A tájékozott beteg
1 A tájékozott beteg táplálkozása gyulladásos bélbetegség esetén
2 Kiadó FALK FOUNDATION e.v. Leinenweberstr. 5 Postfach Freiburg Németország Fax: 0761/Falk Foundation e.v. Minden jog fenntartva. 28. kiadás, 2007
3 Megalapozott betegtáplálás gyulladásos bélbetegség esetén
4 Szerkesztőség a gyakorlati dietetikáról S.-D. Müller-Nothmann dietetikus/cukorbetegség-tanácsadó DDG Viktoriastraße Aachen
5 A tájékozott beteg Tartalma 1. Bevezetés Az emésztőrendszer feladatai Táplálkozás Crohn-kórban és fekélyes vastagbélgyulladásban Táplálkozás akut gyulladásos fellángolásokban Táplálkozás ivással és tubusos táplálással Parenterális táplálás Mennyi ideig kell tartani a parenterális vagy enterális táplálást? Fogyókúra a gyulladásos epizód után Diétás tanácsok/táplálkozási tanácsok Táplálkozás tünetmentes intervallumokban Egyidejű tünetek és betegségek Az ételeket és táplálék-összetevőket befolyásoló tényezők Probiotikumok Összefoglaló melléklet
6 Az emésztőszervek anatómiája Nyelőcső Máj Epehólyag gyomor hasnyálmirigy Kis inteszt Cecum Nagy intesztin táplálkozás A kis és nagy intesztinális anatómia A nyombél keresztirányú inteszt Emelkedő Nagy intesztív könyökmáj melléklettel Venomusitis Leszálló vastagbél Sigma vastagbél vagy végbél Emberi emésztőszervek
8 Helytelen lenne azt mondani, hogy az étrend nem fontos a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek számára, és nincsenek szabályok. A szabályok minden beteg esetében csak mások. Krónikus gyulladásos bélbetegség: Etiológia Fertőző tényezők Vírusok, baktériumok, gombák Genetikai tényezők Családi felhalmozódás, ikrek nagyobb valószínűséggel M. C.-vel. Colitis ulcerosa Crohn-betegség? Az immunrendszer diszregulációja Autoimmun folyamat Pszichológiai tényezők A krónikus gyulladásos bélbetegség multifaktoriális kiváltó tényezőinek összefüggésében úgy tűnik, hogy a diéta is játszik bizonyos szerepet. 2. Az emésztőrendszer feladatai Az emésztőszerveknek az a feladata, hogy megváltoztassák az élelmiszerekben található anyagokat (tápanyagok és hatóanyagok), hogy azokat felszívja és felhasználhassa a szervezet. Tápanyagok Energiatartalom Hatóanyagok Fehérje (fehérje) 4 kcal/gramm Vitaminok Zsír 9 kcal/gramm Ásványi anyagok Szénhidrátok 4 kcal/gramm víz Egy gramm alkohol (sem tápanyag, sem hatóanyag) 7 kcal-t (kilokalóriát) biztosít a szervezet számára. 6.
12 Crohn-betegség mintázata nyelőcső, gyomor, duodenum 3 5% vékonybél és vastagbél 45% végbél érintettség% csak vékonybél% csak vastagbél 30% anorectalis betegségek anális fistulák anális hasadék tályogok% fekélyes vastagbélgyulladás érintettségi minta teljes (pan) colitis% baloldali vastagbélgyulladás 30 40% (visszafolyás ile ) (Nagyon ritka) Proctitis% A fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség érintettségének mintázata és gyakorisága 10
A tájékozott beteg A tápanyagok vagy a hatóanyagok változása és felszívódása sem történik ezekben a bélszakaszokban. A gyulladás terjedése a bélfal rétegében véres, nyálkahártya-hasmenés fekélyes vastagbélgyulladás nyálkahártya-hasmenés sipoly/tályogképződés Crohn-betegség 11
15 Tájékozott beteg Az étrendi rostokat az emberi emésztőrendszer nem tudja lebontani, és nem szívódik fel. A vastagbélben a rostot a bélflóra bontja. Szén-dioxid (és egyéb gázok, amelyek hasi fájdalmat, puffadást és gázokat okozhatnak) és rövid láncú zsírsavak keletkeznek. A vastagbél különböző szakaszokra oszlik, és a végbélen keresztül a végbélbe (végbélnyílásba) áramlik (a végbélnek tározó funkciója van, a székletet tárolja). Kezdeti tünetek 392 gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegnél Crohn-betegség fekélyes vastagbélgyulladás 279 beteg 113 beteg hasmenés 89,5% 96,4% vérszennyeződés 27,3% 89,3% fájdalom 86,9% 81,3% általános rossz közérzet 81 7% 40, 2% súlycsökkenés 59,6% 38,4% ízületi fájdalom 29,2% 27,7% láz 24,7% 20,5% bőrelváltozás 14,2% 15,2% étvágytalanság 18,7% 11,6% szembetegség 3, 8% 7,1% hányinger 28,1% 6,3% hányás 20,2% 4,5% tályog 25,8% 3,6% sipoly 39,3% 3,6% 13
16 3. Diéta Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás esetén A Crohn-kór és a fekélyes vastagbélgyulladás okai egyelőre nem ismertek. A betegségek nem kapcsolódnak étrendhez. Mindkét betegség esetében meghatározhatók olyan táplálkozási tényezők (alapelvek és betegekkel kapcsolatosak), amelyek befolyásolják a betegség eredetét, kialakulását, a betegség lefolyását, az akut fellángolások gyakoriságát és súlyosságát. A különféle vizsgálatok ellenére még nem találtak okot a krónikus gyulladásos bélbetegség kialakulására. Az biztos, hogy a hajlam szerepet játszik. A fertőzéseket (baktériumok vagy vírusok), az étkezési szokásokat és az immunrendszer túlzott reakcióját is hibáztatják. A betegség gyulladásos aktivitása Táplálkozás Bevitel veszteség emésztés Táplálkozási állapot Kapcsolat a gyulladásos aktivitás és a táplálkozási állapot között. Sok betegnél nem megfelelő a táplálkozási állapot (cachexia = alultápláltság/alsúly) az összes krónikus betegségben szenvedő beteg% -a
17 A tájékozott, gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek, különösen a Crohn-betegségben szenvedő betegek, az összes beteg alulsúlyosak. Az alultápláltságot megfelelő étrenddel vagy vitaminok, ásványi anyagok, fehérjék és energia pótlásával kell kompenzálni. Az IBD-ben szenvedő betegek nem lehetnek túlsúlyosak vagy alultápláltak, mivel egy ilyen állapot csökkenti az immunrendszert, és a bélt hajlamossá teszi a gyulladásos fellángolásokra. Táplálkozási rendellenességek gyakorisága gyulladásos bélbetegségben Crohn-betegség Ulceratív colitis Alsúly 70 %% Laktóz intolerancia %% Hypoalbuminemia% 0 10% Vérszegénység %% Folsavhiány% 5 20% B 12 hiány% 8 30% Vashiány %% Osteopathiák 24 39% 0 15% Essentials 2 5% 0 2% zsírsavhiányos szindróma Kalciumhiány% 0 46% magnéziumhiány 30 68% 2 55% cinkhiány %% A hiányok okai többek között elégtelen étrendi bevitel. Sok beteg fél az evéstől. Az elv szerint járnak el, mielőtt valami rosszat eszek, inkább nem eszek semmit! és ezért egyél túl keveset. Mások különféle élelmiszer-intoleranciákban szenvednek, és kevés ételt fogyasztanak (egyoldalú étel 15
19 Az informált beteg csér. A növényi élelmiszerekben általában kevés a cink, és sok esetben még a cink felszívódását is gátolják. A tápláltsági állapot megzavarásának okai Crohn-betegségben Maldi-csökkent veszteségek csökkent gesztus-resorpciós bevitel KH maldigestion zsír maldigestion +++ (+) fehérjehiány kalciumhiány magnéziumhiány cinkhiány folsavhiány B-12-vitamin-hiány A-vitamin-hiány D-vitamin-hiány vitamin -K-hiány okai a táplálkozási állapot megzavarásának fekélyes vastagbélgyulladásban mal-károsodott veszteségek csökkent terhességi felszívódás ellátás szénhidrát maldigesztion zsír maldigestion (+) fehérjehiány kalciumhiány magnéziumhiány cinkhiány folsavhiány + ++ B 12-vitaminhiány + vashiány
20 Gyomor-bél traktuson kívüli szövődmények gyulladásos bélbetegségek esetén Komplikációk MC CU tünetek Vitaminhiány + osteomalacia, izomsorvadás, éjszakai vakság, belső fül halláscsökkenés, ízzavarok, hyperkeratosis, vérszegénység, ásványianyag-hiány + vérszegénység, osteomalacia, növekedési rendellenességek, károsodott sebgyógyulás, oligospermia + fehérje, fehérje hiánya Hyperoxaluria, + + vesekő vízveszteség epesav hiány + epekövek vérveszteség + vérszegénység MC = Crohn-betegség, CU = fekélyes vastagbélgyulladás A cink az emberi testben a második leggyakoribb nyomelem. A cinknek számos feladata van az immunvédelem és a gyulladás területén. A ciszthiány gyakori a sipolyképződésben szenvedő betegeknél. Crohn-betegségben a cink csak gyulladás miatt nem elégségesen felszívódik. Gyakran a cink kiválasztása a széklet mellett meghaladja a normát. Cinkhiány esetén cink-kiegészítőket kell alkalmazni. 18
24 módosítás pl. B. nagy rosttartalmú, nagy molekulájú folyékony élelmiszerek vagy MCT zsírokat tartalmazó nagy molekulájú folyékony élelmiszerek. A nagy molekulájú folyékony ételeket néha tápanyag-tartalmú élelmiszereknek nevezik. Példák: Biosorb ital biztosítja az Abbott Fresubin fehérje energiát DRINK Nutrodrip Standard Osmolite Abbott Salvimulsin 5.2 Alacsony molekulájú folyékony élelmiszerek: A tápanyagok előre fel vannak osztva. Ezek az ételek ezért könnyebben és gyorsabban felszívódnak, mint a nagy molekulájú ételek. Az étel kiegyensúlyozott, igényeket fedő és rostmentes. Az alacsony molekulájú folyékony élelmiszerek összetétele közel áll az űrhajós étrendjéhez. Az alacsony molekulatömegű folyékony ételeket néha kémiailag meghatározott élelmiszereknek nevezik. Példák: Nutricomp Peptide Peptisorb ProvideXtra DRINK Survimed OPD 22
27 A tájékozott beteg Crohn-kór Diétás terápia a prednizolonnal összehasonlítva Remissziós ráta [%] Polimer enterális étrend Teljes parenterális táplálás Perifériás parenterális étrend Elemi enterális étrend 0 Greenberg és mtsai. Giaffer és mtsai. Park és mtsai. Rigaud és mtsai. Fernández- (1988) (1990) (1991) (1991) Bañares et al. (1994) Prednizolon terápia a Crohn-betegség akut epizódjában Enterális táplálkozás és/vagy prednizolon 100 remissziós arány [%] elemi étrend prednizolon elemi étrend + prednizolon Teahon et al. (1990) Egyes tanulmányokban az enterális táplálkozás hatékonysága szempontjából valószínűleg felülmúlja a parenterális táplálkozást. Hatékonysága a prednizolon terápia tartományában van, ésszerűbbnek tűnik a gyógyszeres terápiát kiegészíteni enterális táplálkozással, és nem külön alkalmazni az intézkedéseket. 25-én
32 1 liter 9. Diétás tanácsok/táplálkozási tanácsok A korty vagy tubusos táplálkozást tartalmazó étrendet egy táplálkozási szakemberrel kell megbeszélni. Fontos, hogy minden érintett beteg egyedi tanácsot kapjon a táplálkozási szakembertől. Az étrendet szoros együttműködésben kell kialakítani a diétás konyha, az orvos, a beteg és a táplálkozási szakember között. A táplálkozási szakembernek az utógondozás során is rendelkezésre kell állnia, és esetleg megbeszélheti a beteggel a rendszeres étrendet. A táplálkozási jegyzőkönyveket energiával, táplálkozási és hatóanyag-tartalommal egészítheti ki, hogy további vitamin-, ásványi anyag- vagy táplálkozási recepteket lehessen megbeszélni az orvossal! A kórháznak képesnek kell lennie a kolitisz és a Crohn-betegek teljes étellel való ellátására, ha nincsenek gyulladás akut jelei. Az érintetteknek orvoshoz és táplálkozási szakemberrel folytatott konzultációt követően össze kell tudniuk állítani a saját ételüket! Gyulladásos bélbetegség és diéta TEJ Margarin ? Cukros tehéntej? Fekélyes vastagbélgyulladás Crohn-kór Zsírok alacsony rosttartalmú étrend Nem bizonyított linkek 30
34 VFED e.v. táplálkozási háromszög (VFED Táplálkozási és Dietetikai Egyesület e.v.) Helyesen válasszon Tudatosan fogyasszon és igyon napi takarékban legfeljebb 1 2 alacsony zsírtartalmú adag legalább 3 adag legalább 4 adag naponta legalább 2 liter G mérsékelt só 32
35 Az informált beteg legfeljebb kevésbé takarékosan 1 2 alacsony zsírtartalmú adag, legalább 3 adag bőségesebb ital VFED e. V. 33
36 Normál súly kilogrammban Broca szerint: magasság centiméterben mínusz 100. Példa: magasság 176 cm. 176 mínusz 100 = 76. A normál súly 76 kilogrammnak felel meg. A tömeg nem lehet több 20% -nál kisebb. Sajnos a Broca index meghatározza a normál súlyt, amely túl alacsony vagy túl nagy a kis és nagy emberek számára. Ezért a Brocaindex nem alkalmas 190 cm feletti és 160 cm alatti emberek számára. A Broca-index jó kiindulási pontot ad a testtömeg értékeléséhez. A testtömeg értékelésének másik módja az úgynevezett testtömeg-index (BMI, testtömeg-index). Számítás: testtömeg kilogrammban = BMI-érték testhossz méterben 2 A BMI-érték nem lehet 18 alatt vagy 25 felett. A testtömeg jelentősége Testtömeg-index (testtömeg-index = BMI) kg KG BMI magasság cm BMI = testtömeg kg-ban (testhossz m-ben) 2 BMI-tartomány: 18 év alatt: alsúlyú súlygyarapodás ajánlott 18 25: normál súly 26 30: Kissé túlsúlyos testsúlycsökkentés ajánlott, ha a beteg 30 évnél idősebb beteg: fogyás szükséges 34
37 Informált beteg 10.2 Az energiaigény Mindenkinek egyéni energiaigénye van. Az energiaigény többek között. kortól, nemtől, aktivitástól, magasságtól és súlytól függően. Gyulladás esetén az energiaigény megnő. A Crohn- és Colitis-betegek energiaigénye könnyen kiszámítható a következő képlet segítségével. A testtömeg kilogrammban megszorozva 38-mal (normál súlyú tünetmentes intervallumban), szorozva 45-zel (alulsúlyos gyulladás akut fellángolása vagy alulsúlyos tünetmentes intervallum esetén) = napi energiaigény kilokalóriában A testtömeg egy kilogrammal történő növeléséhez 7000 kilokalóriát kell hozzáadni még (több, mint az energiaigény). A kívánt 4 kilogrammos súlygyarapodás esetén további kilokalóriákat kell elfogyasztani (négyszer 7000 = 28000). 2000 kilokalória energiaigényével és 2560 kilokalória energiaellátásával további 560 kilokalória (2560 mínusz 2000 = 560) energiaellátás áll rendelkezésre. Tehát a 4 kilogrammos súlygyarapodás 50 napot igényel (560-szor 50 = elosztva 7000-nel = 4). 35
Az energetikai dúsítás 38 lehetőségét egyénileg kell megbeszélni egy orvossal és táplálkozási szakemberrel. Az ételfogyasztás jó lehetőség. Rengeteg bizonyíték van arra, hogy az alacsony cukortartalmú, magas rosttartalmú, magas kalóriatartalmú és magas fehérjetartalmú étrendnek pozitív hatása van. Energiaigény Embercsoportok női női csecsemők 0 4 hónap 550 kcal 4 12 hónap 800 kcal gyermekek 1 4 év 1300 kcal 4 7 év 1800 kcal 7 10 év 2000 kcal év 2300 kcal 2200 kcal év 2500 kcal 2300 kcal serdülők év 3000 kcal 2400 kcal felnőttek év 2600 kcal 2200 kcal év 2400 kcal 2000 kcal év 2200 kcal 1800 kcal 65 év feletti idősek 1900 kcal 1700 kcal terhes nők kcal a 4. hónaptól Szoptatás kcal CED pótdíj: 10 20% Az információk a könnyű munkásokra vonatkoznak. A vastagbélgyulladás és a Crohn-betegeknek, akiknek nincs normális súlya, 10-20% -os energia-kiegészítést kell adniuk. A közepes és a nehéz dolgozókra a következő felárak vonatkoznak: Közepes munkavállalók: kcal, nehéz dolgozók: kcal. 36
39 Tájékozott beteg 10.3 Gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknek több fehérjére van szükségük. A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknek testtömeg-kilogrammonként körülbelül 1 2 gramm fehérjét kell fogyasztaniuk (kb. 75 gramm/62 kilogramm). Ezt normális étrend mellett könnyű elérni. A vegetáriánusoknak problémái lehetnek a fehérjeszükséglet kielégítésével, és részletesen meg kell beszélniük étrendjüket egy táplálkozási szakemberrel. Fehérjében gazdag ételek: hús (20-25 gramm fehérje/100 gramm hús) Hal (20-28 gramm fehérje/100 gramm hal) Baromfi (22-28 gramm fehérje/100 gramm baromfi) Tojás (1 tojás kb. 7 gramm fehérjét ad) Tej és tejtermékek (1 pohár tej kb. 5 gramm fehérjét, 1 csésze joghurt kb. 5 gramm fehérjét, 1 szelet sajt gramm fehérje között tartalmaz) Tofu (szójakvarka; 100 g 7 gramm fehérjét tartalmaz) Az ételek fehérjetartalma táplálkozási táblázatokkal határozható meg gyulladásos bélbetegségben bizonyítékok vannak táplálkozási hatásokra a Crohn-betegségben és a fekélyes vastagbélgyulladásban. A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek étrendje (a betegség kezdete előtt és a betegség diagnosztizálása után) eltérő (statisztikailag figyelembe vett) 37
42 Élelmiszernapló Élelmiszer-panaszok/megjegyzések 40