A sugárterápia hosszú távú hatásai
Fókuszban: A rák túlélői
A sugárterápia hosszú távú hatásai
Tünetek, támogató intézkedések, elkerülési stratégiák
A rákot túlélők nagy közössége az egyik legnagyobb eredmény a rákkutatásban. A sugárterápia hosszú távú hatásait azonban egyre több hosszú távon túlélő is tapasztalja. Minden szervnek megvan a maga specifikus reakciója az ionizáló sugárzásra. Ez a cikk a tünetekkel és azok dokumentálásával, a támogató intézkedésekkel és az elkerülési stratégiákkal foglalkozik.
A gyógyító terápiás stratégiák folyamatos fejlesztése miatt növekszik a rákot túlélők száma. Az életminőség fenntartása a hosszú távú hatások csökkentésével és azonosításával, valamint támogató intézkedésekkel a daganatkontroll mellett a sugárterápia középpontjába került. Ez különösen fontos a gyermekkori sugárterápia és a sztereotaktikus-ablatív sugárterápia (SART) esetében. A modern besugárzási technikák, mint például az intenzitás-modulált sugárterápia (IMRT), a volumetrikusan modulált ívterápia (VMAT) és a protonterápia lehetővé teszik a tumor régió célzott besugárzását, ugyanakkor védik a normál szövetet. A hosszú távú sugárhatásokat ritkán dokumentálják. Ezért fontos a megfelelő dokumentációs rendszer az érettségivel. A CTCAEv4.03 rendszer (= Common Toxicity Criteria Adverse Events) bevetette magát az onkológiába. Ezenkívül megjelent a klinikai klinikai normál szöveti hatások kvantitatív elemzése (QUANTEC), amely a „dózis-térfogat korlátok” fontos dokumentuma.
A hosszú távú sugárhatások alapjai
A klinikai és szövettani következmények hónapok vagy évek után alakulnak ki, visszafordíthatatlanok és önkorlátozóak vagy progresszívek lehetnek,
ABSZTRAKT
Sugárzás késői hatásai
A rákot túlélők növekvő közössége a rákkutatás eredménye. Több beteg valószínűleg késői sugárterhelést tapasztal, amely visszafordíthatatlan, és rontja az életminőséget, valamint a teljes túlélést. A késői hatások azonosítása és jelentése a klinikai orvos által a CTCAEv4.03 kritériumok alapján fontos az orvosi beavatkozások megkezdéséhez, valamint a szervi toleranciákkal és az elkerülési stratégiákkal kapcsolatos ismeretek bővítéséhez a korszerű, célzott és nagy dózisú sugárterápia idején.
Kulcsszavak: Késői sugárhatások, CTCAEv4.03, QUANTEC, fibrózis, ischaemiás atrófia, nekrózis.
10 Svájci magazin az onkológiához 4/2014
Fókuszban: A rák túlélői
Tünetmentes; megfigyelni; nincs beavatkozás Enyhe tünetek; Szteroidok jelezve
Súlyos tünetek; az orvosi beavatkozás életveszélyes következményeket jelez; sürgős beavatkozás
Kognitív zavar enyhe; nem zavarja a munkát/iskolát/teljesítményt; Mérsékelt; zavarja a munkát/iskolát/teljesítményt; Komoly; jelentős korlátozása
semmilyen speciális oktatási segédeszköz nincs feltüntetve
önállóan tud élni; Az oktatási segédanyagok részben jelzik a munka/iskola/élet teljesítményét
Endokrin rendellenesség tüneti; megfigyelni; nincs beavatkozás
Enyhe; minimális, helyi vagy nem invazív beavatkozás; Nehéz, nem életveszélyes; Kórházi ápolás; korlátozott életveszélyes; sürgős beavatkozásra van szükség
ADL az önellátásban
Optikai idegkárosodás tünetmentes; megfigyelni
Károsodott látásélesség (jobb, mint 20/40)
Csökkent látásélesség (20/200)
Vakság (rosszabb, mint 20/200)
Tünetmentes; megfigyelni; enyhe tünetek,
Szimptomatikus; több ügynök; korlátozott ADL
Szimptomatikus; jelentős látásromlás (20/200); operatív beavatkozás szükséges
Hallássérülés Szubjektív változás dokumentáció nélkül
Halláskárosodás, hallókészülék nincs feltüntetve; korlátozott ADL halláskárosodás; Hallókészülék vagy beavatkozás;
Halláskárosodás súlyos kétoldalú halláskárosodásig
korlátozott ADL az önellátás érdekében
(> 80 dB 2 kHz-en); nem javítható
Szimptomatikus; korlátozott ADL
Súlyos tünetek; korlátozott ADL a
Életveszélyes; sürgős beavatkozásra van szükség
nincs beavatkozás
Szájszárazság Tüneti; az evés jelentős változása nélkül;
Enyhe tünetek; Étkezési változások; stimulálatlan
Képtelen enni eleget; gyomor -
stimulálatlan nyálfolyás> 0,2 ml/perc
Szonda indexelve; az 50 Gy/2 Gy nem stimulált nyáladozása fokális ér-, glia- és idegsejtkárosodáshoz vezethet, eltérő neuropszichológiai és neurológiai hiányokkal. 72 Gy/2 Gy esetén az érintettek 5% -ának van központi idegrendszeri nekrózisa (3). A fokális nekrózis minden más tömeghez hasonlóan nyilvánul meg, de progresszív aktív nekrózishoz (pszeudoprogresszió) vezethet, amelyet meg kell különböztetni a tumor kiújulásától. Profilaktikus teljes agyi besugárzás 25 Gy/2,5 Gy vagy 30 Gy/3 Gy alkalmazásával a kommunikáció, az értelmi képesség és a memória romlását eredményezte 15% -ban (4). Ezért fontos az alapvető kognitív felvétel. Újabb tanulmányok a "hippocampus kímélést" mint a toxicitás csökkentésének stratégiáját vizsgálják (SAKK 15/12). Gyermekeknél, különösen 18 Gy/2 Gy, a szellemi fejlődés késleltetéséhez, az IQ romlásához. Az agytörzset az életveszélyes szövődmények elkerülése érdekében
40 Gy/2 Gy dózis "sicca-szindrómát" eredményez, egymást követő szemvesztéssel. A csiga besugárzása> 50 Gy/2 Gy értékkel 15 dB esést okoz,> 60 Gy/2 Gy esetleges halláskárosodást okoz (7). L Hipofízis/hipotalamusz: Az agyalapi mirigy besugárzása (25 Gy/2 Gy) a hormon tengelyének megszakadásához vezethet (GH, TSH, ACTH), későbbi lassulással, kedvetlenséggel, elhízással és csökkent ellenálló képességgel legalább 6–24 hónap elteltével. A hypothyreosis kockázata növekszik, ha a dózis> 42 Gy/2 Gy. Gyermekeknél a neuroendokrin szövődmények súlyosabbak. Gyakran vannak növekedési vagy termékenységi rendellenességek (> 30 Gy/2 Gy) (8). L gerincvelő: A gerincvelő irreverzibilis következményei hiányosak (Brown-Séquart, anterior spinalis, Wallenberg-szindróma) vagy teljes (keresztmetszeti szindróma) myelopathia. 54 Gy/2 Gy után a kockázat kevesebb, mint 1% (9). A szakaszos állapotromlás dys és paresztéziákkal, az érzékszervi rendellenességek és a piramiscsatorna rendellenességeivel kezdődik, és spasztikus, később petyhüdt parézissé alakul át. A betegek gyakran bénulással összefüggő szövődményekben (tüdőgyulladás, tromboembólia) halnak meg.
Svájci magazin az onkológiához 4/2014
Fókuszban: A rák túlélői
1. fokozatú enyhe hipoxémia; radiológiai tüdőfibrózis a mellkas térfogatának 1/3-a; súlyos sorvadás
4. fokozatú életveszélyes következmények; Szellőztetéssel ellátott intubáció szükséges; radiológiai tüdőfibrózis> 75% súlyos méhsejtekkel Tüneti; instabil angina +/- szívinfarktus, emelkedett enzimszint, hemodinamikailag instabil életveszélyes; sürgős beavatkozás szükséges -
2. fokozat Tüneti; orvosi beavatkozás jelzett
Szimptomatikus; megváltozott GI funkció; Jelzett bélmaradványok -
Krónikus vesebetegség
Rektális vérzés
eGFR vagy CrCl> 60 ml/perc/1,73 m2 vagy proteinuria 2+; Fehérje/kreatinin a vizeletben> 0,5 Enyhe; nincs szükség beavatkozásra
eGFR vagy CrCl 30–59 ml/perc/1,73 m2 Mérsékelt; orvosi beavatkozás vagy cauterization
Proctitis
Anális/végbél szűkület
A hólyag perforációja
Húgyúti elzáródás (szűkület) Vizelet gyakorisága (hólyag hólyag) Dyspareunia
Hüvely szárazsága
Erekciós zavarok (erekciós gyakoriság, merevség) hüvelyi sipoly
Rektális kellemetlenség; nincs beavatkozás
Tünetmentes; megfigyelni; nincs szükség beavatkozásra -
Tünetmentes; megfigyelni; nincs beavatkozás
Enyhe kellemetlenség/fájdalom együttéléssel; enyhíti a hüvely szárazságát hüvelyi kenéssel/ösztrogénekkel; nem zavarja a szexuális funkciókat Csökkent erekciós funkció; nincs beavatkozás jelezve (gyógyszeres kezelés vagy mechanikus segédeszköz)
Tünetmentes; megfigyelni; nincs beavatkozás
Tünetek (pl. Végbél kellemetlensége, vérveszteség, nyálkakiesés); orvosi beavatkozás; korlátozott ADL tüneti; megváltozott a GI funkció
Extraperitoneális perforáció; Állandó katéter tüneti; nincs hidronephrosis, szepszis vagy veseelégtelenség; Húgycső dilatációja; Urinary Catheter Limited ADL; orvosi beavatkozás jelzett
Mérsékelt kényelmetlenség/fájdalom együttéléssel; részlegesen megkönnyítve kenéssel/ösztrogénekkel
Mérsékelt hüvelyszárazság; A szexuális funkció zavarása; gyakori kényelmetlenség Csökkent erekciós funkció; Javasolt beavatkozás (gyógyszeres vagy mechanikus segédeszközök)
Szimptomatikus; A beavatkozást nem jelezték
Tünetmentes; enyhe hüvelyi rövidülés
Kismedencei izomgyengeség tünetmentes; megfigyelni; nincs beavatkozás
A hüvely megrövidülése vagy beszűkítése nem zavarja a fizikális vizsga tüneti tüneteit; nem zavarja a hólyag, a bél vagy a hüvely működését; korlátozott ADL hajszálrepedés; enyhe fájdalom; korlátozott ADL; nem műtéti beavatkozás
3. fokozatú súlyos tünetek; választható műtéti beavatkozás jelzett
Erősen megváltozott GI funkció; A TPN indexelve
Csapkodó remegés; enyhe encephalopathia; korlátozott ADL az öngondoskodó eGFR-ben vagy CrCl-ban 15–29 ml/perc/1,73 m2
Transzfúzió, elektív sebészeti beavatkozás szükséges
Súlyos tünetek; Sürgető vagy széklet inkontinencia; korlátozott ADL az öngondozásban Tüneti; súlyosan megváltozott GI funkció; nincs sürgősségi műtéti beavatkozás; Kórházi kezelés szükséges intraperitoneális perforáció; választható radiológiai, endoszkópos vagy operatív beavatkozás jelzett Tüneti; csökkent vesefunkció (hidronephrosis, veseelégtelenség); választható endoszkópos/operatív beavatkozás -
4. fokozatú életveszélyes következmények; a sürgős műtéti beavatkozás életveszélyes következményeket jelez; sürgős beavatkozás szükséges Mérsékelt vagy súlyos encephalopathia; Kóma; Életveszélyes következmények Az eGFR vagy a CrCl 60 Gy/2 Gy fogszuvasodás kíséretében osteoradionecrosishoz vezethet
vezetni. Fontos a sugárzás előtti profilaktikus fogászati helyreállítás. Az IMRT megvédheti az alsó állcsontot és 1% -ra csökkentheti az osteoradionecrosis kockázatát. L garat/gége: A hypopharynx területén hosszú távú következmény az izomfibrózis és az idegkárosodás miatti diszfágia. Az aspiráció kockázata növekszik a gége D 50%> 65 Gy dózisával (11). A beszédakusztika romlik> 50 Gy/2 Gy után a hangszálakon (12). A beszéd- és nyelési funkció korai értékelése fontos a jelentős aspiráció és alultápláltság kockázatának korai felismerése szempontjából. A gégét a lehető legnagyobb mértékben meg kell kímélni (40–45 Gy/2 Gy, maximális adag
12 Svájci magazin az onkológiához 4/2014
Fókuszban: A rák túlélői
14 Svájci magazin az onkológiához 4/2014
Fókuszban: A rák túlélői
CTCAEv4.03 lymphedema
Ödéma (végtag)
törés
Ízületi korlátozás
Alopecia
A bőr atrófiájának túlpigmentációs telangiectasia
1. fokozatú nyomvastagodás vagy diszkrét színváltozás
5–10% oldalsó különbség
Tünetmentes; megfigyelni; nincs beavatkozás
2. fokozat Jelentős színváltozás; bőrszerű bőr; Papilla képződés; korlátozott ADL> 10–30% oldalkülönbség; az anatómiai struktúrák elmosódtak; a bőrredők hiánya; korlátozott ADL Tüneti, de nem elmozdult; Immobilizálás
≤ 25% ROM veszteség, csökkent ROM sport, hajhullás 25-50% ROM veszteség; korlátozott ADL hajhullás ≥ 50%; távolról feltűnő; nincs szükség parókára vagy szőrre; pszichoszociális hatás 10–30%; Striae vagy a kötődési szerkezet elvesztése Hiperpigmentáció> 10%; pszichoszociális hatás Telangiectasia> 10% testfelület; pszichoszociális hatás
Súlyos tünetek; korlátozott ADL az önellátáshoz -
> 30% oldalsó különbség; Eltérés a normál anatómiai struktúráktól, korlátozott ADL az öngondozásban Súlyos tünetek; Elmozdulás vagy nyitott seb; A művelet azt jelzi, hogy a ROM elvesztette az 50% -ot; korlátozott ADL az önellátáshoz -
-
Életveszélyes következmények; sürgős beavatkozás jelzése -
-
4. táblázat: CTCAEv4.03 kritériumok a csontokra és a lágy szövetekre (kiigazítva) ADL = a mindennapi élet tevékenységei; ROM = mozgástartomány; 5. évfolyam = halál
L lép: Profilaktikus lép besugárzást követően Hodgkin-kórban 36–45 Gy-vel, hypospleniát (atrófiát) találtak 33% -os pneumococcus szepszis kockázatával. Ezért streptococcus elleni oltást kell fontolóra venni.
Kismedencei terület Hasonlítsa össze a 3. táblázat áttekintését.
L végbél/végbél: A besugárzás iszkémiás krónikus proctitis-t okozhat, nyálkás, gyakran véres hasmenéssel, székrekedéssel, kólikával és ürítési késztetéssel. Terápiás szempontból helyi szteroidok, szulfaszalazin, mezalazin, szukralfát vagy E-vitamin kipróbálható. A végbél konzervatív dóziskorlátozásai 3D sugárterápián alapulnak V 50 Gy 60 Gy/2 Gy. A hólyag záróizma károsodása inkontinenciához vezethet, a trigonum megterhelése pedig húgycső elzáródáshoz vezethet. Az erek sugárreakciója tipikus telangiectasia kialakulásához vezet, egymást követő mikro- vagy makrohematuriával.
L nemi szervek: A petefészkek és a herék a leginkább érzékenyek a sugárzásra (8). A 4-18 Gy frakcionált dózisa anovulációhoz/sterilitáshoz és az oszteoporózis tüneteihez vezet. Nál nél
Svájci magazin az onkológiához 4/2014
Fókuszban: A rák túlélői
Fontos a korai nyirokelvezetés és a kompressziós harisnyák beállítása. A submentalis lymphedema a nyak lágy szöveteinek fibrózisának eredményeként alakulhat ki. L Bőr/haj: Hosszú távú következményei az atrófia, pigmentzavarok, telangiectasias vagy epilálás. 10 cm2-en 70 Gy/2 Gy 5% -os bőrelhalást eredményez 5 éven belül. Mérhető hajhullás 14-20 Gy/2 Gy, visszafordíthatatlan hajhullás 40-50 Gy/2 Gy. A faggyú és a verejtékmirigyek működésének csökkenése száraz, pelyhes bőrhöz vezet, viszketéssel. A bőrre gyakorolt hosszú távú hatás kozmetikai problémákat okozhat.
A hosszú távú sugárhatások visszafordíthatatlanok és lehetnek-
valószínűleg az életminőség (pl. dysphagia), a psziché as
túlélés is (pl. miokardiális infarktus, cukorbetegség
mellitus) a beteg. Az Identifi-
hosszú távú hatások kommunikációja az
A klinikus által végzett CTCAEv4.0 fontos-
támogatási intézkedések kezelése.
Az ismeretek bővítése a
a szerv toleranciái (pl. mellékvesék) a korban
a modern, célzott és nagy dózisú spray-
PD Dr. med. Christoph Oehler, a rádió-onkológiai kantoni kórház MBA klinikája Graubünden 7000 Chur E-mail: [email protected]
Megjegyzendő pontok
A sugárzás késői hatásai visszafordíthatatlanok és a legfelsőbbek
Az elv az, hogy elkerüljük őket az adag-térfogat korlátozások betartásával (QUANTEC).
A sugárzás késői hatásai soha nem lehetnek a priori okok
feltételezhető a differenciáldiagnózisok kizárása nélkül.
L Strah azonosítása és osztályozása-
A klinikai orvos által a késői lencsehatások (CTCAEv4.03) fontosak a megfelelő támogató intézkedések megindításához.
L A hosszú távú sugárhatások közzététele szükséges-
ásni a szervtoleranciákkal kapcsolatos ismeretek bővítésére a modern sugárterápia korában.
Dagad:
1. Brush J, Lipnick SL, Phillips T és mtsai: A késői normál szöveti sérülés molekuláris mechanizmusai. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: A késői normál szöveti sérülés jelenlegi kezelése: sugárzás okozta fibrózis és nekrózis. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 99-107.
3. Lawrence YR, Li XA, el Naqa I, Hahn CA és mtsai: Sugárzási dózis-térfogat hatása az agyban. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76 (3 kiegészítés): S20-7. Felülvizsgálat.
16 Svájci magazin az onkológiához 4/2014