Akut bélinfarktus (akut mesenterialis ischaemia)

Akut bélinfarktus vagy akut mesenterialis ischaemia a bélvéráramlás embolia, trombózis vagy hipotenzió általi megszakadását jelenti, ami gyulladás és infarktus mediátorainak felszabadulásához vezet.

felső mesenterialis

Kezdeti megnyilvánulások súlyos fájdalom és minimális fizikai jelek vannak. Hasmenés, hányás és néha láz. A hasi duzzanat, a bélvérzés és a peritonitis diffúz fájdalma, a védekezés, a súlyos kiszáradás és a peritonealis sokk a bélinfarktus késői megnyilvánulása.

Bélinfarktus kezeletlen halálhoz vezet néhány napon belül enyhe formában vagy néhány órán belül kiterjedt elváltozások esetén. A halál oka lehet toxikus-szeptikus sokk és hipovolémiás sokk vagy peritonitis a nekrotikus hurok perforációja révén.

Kezelés A mesenterialis ischaemia csak műtéti beavatkozás, a beavatkozás az egyetlen intézkedés, amely lehetővé teszi a túlélést. A műtét hiánya csak akkor megengedett, ha a szív- és érrendszeri állapot tiltja a laparotómiát, vagy ha a beteg koraszülött állapotban van.

Szükséges a intenzív preoperatív képzés amely a sokk ellen küzd, központi vénás infúzióval, hidroelektrolitikus egyensúly helyreállításával.

prognózis kedvezőtlen, a halálozás 35%. Ha a bélrezekció a hossz több mint 50% -át érinti, a halálozás meghaladja a 75% -ot.

A vénás infarktus prognózisa jobb, de az antikoaguláns terápia három hónap előtti abbahagyása esetén a kiújulások 25% fölé emelkednek.

A bél kiterjedt reszekcióiban a táplálkozási prognózis befolyásolódik, a maximálisan tolerálható reszekció a hossz 75% -a, ha az ileocecalis szelep megmarad.

Patogenezis

Elégtelen vérinfúzió következhet be artériás elzáródás keresztül:

  • embólia vagy trombózis
  • vénás trombózis
  • neokkluzív folyamatok: vazospasmus vagy alacsony szívteljesítmény.

Az embólia az infarktus, az artériás trombózis 25% -át, az alacsony szívteljesítmény 20% -át és a vénás trombózis eseteinek 50% -át foglalja magában. A hemorrhagiás infarktus a kóros állapot mindkét elzáródásban: vénás vagy artériás.
A sérülések súlyossága fordítottan arányos a mesenterialis véráramlással, és befolyásolja:
  • ágak száma
  • szisztémás nyomás
  • az ischaemia időtartama
  • biztosíték forgalom.
elváltozások A bél érintett része a reverzibilis ischaemiától a nekrózissal és perforációval járó transzmurális infarktusig terjedhet. Ezeket a reaktív vazospasmus bonyolítja. Az artériás elégtelenség szöveti hipoxiát és a bélizmok görcsét okozza, ami hányás és hasmenés révén a bél kiürüléséhez vezet. Ezen a ponton hasi érzékenység általában jelen van, a fizikai vizsgálat jeleivel aránytalanul a klasszikus zsigeri fájdalmat okozza.

A nyálkahártya gátja megszakad, mivel az ischaemia fennáll, és baktériumok, toxinok és vazoaktív anyagok szabadulnak fel a keringési rendszerbe. Ez a folyamat határozza meg halál vérmérgezésből, szívelégtelenségből vagy multiorganikus elégtelenségből. A hipoxiás elváltozások súlyosbodásával a bélfal ödémássá és cianotikussá válik. A bélfolyadékok felszabadulnak a hasüregbe.
Elhalás A bél a klinikai tünetek megjelenésétől számított 8-12 órán belül jelentkezik.
Embolikus infarktus általában szív eredetű embólia okozza. Az érelzáródás hirtelen következik be, így a betegeknél nem alakulnak ki kompenzáló artériás kollaterális elemek. A felső mesenterialis artéria hajlamosabb az embolizációra az aortától való keskeny leválasztási szög miatt.

Trombotikus infarktus a zsigeri atherosclerosis terdive szövődménye. A tünetek két vagy három artéria elzáródása után jelentkeznek, gyakran a cöliákia és a felső mesentericus érintett.

okoz

jelek és tünetek

Az akut bél ischaemia minden típusának hasonló megjelenése van. A legfontosabb klinikai megnyilvánulás az fájdalom, mérsékelt vagy súlyos, diffúz, nem lokalizált, állandó és néha kólika formájában.

A kezdet változó okától függően. Hányinger és hányás az esetek 75% -ában fordul elő. Az étvágytalanság és a székrekedéssé fejlődő hasmenés szintén gyakori. A hasi feszülés és az alsó gyomor-bélvérzés az első tünetek a betegek 25% -ában. Előfordulhat, hogy a fájdalom nem reagál a kábítószerekre.
Amint a bélfal nekrózisa bekövetkezik, a has elmúlik és megjelenik általános megnyilvánulások:

  • facies teros
  • hideg, cianotikus végtagok
  • tachycardia
  • hipotenzió
  • összeomlás
a hőmérséklet legtöbbször normális.
Később, ben a második vagy a harmadik napon, a transzmurális nekrózis peritonitist okozhat, vérzéses váladék vagy perforáció útján.

Klinikai kép

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

  • hematokrit növekedés, leukocitózis - a fertőzés, a kiszáradás és az iszkémia markerei
  • a májenzimek növekednek
  • a karbamid, az amilázok, a szervetlen foszfátok szintjének növekedése a vérben
  • megnövekedett FA és csökkent lúgos tartalék
  • laktát növekedés
  • bél nekrózis esetén az amilázemia fokozódik, hiperleukocitózis, metabolikus acidózis és hemokoncentráció lép fel.

Képalkotó vizsgálatok

Hasradiográfia a csupaszon paralitikus ileusra hasonlít. Az infarktusos hurok konkrét képeit ismertetjük: egyenletesen kitágult, tiszta kontúrral ellátott hurok, hidroaeriális szint nélkül, mozdulatlan vagy átlátszatlan hurok, stercoralis, aperisztaltikus hangnemben.

gázmérők. Az intramuralis vagy portális vénás gázok előrehaladott nekrózist jeleznek.

Számítógépes tomográf segít kizárni a hasi fájdalom egyéb okait. Érzékenysége 71-96%, specifitása 92-94%. Mutathatja a bél pneumatosisát, a portális vénákban lévő gázt, a bélfal vagy a mesentéria ödémáját, a mesenterium megfojtását, a szilárd szervek infarktusát. A bélfal ödéma a leggyakoribb jel.

angiográfia a diagnózis második vonalbeli vizsgálata. Fontos szerepet játszik az artériás infúziós terápiában. Az érzékenység 88%. Ez mutatja az artériás elzáródás szintjét és típusát, a kollaterális hálózatot, a kontraszttermék szivárgását a bél lumenében, a kikötőrendszer homályosodásának késleltetését vagy hiányát.

Mágneses rezonancia-NMR ugyanazokat a kóros szempontokat emeli ki, mint a CT, 100% -os érzékenységgel és 91% -os specificitással.
EKG-pitvarfibrillációt vagy miokardiális infarktust mutathat.

Peritoneális szúrás bélgangréna, szeroszanguinolens és magzati folyadék kivonása képes, amely Gram-festéssel tanulmányozott számos leukocitát és baktériumot emel ki. A peritoneumba injekcióval sóoldatot is adhat xenonnal, amelyet az ischaemiás bél visszatart, az elégtelen keringés nem tudja edzeni.

Megkülönböztető diagnózis a következővel történik:

  • hasi fertőzések
  • emésztési akadályok
  • aorta boncolás
  • epekő
  • hasnyálmirigy-gyulladás
  • miokardiális infarktus
  • bakteriális tüdőgyulladás
  • akut pyelonephritis
  • méhen kívüli terhesség.

Kezelés

A kezelés az csak műtéti úton, a beavatkozás az egyetlen intézkedés, amely lehetővé teszi a túlélést. A műtéti késés csak akkor megengedett, ha a beteg szív- és érrendszeri állapota gátolja a laparotómiát, vagy koraszülött állapotban van.

Intenzív preoperatív készítményre van szükség, amely a sokk ellen küzd, központi vénás infúzióval, nagy áramlással, hidroelektrolitikus kiegyensúlyozással, a hiperkalémiás acidózis korrekciójával, a gyomorszívó szondával és általában széles spektrumú antibiotikum-terápiával.

Kétféle működési eljárás hajtható végre:

  • rekonstruktív műtét: embolectomia, tromendarteriectomia, bypass, sustenoticus superior mesentericus artéria reimplantációja
  • megcsonkító műveletek - bél reszekció.
Rekonstruktív beavatkozások a következő helyzetekben vannak feltüntetve:
  • az elzáródás egy nagy kaliberű artérián helyezkedik el: a hasnyálmirigy alatt megjelenésekor kiváló mesenterium
  • a bélváltozások továbbra is reverzibilisek: megtartott kontraktilitás, fúziók hiánya, pulzációk jelenléte kis ereken.

Bél reszekciók késői és irreverzibilis bélelváltozásokban és kis mesenterialis ágak elzáródásával járó esetekben jelennek meg.
Az eljárások kombinációját gyakran használják a bél reszekciójának korlátozására és az anasztomotikus fisztulák előfordulásának csökkentésére. Előnyös a felső és a subumbilicalis medián megközelítés, a peritonealis folyadékot veszik fel a bakteriológiai vizsgálatokhoz és az antibiotogrammhoz, valamint felismerik a vékonybél és a jobb vastagbél elváltozásainak mértékét és mértékét.
Ha az artériás pulzációk nem érezhetők a felső mesenterialis törzs szintjén, akkor a beavatkozás érrendszeri mozdulattal megkezdhető. Az egészséges artériaembólia a leggyakrabban használt.

embolectomia a Fogarty szondán hosszanti arteriotomiával a mesentéria gyökerén, ez a választott módszer. Előnyös, ha a heparinizált szérum után áramló ágyba injektálunk xilint.
Ha az artéria atheromatous, embólia vagy trombózis jelenlétében a revaszkularizáció nehéz technikai problémákat vet fel. Ha a többi emésztő artéria átjárható, akkor választható egy felsőbbrendű aortomezenterialis portál, belső saphena vénás szegmenssel, terminoterminalis anastomosisokkal, vagy a felső mesenterialis artéria eredetének újbóli beültetésével.
A revaszkularizációs beavatkozások sikere nem haladja meg a 15-20% -ot.
A vénás trombózis infarktusban, kiterjedt nekrotikus elváltozások hiányában, a vénás duzzanatot megkísérelhetjük a Fogarty szondával végzett keresztirányú venotomiával és az eredeti ágak fejésével, kiegészítve heparin szérum injekcióval a vénás ágyba és általános heparin terápiával.

Doppler ultrahang ideális módszer a keringés akadálytalan utáni újraindulásának megfigyelésére.
Ha az obstrukció kombinálva van: vénás és artériás, a megoldás a bél reszekciója.

A szegmentális bélrezekció kiterjed az egészséges szövetekre, hogy az emésztési folyamatosság egyidejűleg helyreálljon.
Szervetlen mesenterialis infarktus egy farmakoangiográfiás terápiával kezdődik, egy katéter behelyezésével a felső mesenteriumba, amelyen értágítókat adnak be: papaverint, az E csoportba tartozó prosztaglandinokat, egyidejűleg a térfogat helyreállításával, a fertőzés elleni küzdelemmel és a szívműködés javításával.

A műtét után antibiotikumokkal, antikoagulánsokkal és vérlemezkék-ellenes terápiát alkalmaznak.