A rekeszizom sérvének kezelése

Egyszerre transtoraca hozzáférésl lehetővé teszi a szervek vizualizálását és a viscerolízist. Csak korán a parasternalis sérv megfojtásától, amelynek mindig sérvzsákja van, a transthoracalis hozzáféréssel végzett műveletet hajtják végre. A transzstabdominális hozzáférést akkor is alkalmazzák, amikor egy beteget "akut hassal" diagnosztizálnak, és a D fojtott sérvét észlelik a hasüreg vizsgálatakor. a kiegészítő transthoracalis hozzáféréshez és a bordaketrecről történő műveletet végezzük. Az izomlazítók és a segített légzés hátterében a viscerolysis és a prolapsusos szervek pótlása egyszerű. A legtöbb traumás sérvnél a D hibát „U” típusú varratokkal hajtogatják (duplikálják). A D nagyon nagy hibáinál különféle plasztikai módszereket alkalmaznak.

A D-hibák szubsztitúciójának vagy megkeményedésének eloplasztikus módszerei, amelyek nem a saját szövetükkel likvidálódnak, széles körű felelősséget vállaltak. Ehhez capron, neylon, teflon, lavsan vagy polivinil-alkohol szivacsból készült protéziseket használnak, és az autodermoplasztika hasznosabb.

A VÉNUSZ RENDSZER PATOLÓGIÁJA
A vénás rendszer akut trombózisának aktualitását az etiológia és a patogenezis bonyolultsága, a klinikai formák sokasága és a súlyos szövődmények sokfélesége magyarázza, amelyek fogyatékossághoz és néha halálhoz vezetnek.

1. vége "Thrombophlebitis" A.Ochner és De Bakey javasolta 1939-ben a felszíni vénák trombotikus folyamatára, amelyek alapján a véna falainak gyulladásos változásai.

A trombotikus folyamat előrehaladása és a saphena-femorális anastomosis által történő elterjedése miatt F. Felsenreich (1956) belső saphena anastomosisnak nevezte "embolikus halál inkubátor".

Az alvadási folyamat intravitális kiváltása számos kedvezõ, meghatározó és kiváltó tényezõ által indukálható.

I. Kedvező tényezők:

1)endogén - öregség, dekompenzált szívbetegség, elhízás, hipoproteinémia stb.

2)exogén - a) hosszú távú kezelések antibiotikumokkal, kortizonnal, K-vitaminnal, digitalissal, vérátömlesztéssel; b) traumatikus - traumák, műveletek; c) fertőző - szeptikus állapotok, gyermekágyi fertőzések.

II. Meghatározott tényezők:

1) véralvadási rendellenességek, 2) endotheliális elváltozások és 3) a vénás keringés staglása vagy lelassulása (Virhov triádja) (1854)

III. Kiváltók: traumák, műtét.

Trombózis az alsó üregrendszer bármely szegmensében megkezdődhet. A vénás trombózis azonban a legtöbb esetben (95-96%) a borjú és növény szintje. A kezdeti trombus a vénás fal korlátozott területére tapad, ezért ebben a szakaszban az embológiai karakter. Fejlődésével a trombus szélesebb kapcsolatot létesít az endotheliummal, és ahhoz tapadva rögzíti önmagát. A trombus rögzülését befolyásoló tényezők a következők: az alvadék visszahúzódásának mértéke, a vénás görcs és a véna kaliberje, attól függően, hogy a trombus és az endoteliális felület érintkezése lerövidül vagy meghosszabbodik-e.. A trombus kibővülhet, újratermelhetőséget szervezhet, vagy vándorolhat.

Trombózis esetén fokozott koaguláció mindig csökken a fibrinolizin szintje. A fibrinolitikus elégtelenség három helyzetben fordulhat elő: 1) a fibrinolizin-titer csökkenése; 2) a fibrinolizin aktivátorok csökkenése vagy 3) a fibrinolizin inhibitorok növekedése.

inhibitorok A fibrinolízist a máj proteázszintézise során állítják elő. aktivátorok A fibrinolizin különösen a vaszkuláris endotheliumban fejlődik ki, különösen a vénákban és a vénákban. Az alsó végtagok vénáinak falainak fibrinolitikus aktivitása. lényegében kisebb, mint a felső végtagok. Ez megmagyarázza a trombus lokalizációjának jóval nagyobb gyakoriságát a rendszerben v. cava inf.(90%) (A.Pocrovschii).

Szerkezete szerint a trombák egyszerűekre és összetettekre oszlanak. Az egyszerű trombusok vérlemezkékből vagy fibrinből és eritrocitákból állnak. Az összetett trombók vérlemezkékből, fibrinből, eritrocitákból és leukocitákból állnak. A vénás trombák a vénás pangás körülményei között alakulnak ki a szelepek zsebében. A legtöbb tromb az mm.gastrocnemias szintjén képződik.

B. SZUPERFIKÁLIS VÉNA TROMBOFLEBITISZA klinikai kép felületi thrombophlebitis jellemzi az ödéma, fájdalom, hiperémia megjelenése a tapintásra érzékeny felületes véna szintjén, amely kemény zsinórrá alakul át. Megjelenik láz, gyakrabban a hőmérséklet subfebrile, és néha eléri a 38 ° C-ot. Hidegrázás, fejfájás ritkábban fordul elő. A legtöbb beteg tovább dolgozik. Csak széleskörű gyulladás esetén válnak erőszakossá a klinikai tünetek: a hőmérséklet eléri a 39 0-ot, fejfájás jelentkezik, hidegrázás. Az érintett régió ödémássá válik, fájdalmas, vöröses lesz. A perifériás vérben a leukocitózis a leukocita képlet balra való eltérésével detektálható. A nyirokcsomók megnagyobbodnak, a betegek nehezen járnak.

2-5 hét múlva a thrombophlebitis jelei eltűnnek. A vénákat újravizsgálják. Az előbbi gyulladás helyén a bőr hiperpigmentációja fennmarad. A visszeres thrombophlebitis hajlamos a visszaesésre, és minden egyes visszaesés növeli a vénás keringés dekompenzációját.

Szupratív-szeptikus thrombophlebitis bonyolíthatja a végtag szubkután tályogjai és flegmonja, a pulmonalis artériaembólia és a tüdőinfarktus. Néha a folyamat átterjedhet a mélyvénás rendszerre, súlyosbítva a beteg állapotát.

Vándorló thrombophlebitis a thrombophlebitis gócok sokasága jellemzi a felszíni vénarendszerben. Ebben az esetben a betegek állapota nem szenved. Csak tapintáskor és mozgáskor figyelhető meg fájdalom szindróma. 2-3 hét alatt ezek a jelenségek spontán módon eltűnhetnek.

Felszíni thrombophlebitis ritkán bonyolíthatja a szeptikus-gennyes thrombophlebitis, amely viszont subdermális tályogokat, végtagi flegmonot és szepszist okozhat. A betegek állapota jelentősen romlik, amikor az akut thrombophlebitis átterjed a mélyvénákra, növelve a tüdő tromboembóliájának kockázatát.
Kezelés

A thrombophlebitis kezelésének egyetlen radikális módszere a műtét. Csak a hatékony műtét akadályozza meg a folyamat terjedését, a szövődményeket és ennek az állapotnak a megismétlődését.

A műtét technikája kissé eltér a szokásos phlebectomiától. Két további módszer létezik: a felületi trombotikus vénák eltávolítása az alagút módszerrel, és a felszíni vénák flebectomia végig, a szomszédos perifibetikus szövet megváltozott.

Konzervatív kezelés nem mindig hatékony. A thrombophlebitis kiújulhat, és a visszerek előrehaladhatnak. A konzervatív kezelést a műtét előtti időszakban, a borjúrész folyamatának korlátozása esetén jelzik, ha kifejezett perifokális folyamat van, ha a beteg állapota nagyon súlyos és társult patológiák okozzák. A végtag a test szintje felett magas helyzetben van. Az akut jelenségek csökkenésével megengedett a bekötözött végtaggal való mozgás. Az antibiotikumok általában ellenjavallt, mivel a kezdeti folyamat aszeptikus, és az antibiotikumok fokozzák a véralvadást. Az antibiotikumokat csak gennyes-gennyes thrombophlebitis esetén javasolják. Ha gennyes járvány fordul elő, azonnal fel kell nyitni és le kell üríteni őket. Tantikoaguláns terápia csak hipertrombinémiában és retrombosis profilaxis céljából javallt!

Különleges jelentőségű a gyulladáscsökkentő terápia (butadion, reoperin, aszpirin, butazolidin, indometacin). A nikotinsav (1% - 5-10 ml) intravénás beadása hatékony. Helyileg alkalmazzon heparinnal kenőcsöt, 30% troxevazin-dimexidint. Fizioterápiás eljárásokat is alkalmaznak: iontoforézis reoperinnel, himotripszinnel, kálium-jodiddal.

Javasoljuk, hogy a felszíni vénák thrombophlebitisében szenvedő betegeket vagy a betegség akut fázisában, vagy több mint 3-6 hónappal a műtét után megműtessék.
C. MÉL THROMBOPHLEBITIS

Az alsó végtagok mélyvénáinak akut trombózisa után figyelhető meg műtéti műveletek műtét után a betegek 30% -ára sérülés - 47%, urológiai - 34%, a hasi aorta és iliac artériák rekonstrukciós műveletei - 20%. A mélyvénák elsődleges akut trombózisa a borjúizom vénáiban kezdődik. Az ilyen thrombophlebitist növekvőnek nevezik. Leggyakrabban ez az állapot a lábra és a combcsontra korlátozódik.

Leereszkedő thrombophlebitis a mély vv a kismedencei vv-ben kezdődik, és a comb- és borjúvv-be terjed. A vv magisterium izolált trombózisa is előfordulhat. Az alvadási rendszer rendellenességei hajlamosak a thrombophlebitisre.
A klinikai kép.A. Általános jelek: - a megmagyarázhatatlan szorongás jelei, ami azzal magyarázható ismételt mikroembólia (a Leger jel) - gyakori pulzus magyarázat nélkül, a hőmérséklet függvényében (Mahler jele)

- alacsony fokú láz klinikai magyarázat nélkül (Michaelis-jel)

B. Helyi jeleket kell keresni a gam izmok szintjénital és növény:

- spontán fájdalom, különösen a vádli izmokban;

- objektíven a fájdalmat a trombózus véna közvetlen tapintása váltja ki, leggyakrabban a molárisban;

- Payr jel: érzékenység a növény belső peremének nyomására;

- Denecke jele: érzékenység a növény nyomására;

- Homans jele: hátfájás a láb dorso-hajlításában a lábon;

- Lovenberg-jel: amikor a vérnyomásmérő mandzsettáját a lábára fújják, a borjúban 60-80 Hgmm-ig vannak fájdalmak, és nem szokásosan 160 Hgmm-nél..

A megjelenés után láz, tachycardia társul, a fájdalom súlyosabb, a betegek egyre kiterjedtebb területeken érzékelik. Stasis ödéma jellemzi ezt a stádiumot.

A poplitealis és a femoralis akut thrombophlebitis általában a borjú mély vv thrombophlebitisének következménye, ritkábban követi a felszíni vv rendszerből történő terjedést. A tromboflebitist és a poplitealis betegséget a térdízület ödémája és a distalis femoralis régió kíséri. A végtag hajlítása fájdalomhoz vezet. A comb thrombophlebitis fájdalma jelentkezik a reg. int. combcsont és ödéma. A beteg és egészséges combcsont körméretének különbsége eléri a 12-18 cm-t.

Az ileofemurális szegmens akut thrombophlebitis:

A betegek állapota súlyos. Az állapot akut fájdalommal kezdődik az alhasban, reg. ágyék az érintett részen. Láz, hidegrázás, adinamia figyelhető meg. Az ödéma gyorsan halad, a reg. gluteus, perineális és hangyafal. hasi. A bőr beszivárgott, cianotikus rózsaszínű. Ezt a klinikai képet az ileofemorális thrombophlebitis késleltetett kezelésével lehet megfigyelni.

Kétféle akut trombózis figyelhető meg a kismedencei és femoralis vénákban:

1. Phlegmazia alba dolens (Phlegmazia alba);

2. Phlegmazia caerulea dolens (kék váladék).

Fehér váladék vagy a medence zsigeri vénáinak thrombophlebitis, vagy a v saphena int emelkedő trombózisa okozza. Jellemzője az ödéma gyors fejlődése az egész végtagon, a véglet halvány fehér színe, mérsékelt fájdalom az erekben, az ágyékban és az inf. a has. Viszonylag könnyebb ritkán halálhoz vezetni.

Tipikus esetekben ez nem bonyolult. Az ödéma, amely a végtagi régióban fordul elő műtét, trauma, fertőző folyamatok miatt gyanúsíthat minket a vv által okozott thrombophlebitisre. A klinikai kép a folyamat sebességétől függ. phlebográfia mint diagnosztikai módszer különleges értékkel bír a betegség kezdeti szakaszában. phlebográfia lehetővé teszi a phlebothrombosis megkülönböztetését a végtag ödémájától egy másik etiológiával (lymphostasis, gyulladásos infiltrátumok, daganatok, amelyek összenyomják a vénát). Nagyon fontos a művelet megtervezése szempontjából, előre megbecsülve a művelet volumenét és módszerét.

A phlebográfia ellenjavallt akut kardiovaszkuláris elégtelenség, légzési elégtelenség, vese- és májelégtelenség, súlyosbodott mentális rendellenességek, előrehaladott tirotoxikózis, túlérzékenység a jódkészítményekkel szemben. A trombózis főbb phlebográfiai jelei a következők: a véna elzáródása, a fő vv kontrasztjának hiánya, kollaterális áramlás jelenléte.A trombotikus folyamat lehet lebegő, elzáródásos és neokkluzív.

Ultrahangos módszer a Doppler-effektuson alapszik. Ez a módszer a trombózis kezdeti szakaszában nem hatékony.

Pletizmografia alapja az alsó végtagok vénás vérének térfogatának növelése és a szív jobb kamrájában fellépő reflux csökkentése inspiráció alapján. A módszer hátránya, hogy nem teszi lehetővé a thrombophlebitis diagnózisát a borjú mm szintjén.
T r a t a m e n t u l egyszerre kövesse három célkitűzés fő terápiás: 1) a phlebitis terjedésének megakadályozása és a tüdőembólia megelőzése, amelyet antikoaguláns terápiával kapunk; 2) véna elzáródása trombolízissel vagy trombektómiával; 3) a vénás pangás leküzdése külső kompresszió alkalmazásával, amelynek célja a post-thrombophlebitic szindróma csökkentése.

A konzervatív kezelés nem elég hatékony. A betegség kezdetekor ágyrendszert jeleznek, a végtagokra rugalmas kötést alkalmaznak. Az antikoaguláns terápia hatékony lesz a hypertrombinaemiában. Heparint és közvetett hatású antikoagulánsokat alkalmaznak (fenilin, pelentán, omefin, sincumar és mások).

A fibrinolitikus készítmények és a fibrinolízist aktiváló szerek (streptokináz, urokináz, fibrinolizin, trombolitin, tripszin) különleges helyet foglalnak el a vénás trombózis kezelésében. Az első órákban hozzájárulhatnak a trombák kioldódásához, a késői szakaszokban pedig hatástalanok. A streptokináz, az urokináz és más fibrinolízis aktivátorok antikoagulánsokkal kombinálva aktívabban működnek. Ezen készítmények mellett reopoliglucint, complamine-t, no-spa-t és egyéb reológiai és spasmolyticus hatású gyógyszereket jeleznek.

A butadion, a butazolidin, a pirabutol, az acetilszalicilsav és más gyulladáscsökkentő hatású készítmények hatékonyak a mélyvénás thrombophlebitis kezelésében. A fájdalom enyhítése érdekében paravertebrális, paraarterialis és intraarterialis novocain blokádokat hajtanak végre. Segítenek az artériák másodlagos görcsének kiküszöbölésében is.

A tripszin, a himotripszin és a szörnyű elektroforézis hatékonyan hat a phlebothrombosis területein.
jelzések az akut mélyvénás thrombophlebitis (TAVP) operatív kezelésére:

1. akut femorális és progresszív kismedencei thrombophlebitis (emelkedő);

3. TAVP a vénás reflux kifejezett rendellenességeivel;

4. TAVP konzervatív kezelés hatástalansága és antikoagulánsokkal és fibrinolitikus készítményekkel történő ellenjavallatok.

TAVP esetekben a következőket alkalmazzák műtéti beavatkozások: vénák lekötése és boncolása, venolysis, thrombectomia, regionális infúzió.

1)A vénák ligálása és boncolása Progresszív thrombophlebitis esetén javallott, különösen súlyos esetekben és a pulmonalis artéria ismételt mikroembóliájában. Ez palliatív művelet és súlyos hemodinamikai rendellenességekhez vezet.

2)Venoliza - felszabadítva a vénát a gyulladt és gyógyító szövetből. A venolízis néha hozzájárulhat a vénás keringés normalizálásához.

3)T r o m b e c t o m i a lehetővé teszi a rendezetlen vénás keringés helyreállítását és megakadályozza ennek az állapotnak a lehetséges szövődményeit. Sajnos a thrombectomia nem mindig valósítható meg, mert csak a combcsont és a medence fő vénáinak elszigetelt trombózisában hatékony. A trombektómiát porszívóval és Fogarti katéterrel lehet elvégezni.

4)P e r f u z i a r e g i o n a l a a mesterséges keringési eszköz segítségével lehetővé teszi hatalmas dózisú gyulladáscsökkentő, véralvadásgátló és trombolitikus készítmények alkalmazását egy elszigetelt érmedencében. Ezzel a módszerrel a test nem áll fenn ezen készítmények túladagolásának veszélye alatt.