkozási koncepció B2 FOGALMAK: SZÓBELI TÁPLÁLÁS Indikáció: Alultápláltság + nagyobb beavatkozások gyors nyomon követése Hipokaloros parenterális táplálás 1-2 l PU 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml A műtét napja Immuntáplálás 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Könnyű teljes étel = 2000 kcal; Tea, víz> 2000 ml; Szükség esetén étel fogyasztása Elzáródás, elzáródás, ileus, bélszivárgás esetén D koncepció
24 Táplálkozási koncepció C1 FOGALMA: ENTERER/PARENTERAL TÁPLÁLKOZÁS Jelzés: Beavatkozások a gyomor-bél traktus felső részén (FKJ-val, szondával) Hipokaloros parenterális táplálék ml/testtömeg-kg PE (általában 2 l) OP nap ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500ml 500ml 250ml 250ml 250ml FKJ rendszer Standard EE (opcionális: oligopeptid diéta szövődmények esetén) Tea. Joghurt/leves/kétszersült. LVK könnyű teljes étel = 2000 Kcal; Tea, víz> 2000 ml; Szükség esetén ételt inni LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/hányás, hasmenés esetén: PEN, enterális ellátás Obstrukcióhoz, ileus: D koncepció
25 Táplálkozási koncepció C2 KONCEPCIÓ: ENTER/PARENTERAL TÁPLÁLKOZÁS Jelzés: Alultápláltság + beavatkozások a felső gyomor-bél traktusban (FKJ-val, szondával) Hipokaloros parenterális táplálás ml/testtömeg-kg PE (általában 2l) OP nap ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500ml 500ml 250ml 250ml 250ml FKJ növényi immuntápláló tubusos tea. Joghurt/leves/kétszersült. LVK könnyű teljes étel = 2000 Kcal; Tea, víz> 2000 ml; Ételfogyasztás, ha szükséges, adag LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/Hányás, hasmenés esetén: PEN, enterális ellátás Obstrukció esetén, ileus: D koncepció
26 Táplálkozási koncepciók D FOGALMA: TELJES PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS Hipokaloros parenterális táplálás TPE 1 TPE 2 Ø AS + KH kb. 350 kcal/l Cél: kcal 70 kg KG AS + KH kcal/l (+) min. 250 ml 20% zsír emulzió Cél: kcal 70 kg testsúlynál AA + szénhidrátok + zsír kcal/l Cél: min kcal 70 kg testtömegnél OP nap 7-től.
27 Táplálkozási koncepció Kiegészítők a TPEN Op-Tag folyadékban + elektrolitok vizes szol. Vitaminok + nyomelemek (egyenként 1 amp./d) Súlyos alultápláltsággal rendelkező TPE betegek számára Fettlösl. Vitaminok (egyszeri készítmény vagy zsírinfúziós adalékanyag; 1 amp./d) Glutamin 20 g/nap hasi beavatkozásokhoz enterális táplálkozás nélküli kockázati betegeknél
28 Táplálkozási koncepciók Az EDP által támogatott diagnózissal kapcsolatos táplálkozási koncepciók