A REGENSBURGI EGYETEM ORVOSTUDOMÁNYI KARÁBÓL PROF

1 A REGENSBURGI EGYETEM ORVOSTUDOMÁNYI KARÁBÓL PROF. DR. MED. E.-D. HEMATOLÓGIA ÉS INTERNISZTIKUS ONKOLÓGIA KREUSER OSZTÁLYA A DEMORBETEGEK MEGHATÁROZOTT PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁSÁNAK VÉGREHAJTÁSA CHEMO- ÉS ANTOTTEST-TERÁPIA ALATT: A Susanne-i Egyetem Orvostudományi Intézetének perspektivikus megfigyelési tanulmánya

3 A REGENSBURGI EGYETEM ORVOSTUDOMÁNYI KARÁBÓL PROF. DR. MED. E.-D. HEMATOLÓGIA ÉS INTERNISZTIKUS ONKOLÓGIA KREUSER OSZTÁLYA A DEMORBETEGEK MEGHATÁROZOTT PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁSÁNAK VÉGREHAJTÁSA CHEMO- ÉS ANTOTTEST-TERÁPIA ALATT: A Susanne-i Egyetem Orvostudományi Intézetének perspektivikus megfigyelési tanulmánya

4 dékán: Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert 1. riporter: Prof. Dr. med. E.-D. Kreuser 2. riporter: PD Dr. Karl-Peter Ittner Szóbeli vizsga napja: 2013. augusztus 26

5 1 Tartalomjegyzék 1. oldal. Bevezetés A daganatos betegek nem szándékos fogyása és alultápláltsága Az alultápláltság meghatározása és okai A daganat cachexia meghatározása és okai A tumor cachexia patogenezise A tumor cachexia metabolikus következményei A prognózis szempontjából releváns szempontok Az alultápláltság és a tumor cachexia diagnózisa Szubjektív globális értékelés (SGA) A test általános értékelése (SGA) Elemzés (BIA) Energiaforgalom és energiaellátás Iránymutatások parenterális táplálkozáshoz az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) és a Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság e. V. (DGEM) A táplálkozási terápia javallata A parenterális táplálás terápiás céljai Az ajánlott szubsztrátmennyiségek A parenterális táplálás logisztikája fekvő- és járóbeteg-környezetben Katéterválasztás 28. kérdés

6 2 3. Anyag és módszerek Páciens kollektív felvételi kritériumok Megfigyelési paraméterek és időintervallumok A bioelektromos impedancia-elemzés (BIA) tápláléktörténetének elvégzése: 24 órás visszahívási lap Testtömegindex, Karnofsky-index és toxicitási kritériumok az Országos Rákkutató Intézet (NCI) szerint Katéterrel kapcsolatos és metabolikus szövődmények Daganatterápia A meghatározott parenterális táplálkozási terápia (PE) megkezdése A terápiás terv és az alkalmazott táplálkozási megoldások elkészítése PE bioimpedancia-analízis paraméterei a PE kezdetén A parenterális táplálkozási terápia időtartama Mérési paraméterek idővel Testtömeg idővel PE során BMI idővel a PE 53 során

7 Az orális kalóriabevitel alakulása a PE Karnofsky-index alatt az idő során a PE BIA paraméterek során: Ellenállás és reaktivitás BIA paraméterek az idő múlásával: ECM, BCM, a sejtek százaléka és az ECM/BCM fázisszöge Mellékhatások előfordulása Túlélés a PE befejezése során Részvétel a vizsgálatban A fogyás, a BMI és a BIA paraméterek összefüggése Megbeszélés Tumorral összefüggő fogyás és csökkent táplálékfelvétel A táplálkozási előzmények jelentősége A parenterális táplálkozás indikációja A bio-impedancia elemzés fontossága a testösszetétel mérési módszereként A fogyás, a BMI és a BIA paraméterek összefüggése A parenterális táplálkozás jelentősége a támogató terápiában Az orális energiafogyasztás növekedése a PE alatt Testtömeg, BMI, BIA paraméterek és Karnofsky-index stabilizálása Tünetek és mellékhatások előfordulása egyidejű parenterális táplálkozási terápiával és kemoterápiával Parenterális túlélés Táplálkozás versus enterális táplálkozás Az alultápláltság és a parenterális táplálkozás diagnózisának megvalósítása a gyomor karcinóma S3 iránymutatásában 91

8 Az általános döntéshozatali segédanyagok összefoglalása és a kemoterápiás vagy sugárterápiás táplálkozásra vonatkozó ajánlások az S3 útmutató szerint Célzott táplálkozási terápia a perioperatív keretek között A PE diagnosztizálásának, megvalósításának és hálózatba szervezésének lehetősége fekvő- és járóbeteg-ellátási területeken A fekvőbeteg és otthoni parenterális táplálás gazdasági vonatkozásai A parenterális táplálkozás költségei Kikötői létesítmények Az alultápláltság költségei és költségvetési relevanciája Pszichoszociális tényezők Összefoglalás és kilátások Irodalomjegyzék Függelék A bizonyítékok osztályozási rendszere Oxford szerint 8.2. Az ajánlási osztályok osztályozása Órahívási lap 8.4. Parenterális táplálkozási igény űrlap 8.5. Anamnézis lap 8.6. Toxicitási kritériumok az NCI 8.7 szerint. Szubjektív globális értékelés (SGA) 8.8. Poszterképviselet DGHO éves konferencia október Regensburgi Egyetem etikai szavazása Szóbeli és írásbeli magyarázat a beteg számára Elismerő önéletrajz

11 7 Táplálkozási rendellenességek. A csökkent táplálékbevitel különböző okainak összefoglalását az 1.1. 1.1. Táblázat: A csökkent táplálékfogyasztás okai és az ebből eredő alultápláltság oka/területe Központi tünet Fájdalom Gasztrointesztinális traktus mukozitisz Gyógyszeres kezelés Opioidok NSAID-k 5-HT3 antagonisták, beleértve szorongást, depressziót Hányinger, hányás Szag/ízzavar Rendszeri gyulladásos reakció Stenosis fekély Motilitási rendellenesség Hányás, gasztroparézis, székrekedés 1.2. A tumor cachexia meghatározása és okai A csökkent táplálékfogyasztás okai mellett a szisztémás gyulladásos folyamatok krónikus aktiválása kulcsfontosságú szerepet játszik a tumor cachexia okaként. Ezek egy úgynevezett anorexia-cachexia szindrómát (rákkal kapcsolatos anorexia/cachexia szindróma (CACS)) okoznak, amely hiperkatabolikus anyagcsere-állapotot ír le, izomtömeg és zsírszövet csökkenésével egyenlő arányban, valamint a tipikus tünetek mellett, például fizikai gyengeség és krónikus fáradtság, metabolikus változásokkal az a értelmében

22 18 feszültség maximum; az áram áramlásának ebből következő fáziseltolódása szög formájában ábrázolható, az úgynevezett fázisszög (α). A fázisszöget közvetlenül az R és Xc parciális ellenállások alapján számítják ki, és ezáltal információt nyújt a szövet víztartalmáról, a sejtmembránok és a sejtek közötti kapcsolatok integritásáról. Az 1.1. Ábra egy ép és egy sérült szomatikus sejt összehasonlítását mutatja: átvitt értelemben a stabil membránpotenciállal rendelkező ép kövér sejteknek nagy a fázisszöge, míg a sérült szomatikus sejteknek alacsonyabb a fázis szöge. 1.1. Ábra: A fázisszög alakulása az ép cellán (fent: nagy fázis szög) és a sérült cellán (alul: alacsony fázis szög) összehasonlítva. től: A BIA Compendium, 3. kiadás, 04/2007, Data Input GmbH, Darmstadt, Stute asszony szíves engedélyével

33 29 3. Anyag és módszerek 3.1. Betegcsoport A betegeket kiválasztottuk és bekerültük a klinikai megfigyelési vizsgálatba a következő időszakban: Összesen 46 felnőtt beteg, akiket mind rosszindulatú daganatos betegségük okozott a Barmherzige Brüder Regensburg kórházban, vagy a Belső Onkológiai és Hematológiai Klinikán, Med. Clinic 4, járóbeteg vagy fekvőbeteg kezelést vontak be a projektbe. A vizsgálatba való felvétel független volt a nemtől és a daganattípus típusától, valamint a tumor stádiumától, de kemoterápiát jeleztek minden betegnél. A vizsgálati protokollt a Regensburgi Egyetem etikai bizottsága pozitívan értékelte. Inklúziós kritériumok A vizsgálat részeként a parenterális táplálkozás megvalósításához szükséges írásbeli beleegyezési nyilatkozat mellett a következő felvételi kritériumokat választották ki a betegcsoport számára: - szövettanilag igazolt daganatos betegség - akaratlan fogyás az a betegség előtt az elmúlt 6 hónapban - életkor> = 18 év - várható élettartam legalább 6 hónap - javallat kemoterápiára - írásbeli és szóbeli információk

36 32 mért. A méréseket biztonságos áramokkal végezzük 37 Táplálkozási előzmények: 24 órás visszahívási lap A 24 órás visszahívási lap segítségével meghatároztuk a beteg mennyiségi táplálékfelvételét vagy az orális kalóriabevitelt az elmúlt 24 órában (lásd a mellékletet). A beteg külön ad reggelire, reggelre, ebédre, délutánra és vacsorára mindennapi mennyiségek segítségével, mint pl B. evőkanál, darab vagy csésze írja be az elfogyasztott ételt az adott táblázatokba és formákba (pl. Egy csésze tea két darab cukorral). A kalóriák számának értékelését és átalakítását számítógépes program végzi Testtömeg-index, Karnofsky-index és toxicitási kritériumok a Nemzeti Rákkutató Intézet (NCI) szerint Testtömeg-index A testtömeg-indexet (BMI) a következőképpen számítják ki: BMI = testtömeg (kg) testmagasság (m) ² Karnofsky-index A Karnofsky-index segítségével a daganatos betegek általános állapotát a 3.3. táblázat segítségével értékelhetjük és osztályozhatjuk.

A terápiás terv és az alkalmazott tápoldatok elkészítése A tápanyag indikációjának megállapítását követően a tápoldat napi mennyiségét az aktuális testtömegnek megfelelően határoztuk meg a 3.5. Táblázatban leírtak szerint. A vizsgálatunkban részt vevő betegek számára összesen öt, a kalória és a folyadék mennyiségében különbözõ keverék állt rendelkezésre. Minden tápzsák fehérjék, szénhidrátok és zsírok, valamint elektrolitok és mikroelemek kész oldatát tartalmazta. A 3.2. Ábra egy lipidtartalmú tápoldat közös infúziós tasakját mutatja. 3.5. Táblázat: Használt tápoldatok, a beteg testtömege, térfogata, táska neve, összes energia LT/h kg 1250 ml Nutriflex Lipid Plus 1265 kcal 2ml/ttkg kg 1500 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 1523 kcal 2ml/ttkg 1875 ml Nutriflex Lipid Plus 1900 kcal 2 ml/ttkg kg 2000 ml Oliclinomel 3.4% GF-E 2030 kcal 2ml/ttkg> 70 kg 2500 ml Nutriflex Lipid Plus 2530 kcal 2ml/ttkg LZ: Időtartam 3.2. Ábra: Példa ételtáskára (saját fotó)

45 A tanulmány támogatása és finanszírozása A tanulmány elvégzéséhez szükséges pénzügyi eszközöket B. Braun TravaCare bocsátotta rendelkezésre és szerződésben szabályozta. A tanulmányt elsősorban a táplálkozási orvosi diagnosztika szakembere, Astrid Schuierer asszony a Barmherzige Brüder Kórházból támogatta, elsősorban a betegellátás, az adatgyűjtés és a dokumentáció összefüggésében. Ennek a felelős tanulmányi nővérnek a munkaviszonya, valamint statisztikus vagy dr. med. A. Crispint az IBE Münchenből anyagilag garantálta B. Braun Trava Care.

46 42 4. Eredmények 4.1. A betegcsoport összetétele Az életkor, a nem és a test mérése A -tól /-ig terjedő időszakban további vizsgálatokat indítottak 100 nem kívánt testsúlycsökkentő betegnél. Összesen 46 beteget vonhattak be a vizsgálatba, köztük 12 nőt (26%) és 34 férfit (74%). 54 beteget kizártak a következő okok miatt: a kikötőbe való beültetés megtagadása, a parenterális táplálás megtagadása, távoli lakóhely, az első szűrés után röviddel bekövetkezett halál vagy hat hónapnál rövidebb várható élettartam, valamint a PEG-en keresztüli táplálás. A 4.1. Táblázat a rögzített betegjellemzőkre utal a parenterális táplálkozási terápia megkezdése előtt vagy a vizsgálatba történő felvétel időpontjában. A testsúlycsökkenés a betegség kezdete és a vizsgálat bevonása közötti súlyváltozásra utal. 4.1. Táblázat: A beteg jellemzői a vizsgálatba való felvétel időpontjában (n = 46) Jellegzetes medián (1. – 3. Kvartilis) Férfiak Nők Életkor (év) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1 77,0) Magasság (cm) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Súly (kg) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57), 8-70,3) BMI (kg/m²) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Karnofsky-index (%) 65 (60 70) 70 (60 80 ) Súly a betegség előtt (kg) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Súlycsökkenés (kg) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)

47 Daganat entitások és daganatos stádiumok A 4.2. A betegcsoportban a leggyakoribb daganatok a gyomor-bél traktus (70%) voltak, különösen a gyomor/nyombél (24%) és a hasnyálmirigy (22%). Összesen 42 betegnek (91%) volt szilárd daganata. A hematológiai daganatok 9% -ban voltak jelen. 4.2. Táblázat: Daganatok a betegcsoportban Lymphoma 2 4 Plasmacytoma (multiplex myeloma) 1 2 összesen, 0 A 4.3, 4.4 és 4.5 táblázat mutatja a szilárd daganatok közötti megoszlást az adott daganati szakaszban. A vizsgálatba való felvétel független volt a tumor terjedésétől: a TNM besorolás szerint az összes T és N stádium jelen volt a szilárd daganatok között. Leggyakrabban

48 44 daganat fordult elő a T3 bizonyos mértékű elterjedésével (14 beteg, 33%). Az N-stádiumról információkkal rendelkező betegek többsége csomópont-pozitív volt (N1-N3 stádium: 21 beteg, 50%). Távoli áttétek (M1) 21 betegnél ismertek, vagyis a szilárd daganatos betegek 50% -ánál. 4.3., 4.4. És 4.5. Táblázat: A T, N és M szakasz eloszlása a páciens kollektív T stádiumában n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 összesen, 0 N stádium n% KA 2 5 NNNN Nx összesen, 0 M stádium n% CA 1 2 MM Mx 3 7 összesen, elvégzett kemoterápiák A 4.1. Ábra a betegeinken végzett kemoterápiákat mutatja. A leggyakrabban alkalmazott terápiás protokollok közé tartoztak a platina vegyületek 5-fluoracillal (5-FU) és folinsavval kombinálva, valamint a gemcitabin, pl. B. nyolc beteg (17%) 5-FU/folinsavat kapott ciszplatinnal kombinálva, hét beteg pedig 5-FU/folinsavat kapott oxaliplatinnal vagy gemcitabin mono-val kombinálva.

49 45 R-CHOP Avastin + Taxotere Torisel ciklofoszfamid + Vincristine Docetaxel + Folsav + 5-FU + Oxaliplatin Vinorelbine Folsav/5-FU a DeGramont kezelés részletei szerint + FOLFIRI folinsav/5-FU/ciszplatin (Wilke) Taxotere Gemzar n 4.1. Ábra: Az alkalmazott terápiás protokollok áttekintése (n = 46). R-CHOP: rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin, prednizolon. 5- FU: 5-floururacil. CAD: ciklofoszfamid, doxorubicin, dexametazon. FEC: fludarabin, epirubicin, ciklofoszfamid. FOLFOX: 5-fluoracil/folinsav, oxaliplatin. FOLFIRI: 5-fluoracil/folinsav, irinotekán. Avastin: Bevacizumab. Gemzar: Gemcitabin. Taxotere: docetaxel. Torisel: Temsirolimus.

50 A szájüregi kalóriabevitel a PE kezdetekor 460,6 kcal/d). Az alábbi 4.2. És 4.3. Ábra mutatja a szájon át bevitt energia bevitelének eloszlását a parenterális táplálás kezdetén nőknél, illetve férfiaknál; összesen tíz betegről (négy nő, hat férfi) azonban nem álltak rendelkezésre adatok. 4.2. Ábra: Orális energiafogyasztás (kcal/d) az elején: nők (n = 8)