A vese lithiasis duójának gyakorlati megközelítése háziorvosok és szakemberek között - Revue Médicale
összefoglaló
A vese lithiasis egy gyakori, erősen visszatérő patológia, amely a nyugati világ lakosságának közel 10% -át érinti. Bár gyakran elbagatellizálják és "idiopátiásnak" nevezik, jelentős rendellenességek társulhatnak vele, például metabolikus szindróma, 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás és csont törékenység. Így a vesebetegség szisztémás betegségnek tekinthető, amely specifikus kezelést igényel. Azoknál a betegeknél, akiknek vesekólika visszatérő epizódja vagy jelentős társbetegségük van, lehetővé kell tenni, hogy igénybe vegyék a szakorvosi konzultációt. Ezután pontos metabolikus diagnózist állapítanának meg, és személyre szabott kezelést lehetne ajánlani a lithiasis megismétlődésének megelőzése és a társbetegségek korai diagnózisának elősegítése érdekében.
Bevezetés
A vesebetegség egy gyakori állapot, amelyet általában a vese kólika első epizódja során fedeznek fel. Előfordulási gyakorisága az élet folyamán a régiótól függően 5 és 19% között változik, 1 ez a szám az elmúlt évtizedekben jelentősen megnőtt a környezeti és főleg étrendi tényezők miatt. Ez a leggyakoribb urológiai diagnózis, amelyet a Genfi Egyetemi Kórházak Fogadó és Sürgősségi Központjában állítottak fel, évente közel 900 vesekolikussal. Az első számítás után a megismétlődés kockázata nagyon magas: 10-20% az első számítás leteltét követő évben, 40% öt éven és 75% húsz éven belül. 2,3 A vese lithiasis kezelésének közvetlen és közvetett költségei ezért rendkívül fontosak, és egy olyan ország számára, mint az Egyesült Államok, évente több mint 5 milliárd dollárra becsülik az összeget, amely több mint 3 millió elmulasztott munkanapot tartalmaz. vegyük a 2000-es példát. 4
Annak ellenére, hogy ez a probléma fontos a közegészségügy szempontjából, a vese lithiasisának orvosi kezelését gyakran elhanyagolják azon téves okból, hogy ez spontán válsággal járó akut esemény, hosszú távú klinikai következmények nélkül, és különösebb komorbiditás sem. Visszatérő betegeknél azonban a vese kólika-epizód csak tágabb szisztémás következményekkel járó anyagcserezavarra utalhat: a vese lithiasis nagyon gyakran szisztémás betegség. 5 Nyilvánvaló, hogy egyes betegek számára nagy előnye származhat a metabolikus diagnosztikai megközelítésből, valamint egy speciális terápiás és megelőző beavatkozásból, amelynek célja a kiújulás kockázatának korlátozása és általános állapotuk javítása.
Ez a cikk áttekinti a nephrolithiasis kórélettanát, annak gyakorlati megközelítését az orvosi rendelőben és a kiegészítő szakorvosi konzultáció érdemeit; emlékeztet a „veszélyeztetett” lithiasisos beteg utalására utaló jelekre, röviden bemutatja az elvégzett további metabolikus értékelés típusát, valamint a végrehajtott terápiás és megelőző beavatkozások jellegét.
Vese lithiasis, a szisztémás patológia mutatója
Ezek az epidemiológiai adatok tehát azt sugallják, hogy a vesebetegséget szisztémás betegségnek kell tekinteni. 14
A vese lithiasis kórélettana
A vese kalkulusának klasszikus modelljében három elemet kell kombinálni: 1) a litogén sók (kalcium, oxalát, urát) vizelettel történő túltelítettsége, 2) a litogenezis vizelet inhibitorainak hiánya (citrát, magnézium, Tamm-protein Horsfall) és 3) az elsődleges mag visszatartása a vizeletfában.
A litogén sók túltelítettsége
Emberben a vizelet fiziológiailag túltelített litogén sókkal, de egyensúlyban van olyan molekulákkal, amelyek gátolják a kristályosodást, megakadályozva a kő képződését. Ezen vizes sók, különösen a kalcium, az oxalát és a húgysav koncentrált vizelete vagy fokozott vizelettel történő kiválasztása meghaladhatja ezeknek a gátló molekuláknak a képességét. Ezért a hypercalciuria, az oliguria és a hyperoxaluria a lithiasis fő kockázati tényezője fontossági sorrendben. 2
Az idiopátiás hypercalciuria a leggyakoribb metabolikus rendellenesség, a lithiasisos betegek 30-60% -ában. 3,5 A közelmúltban felülvizsgálták az azt vezérlő fiziopatológiai mechanizmusokat: 12 a kalciumnak van egy bél hiperabszorpciós összetevője, az elégtelen vese kalcium visszatartás és a csontvázból a kalcium felszabadulásának egyik összetevője.
A hyperoxaluria a nephrolithiasis gyakori oka is. A genetikai hibákból eredő primer hiperoxaluria ritka esetein túlmenően leggyakrabban élelmiszer eredetű (oxalátban gazdag ételek - például csokoládé, földimogyoró, dió stb.) Túlzott fogyasztása, vagy a termékek elégtelen fogyasztása. Tejtermékek, lásd alább) . Ez azonban másodlagos lehet a bél felszívódási zavarától (5,15,16), amelyet akkor enterális hiperoxaluriának nevezünk, és amelynek litogén mechanizmusai különösen összetettek: a gyengén felszívódó szabad zsírsavak kalciummal történő elszappanosításának egyik összetevője van, ami a a bél-oxalát szabad és felszívódó frakciója, a bélnyálkahártya epesavak által indukált oxaláttal szembeni hiperpermeabilitásának, a bélfolyadékvesztés dehidrációjának és a bél-hidrogén-karbonát veszteség esetén a metabolikus acidózis következtében fellépő hypocitraturia komponense (lásd alább).
A vizelet gátlóinak hiánya
A vizelet gátló molekulákat tartalmaz, amelyek megakadályozzák az oxalát vagy kalcium-foszfát kristályok képződését azáltal, hogy kalciummal oldható sókat képeznek, vagy gátolják az aggregációt és/vagy a kristályok növekedését. Ezek a citrát, a magnézium, valamint a vese által kiválasztott fehérjék, például a Tamm-Horsfall fehérje. 17 A citrát szerepét kutatták eddig a legjobban. A citrát vizelettel történő kiválasztását a sav-bázis egyensúly befolyásolja. Metabolikus acidózis esetén, vagy ha a húsfehérjék nagy mennyiségű bevitele táplálékban savtartalmú, a citrát proximális tubuláris visszaszívódása növekszik, és a vizelettel történő kiválasztása csökken, ami jelentős kockázati tényező a kövek számára. 5.
Megtartó mechanizmusok
A kő növekedéséhez kezdetben egy primitív magot kell kialakítani és visszatartani a vizeletfában, majd mátrixként kell szolgálnia a kristályok, majd a kő aggregálódásához és növekedéséhez. A kalcium-oxalát kövek alapját manapság Randall plakkjainak tulajdonítják. 18,19 Ezek kalcium-foszfát-lerakódások (apatit), amelyek a Henle hurokjában képződnek a vesepapillák mellett. Ezek a plakkok az urotheliumon keresztül növekednek, és bejutnak a pyelic üregbe, szabad végüket kitéve a vizeletüregbe. Úgy gondolják, hogy ezek a Randall-plakkok katalizálják a kristály aggregációt, majd a kalcium-oxalát kövek képződését, amelyek aztán letörhetnek és a vizeletfába vándorolhatnak.