A vastagbélgyulladás differenciáldiagnosztikája - Betegtájékoztató - Belgyógyászati Klinika
Főorvos Prof. Dr. med. Andreas Tromm
Evangélikus Kórház Hattingen
Bredenscheider Str. 54 - 45525 Hattingen
Telefon: 0 23 24/502-5219/5220
Fax: 0 23 24/502-5366
Betegtájékoztatás
Lépjen kapcsolatba a Belgyógyászati Klinikával
02324/502-5219
Írjon nekünk e-mailben!
Bevezetés:
A mikroszkópos vastagbélgyulladás (kollagén és limfocitikus vastagbélgyulladás), a sugárzási vastagbélgyulladás és az iszkémiás vastagbélgyulladás a kolitisz ritka formája, amelyet egyértelmű szövettani leletek (mikroszkopikus vastagbélgyulladás) vagy meghatározott etiológiai tényezők (sugárzási vastagbélgyulladás, iszkémiás vastagbélgyulladás) jellemez.
Ebben a cikkben ezt a 3 entitást mutatjuk be. A hangsúly a mikroszkopikus vastagbélgyulladás két formájának bemutatására került, mivel jelenleg kontrollált terápiás vizsgálatok meggyőző ajánlásait ismertették (1).
Mikroszkópos vastagbélgyulladás
meghatározás
A mikroszkópos vastagbélgyulladás - a kollagén és a limfocitikus vastagbélgyulladás - a fő klinikai tünet figyelembevételével csoportosul a vizes hasmenés szindróma alatt. Meg kell jegyezni, hogy a kollagén vastagbélgyulladásról több tanulmány áll rendelkezésre.
Megjegyzés: a vizes hasmenés a mikroszkopikus vastagbélgyulladás fő tünete.
Járványtan
Az epidemiológiai vizsgálatok következetesen azt mutatják, hogy a nőket a mikroszkopikus vastagbélgyulladás lényegesen gyakrabban érinti, mint a férfiak (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Európában a legalacsonyabb (0,6) előfordulási gyakoriság Franciaországban (8), a legmagasabb (5,2) pedig Izlandon (2) fordul elő. A svédországi kutatás szerint a legmagasabb előfordulási arány a 60 évnél idősebb nők csoportjában található. Itt az előfordulás 26,9/100 000. Svédországból (6) és az Egyesült Államokból (7) végzett epidemiológiai vizsgálatok következetesen az incidencia arányának növekedését mutatják az elmúlt években.
Megjegyzés: a mikroszkopikus vastagbélgyulladás nőknél gyakoribb.
Limfocita vastagbélgyulladás
A női nem dominanciája nem olyan egyértelmű a limfocita colitisben (2,1: 1–5,0: 1), mint a kollagén colitisben. A legnagyobb előfordulási arányt az idősebb nőknél tapasztalták. Olesen és mtsai. (6) Skandinávia előfordulási gyakoriságát 4,4/100 000 adta. A medián életkor a diagnózis felállításakor 59-70 év volt. Limfocitikus vastagbélgyulladás esetén Pardi és mtsai. (7) az utóbbi években tapasztalt növekvő előfordulási arány.
Etiológia és patogenezis
Az okot tekintve genetikai tényezőket (HLA meghatározása), valamint egy fertőző genezist (Yersinia antitestek; 9) tárgyalnak. A gyulladásos reakció kapcsán különféle mediátorokat (TGF-ß, VEGF) írtak le (10). A kollagén vastagbélgyulladásban szenvedő betegek történetében nyilvánvalóan megnövekedett a nem szteroid gyulladáscsökkentők fogyasztása (11 liter). Az epesavak felszívódásának változásáról is beszámoltak (12). A korábbi feltételezésekkel ellentétben, hogy a nyálkahártya kollagén szintézise fokozott a kollagén vastagbélgyulladásban, a jelenleg rendelkezésre álló tanulmányok a csökkent kollagén lebontásról szólnak. A luminalis szerek fontossága abból a tényből érthető meg, hogy az ileostomia létrehozása szövettanilag a kollagén szalag jelentős csökkenéséhez vezet.
Megjegyzés: a kollagén lebomlása csökken a kollagén colitisben.
Klinikai kép
A vizes hasmenés a mikroszkopikus vastagbélgyulladás fő tünete (13, 14). Egy nagyobb, 163 kollagén colitisben szenvedő betegcsoportból Bohr és munkatársai (13) 27% -os gyakorisággal számoltak be az éjszakai hasmenés előfordulásáról (vö. 1. táblázat).
| Baert és mtsai. (23) | 10/11 | 4/12 | 20.00 (1.85, 216.19) |
| Bonderup és mtsai. (24) | 10/10 | 3/10 | 45,00 (2,01, 1006,80) |
| Miehlke és mtsai (25) | 14/26 | 1/25 | 28.00 (3.28, 238.91) |
* 1 előny a budezonidra; KI: Bizalom intervallum
A kollagénes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek számát, akiket kezelni kell annak érdekében, hogy a beteg remisszióba jusson (a kezeléshez szükséges szám = NNT), 1,58 (27). Kimutatták, hogy a budezonid javítja a kollagén colitisben szenvedő betegek életminőségét (28). A hatékonyság jelentős bizonyítéka miatt a budezonidot nemrégiben engedélyezték Németországban a kollagén vastagbélgyulladás kezelésére. A budezonid az epesav felvétel jelentős növekedéséhez vezet, 23 ± 9,9% -ról 40 ± 14,7% -ra a 75-szelén-homotaurocholsav tesztben. (29).
Prednizolon
Munck és munkatársai (30) 12 beteget vizsgáltak, akiket randomizáltak 3: 1 arányban. 9 beteg 2 héten keresztül napi 50 mg prednizolont kapott. 3 beteget placebóval kezeltek. Ennek eredményeként 9 betegből 7-ben csökkent a széklet súlya, és 9 betegből 5-ben csökkent a széklet gyakorisága. A 9 beteg közül 2-en klinikai remisszióba kerültek ezen terápiás rend szerint. A placebo csoportban a széklet tömegének csökkenését csak egy betegnél regisztrálták.
Limfocita vastagbélgyulladás
Miehlke és mtsai. (31) a közelmúltban képesek helybevezetéssel igazolni a budezonid hatékonyságát a limfocita vastagbélgyulladás kezelésében. 3 és 6 hét elteltével a válaszadatok a budezonid csoportban szignifikánsan magasabbak (p = 0,004), mint a placebo csoportban (66% vs. 23% és 86% vs. 47%). Figyelembe kell venni a budezonid-kezelés befejezése utáni kiújulási arányt (32).
Megjegyzés: A terápiás vizsgálatok többsége kollagén vastagbélgyulladásról szól. Ezek meggyőzően bizonyítják a 9 mg budezonid akut terápiában kifejtett hatását.
Sugárzási vastagbélgyulladás
Meghatározás:
Az akut sugárzási vastagbélgyulladás jellemzően a sugárterápiát követő 6 hónapon belül jelentkezik. Leginkább a nőket érinti a nőgyógyászati daganatok sugárzása miatt. Nyilvánvaló, hogy összefüggés van az alkalmazott sugárzási dózis szintje és a nyálkahártya gyulladásos változásainak mértéke között. A sugárzási vastagbélgyulladás biztosan 50 szürke dózisnál jelentkezik. A proctosigmoiditis általában a besugárzott célszervhez való anatómiai viszony miatt következik be. Ezzel szemben a krónikus sugárzási vastagbélgyulladás késéssel jelentkezik 9-12 hónap elteltével (33). Továbbra is figyelembe kell venni, hogy az endoszkóposan igazolt nyálkahártya károsodásnak nem feltétlenül kell klinikai panaszokhoz vezetnie. A sugárkárosodás okát illetően a bélhám közvetlen toxikus károsodása kerül szóba. Az akut fázisban a bél nyálkahártyájának ödémája és sérülékenysége van. Krónikus károsodás esetén atrófia és fibrózis van az előtérben.
Megjegyzés: Az alkalmazott sugárzási dózis szintje és a nyálkahártya-változások mértéke szoros összefüggésben van.
Tünetek:
Az akut tünetek hasmenéssel és végbélvérzéssel jellemezhetők a vastagbél nyálkahártyájának károsodása miatt. A krónikus sugárzási colitis inkontinencia panaszokhoz, valamint vizes-véres hasmenéshez, fistulákhoz vagy vérzéshez vezethet.
Diagnózis:
A diagnózis úttörő összetevője az anamnézis az előző sugárzás részleteivel vagy a sugárzás után kialakuló tünetekkel. Az endoszkópos leletek nem specifikusak, és egy vérzéses-ödémás nyálkahártya megjelenése jellemzi fekélyek kialakulásával.
Megkülönböztető diagnózis:
Ami a tüneteket és az endoszkópos eredményeket illeti, a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség olyan fontos betegség, amelyet meg kell különböztetni a differenciáldiagnózistól. Ischaemiás vastagbélgyulladást és NSAID-kolopátiát is figyelembe kell venni
Megjegyzés: a sugárzási vastagbélgyulladás endoszkópos eredményei többnyire nem jellemzőek.
Tanfolyam:
Az akut sugárzási enterocolitis szinte mindig tüneti terápiával gyógyul. Ezzel szemben a krónikus nyálkahártya károsodásban szenvedő betegek gyakorlatilag nem mentesek a tünetektől.
Terápia:
A szalicilát (balzsam sav) profilaktikus beadása védő hatásúnak tűnik (34). Az akut sugárzási vastagbélgyulladásnak nincs oksági terápiája. Az ellenőrzött vizsgálatokból származó adatok korlátozottak. Egy kontrollált vizsgálatban (35) a szukralfáttal (2,0 g naponta kétszer) beöntést hasonlítottuk össze a szulfafalazin beöntéssel (3,0 g/d) és a prednizolon beöntéssel (20 mg naponta kétszer) kombinálva proctosigmoiditisben. Mindkét csoport jó választ adott a szukralfát beöntés előnyeivel. Egy kontrollált tanulmány nem talált előnyöket a beöntések rövid szénláncú zsírsavakkal történő használatára (36). Tüneti szempontból olyan töltőanyagok ajánlottak, mint a loperamid, az ópiumcseppek vagy a szén. A krónikus sugárzási vastagbélgyulladás kezelése szintén a fő tünetekre irányul. Loperamidot, kolesztiramint és ópiumcseppeket is használnak itt. Más terápiás megközelítések hasonlóak a gyulladásos bélbetegség kezelésének koncepciójához szalicilátok és szteroidok alkalmazásával.
Ischaemiás vastagbélgyulladás
Meghatározás:
Az iszkémiás vastagbélgyulladást a vastagbél elégtelen perfúziója jellemzi, amely lehet akut vagy krónikus. Epidemiológiai szempontból a betegség leginkább az idősebb betegeket érinti, akiknek tipikusan más erekben is vannak keringési rendellenességeik. A vastagbél megnyilvánulása szempontjából fontos az alsó mesenterialis artéria iszkémiája.
4. táblázat: Az ischaemiás colitis lehetséges etiológiai tényezői (módosította: Eickhoff és Riemann, 37)
Tünetek:
A tüneteket a hirtelen hasi fájdalom megjelenése jellemzi. Peranalis vérzés is előfordulhat. Az anamnézisben úttörő nyom lehet egy meglévő perifériás artériás elzáródásos betegség.
Diagnózis:
Az angiográfia az arany standard az akut artériás ischaemia diagnosztizálásában. A gyors diagnózis és a terápia megelőzheti vagy csökkentheti a lehetséges szövődményeket. A laboratóriumi vizsgálatokban az ischaemia mértékétől függően kimutatható a leukocytosis, a CRP emelkedése és a laktát növekedése (38). Az endoszkópia nem specifikus képet mutat a vérzéses-eróziós vagy fekélyes vastagbélgyulladásról, így krónikus gyulladásos bélbetegség differenciáldiagnosztikája következik be. A szélsőséges forma a vastagbél nyálkahártyájának gangrénája.
Megjegyzés: Az iszkémiás vastagbélgyulladás differenciáldiagnosztikája magában foglalja a szűkebb értelemben vett krónikus gyulladásos bélbetegséget, a sugárzási vastagbélgyulladást, az NSAID-t és a fertőző eredetű gyulladásos bélbetegségeket.
Tanfolyam:
Ha a felső mesenterialis artéria teljesen zárt, akkor a halálozási arány> 50%. Szövődményekként szűkület alakulhat ki.
Terápia:
Az ischaemiás colitis kezelésére vonatkozó kontrollált terápiás vizsgálatok adatai nem állnak rendelkezésre. Heparin beadása ajánlott. A mesalazin alkalmazása hasznos lehet. Súlyos esetekben az ischaemiás vagy nekrotikus bélszakasz műtéti eltávolítása sürgős.
Irodalom:
(GastroUptodate CME képzés, 2008 kiadvány)