Akut köhögés diagnózisa és terápiája felnőtteknél
Az akut köhögés diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél
Holzinger, Felix; Beck, Sabine; Dini, Lorena; Stцter, Christiane; Heintze, Christoph
Háttér: Az összes konzultáció körülbelül 8% -ával a köhögés a leggyakoribb tanács a háziorvosok gyakorlatában. A széles körű új bizonyítékok miatt 2008-tól a német háziorvosi és családorvosi társaság „köhögés” című útmutatójának átfogó frissítésére volt szükség.
Módszer: Interdiszciplináris bizonyítékokon és konszenzuson alapuló S3 irányelv frissítése szisztematikus szakirodalmi keresés alapján (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science) a 2003 és 2012 közötti időszakban. Bizonyíték-értékelési és konszenzusos eljárás az AWMF szabványainak megfelelően, 7 orvostudományi társaság részvételével
Eredmények: Az iránymutatás frissítéséhez 182 publikációt vettek figyelembe, köztük 45 szisztematikus áttekintést (26 meta-analízissel) és 17 további randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT). A nominális csoportfolyamatban 11 ajánlásban állapodtak meg az akut köhögésről. Az anamnézis és a fizikai vizsgálat a diagnózis alapja. Akut, komplikáció nélküli bronchitis klinikai diagnózisa esetén kerülni kell a laboratóriumi vizsgálatokat, a köpetdiagnosztikát és a mellkas röntgensugarát. Az antibiotikum terápiát nem szabad alkalmazni. Nincs elegendő bizonyíték a köhögéscsillapítók vagy a köptetők hatékonyságára az akut köhögés esetén. A fitoterápiás szerek bizonyítéka heterogén. A közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén számított antibiotikus terápiát kell alkalmazni 5-7 napig. A hatóanyag megválasztása többek között a konkrét kockázati tényezők jelenlététől függ. A laboratóriumi diagnosztika és a neuraminidáz inhibitorok rutinszerű alkalmazása influenza esetén nem ajánlott.
Következtetések: Az ajánlások célja elsősorban az megfázás és az akut hörghurut esetén nem javallt antibiotikumok használatának csökkentése. Az elégtelen bizonyítékalap miatt további vizsgálatok szükségesek a köhögés kezelésére.
Körülbelül 8% -kal a köhögés a leggyakoribb tanács a háziorvosok gyakorlatában (1). A népesség egy éven belüli prevalenciája körülbelül 10–33% (2). Akut köhögés esetén a felső légúti fertőzések és az akut hörghurut messze a legfontosabb ok - együttesen a diagnózisok több mint 60% -a (1). Gazdasági jelentősége óriási: a légzőszervi fertőzések felelősek a munkaképtelenség (AU) körülbelül 20% -áért és a betegnapok körülbelül 10% -áért (3).
Az alábbiakban összefoglaljuk az "akut köhögés" (nyolc hétnél rövidebb időtartamú) aktualizált irányelv legfontosabb tartalmát és ajánlásait. Az irányelv célja a köhögési tünetek differenciáldiagnózisainak bemutatása felnőtteknél, döntéshozatali segédeszközök biztosítása a megfelelő diagnózis és a bizonyítékokon alapuló terápia számára. A hangsúly a háziorvosi ellátás valóságának relevanciáján van. Az alapellátás sajátos körülményeinek megfelelően a Német Általános Orvosi és Családorvosi Társaság (DEGAM) irányelvei gyakran nem „diagnózis-orientáltak”. Ez az irányelv a tanács okán vagy a tüneten is alapul. Az alapul szolgáló klinikai képeket nem részletesen tárgyaljuk, hanem a fellépő köhögéshez kapcsolódnak.
Az irányelv frissítése
Több mint tíz évvel ezelőtt a DEGAM átfogó koncepciót fogadott el az iránymutatások kidolgozására, terjesztésére, végrehajtására és értékelésére (4). Ezeket az irányelveket kiegészítik az alkalmazáshoz kapcsolódó rövid verziók és a betegekkel kapcsolatos információk. A „Köhögés” irányelv eredeti verziója 2008-ban jelent meg. 2013-ban átfogó frissítést hajtottak végre az S3 irányelvek módszertani szabványainak megfelelően, amelyet a Tudományos Orvostársaságok Munkacsoportja (AWMF) moderált. Az új verzióra a diagnosztikára és a terápiára vonatkozó széleskörű új bizonyítékok miatt volt szükség.
Hét orvosi társaság képviselői vettek részt az irányelv felülvizsgálatában (1. háttérmagyarázat). Az iránymutató csoport tagjai ismertették az esetleges összeférhetetlenségeket, az útmutató jelentés részletesen dokumentálja a folyamatot.
Az eredeti változat keresési stratégiáját 2012 júliusáig (beleértve) is meghosszabbították. Megkeresték a MEDLINE, a Cochrane Library, az EMBASE és a Web of Science adatbázisokat. Ezenkívül nemzeti és nemzetközi irányelvek keresése, valamint kézi keresés történt, amely a szisztematikus adatbázis-keresés befejezése után közzétételi dátumokkal rendelkező forrásokat is tartalmaz.
Megtekintettük az azonosított forrásokat (cím, kivonatok, teljes szövegek). Vonatkozó randomizált kontrollos vizsgálatok, metaanalízisek és - lehetőleg szisztematikus - felülvizsgálatok, valamint magas színvonalú irányelvek kerültek be. Összesen 182 kiadványt vettek figyelembe a frissítéshez (2. rovat, ábra) .
2013. június 17-én az irányelvtervezetet az AWMF által moderált konszenzusos konferencián hagyták jóvá. A bizonyítékok értékelésén alapuló ajánlásokat mind egyöntetűen elfogadták a nominális csoportfolyamatban - egy ajánlás kivételével, amelyben egy résztvevő tartózkodott egy ön által vélt összeférhetetlenség miatt.
Az ajánlás erőssége a bizonyítékok erején (a vizsgálat típusa, megfelelősége, belső érvényessége, az elfogultság valószínűsége), valamint a GRADE kritériumokon alapul (az ajánlások értékelése, fejlesztése és értékelése), például a diagnosztikai vagy terápiás eljárások előnyeinek mértékével kapcsolatos bizonytalanság, a beteg preferenciáinak figyelembevétele, Költséghatékonyság (5). Megkülönböztetünk három ajánlási osztályt (A - C), amelyek minőségi fokozatosságát a („kell”, „kellene”, „lehet”) megfogalmazás fejezi ki (1. táblázat) .
Az útmutató tartalmának és ajánlásainak bemutatása
Anamnézis és klinikai vizsgálat
Az akut köhögéssel járó járóbetegek többségében a kórtörténet és a tünetorientált fizikai vizsgálat elegendő a diagnózis felállításához. A további technikai vizsgálatok jelentősége a diagnózisban alacsony ebben a betegcsoportban (6).
A kórtörténet és a fizikális vizsgálat fontos elemeit a 2. táblázat mutatja be.
Az anamnézis és a fizikális vizsgálat célja a jóindulatú lefolyású fertőzések megkülönböztetése a súlyos betegségektől és a potenciálisan veszélyeztetett betegek korai felismerése. Létfontosságú fenyegetés ritkán állhat fenn, vagy rövid távon fordulhat elő (2. táblázat). A figyelmeztető jelek ("vörös zászlók") mindenekelőtt nehézlégzés, tachypnea, mellkasi fájdalom, hemoptysis, jelentősen lecsökkent általános állapot és megváltozott életjelek (magas láz, tachycardia, artériás hipotenzió), valamint bonyolult alapbetegség (például rosszindulatú daganat, immunszuppresszió) jelenléte.
Azonnali intézkedésre van szükség vészhelyzetekben. Általános szabály, hogy azonnali fekvőbeteg-tájékoztatást kell végezni (sürgősségi) orvosi felügyelet mellett.
Gyakori betegségek, diagnosztika és terápiás lehetőségek
A legfontosabb differenciáldiagnózisok áttekintése a 3. táblázatban található. Az akut köhögés leggyakoribb okait az alábbiakban tárgyaljuk.
Megfázás és akut hörghurut
Klinika - A felső légúti fertőzés (URTI), a "megfázás" a leggyakoribb oka az akut köhögésnek. További jellemző tünetek a torokfájás, orrfolyás, fejfájás és testfájdalmak, fáradtság és esetleg láz. Vírusfertőzések (adenovírusok, rhinovírusok, influenza és parainfluenza vírusok, koronavírusok, respiratoris syncytialis vírus [RSV], coxsackievirusok) okozzák. Akut hörghurut esetén általában száraz, majd produktív köhögés lép fel. Az átmenet a náthától az akut hörghurutig (az alsó légutak érintettsége) folyékony. Az esetek kétharmadában a megfázás két héten belül önkorlátozó, hörghurut esetén a köhögés több hétig is eltarthat (7). A megfázás okozta akut orrmelléküreg-gyulladás stimulálhatja a köhögés receptorait is.
Diagnosztika - A mellkasi röntgenfelvétel vagy a laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek, figyelembe véve a megfelelő kórtörténetet és klinikai eredményeket, nátha vagy akut hörghurut esetén sem, ha nincsenek utalások a veszélyes lefolyásra (2. táblázat). A terápiás következmények hiánya miatt a vírusos és bakteriális bronchitis megkülönböztetése leukocita vagy CRP (C-reaktív fehérje) meghatározásával nem szükséges (8). A köpet színének nincs megjósló értéke sem a bakteriális bronchitis diagnosztizálásában, sem a tüdőgyulladás és a bronchitis megkülönböztetésében (9, 10). A köpetvizsgálat akut hörghurut esetén egyébként egészséges felnőtteknek nincs értelme, mivel az antibiotikumokra nincs szükség (11). Ha bizonyíték van a hörgőelzáródásra, a spirometria javasolt, mivel az akut hörghurut a légutak átmeneti elzáródását eredményezheti (9 Legkésőbb nyolc hét elteltével átfogó vizsgálatot kell végezni a tartós köhögés ellen.
Terápia - Kevés tudományos bizonyíték áll rendelkezésre a nem gyógyszeres kezelések hatékonyságára vonatkozóan. Kóros fiziológiai szempontból megfelelő mennyiségű ital fogyasztása ajánlott, a túlzott folyadékbevitel nem ajánlott (fennáll a hyponatremia kockázata) (12). Célszerű tartózkodni a dohányzástól, mert a dohányosok és a passzív dohányosok hosszabb ideig szenvednek megfázástól (13). A randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményei következetlenek az orröblítés vagy NaCl-oldattal végzett orrspray és gőz inhaláció hatékonyságát illetően (14, 15). A fertőzés megelőzése érdekében köhögni kell a karján és nem a tenyerén. Ezenkívül a gyakoribb kézmosás hidegben is hasznos (16).
A megfázás vagy akut hörghurut/orrmelléküreg-gyulladással járó köhögés általában gyógyulás nélkül gyógyul. A beteget tudatosítani kell a betegség önkorlátozásában és ártalmatlanságában, és ezáltal annak lehetőségében, hogy elkerülhető legyen a gyógyszeres kezelés következmények nélkül. Ha azonban a beteg úgy kívánja, a gyógyszeres kezelés segíthet a tünetek enyhítésében.
A fej- és testfájások tüneti terápiájához fájdalomcsillapítók, például paracetamol vagy ibuprofen ajánlottak. Randomizált, kontrollált vizsgálatokban a köhögéscsillapítók (például a kodein) a köhögési inger tekintetében nem működnek jobban, mint a placebo megfázás esetén. Azonban javíthatják az éjszakai alvást (17, 18). A köptetőket gyakran írják fel produktív köhögésre, bár nincs bizonyíték terápiás hatásokra akut köhögés esetén - magas színvonalú megfigyelési vizsgálatok és randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) hiányoznak ehhez az indikációhoz (19). A krónikus hörghurutról végzett vizsgálatok adatainak átvitele nem világos. A dekongesztáns orrcseppek/spray-k rövid távú nyugtató hatásúak. A hét napnál hosszabb használat nem vezet tartós javuláshoz a tünetekben, ha fennáll az atrófiás rhinitis kockázata (20).
A rendszeres C-vitamin bevitel nincs hatással a megfázás előfordulására az átlagos lakosság körében. Csak csökkenti a megfázás kockázatát azokban az emberekben, akik extrém fizikai igényeknek vannak kitéve (például maratoni futók) (28). A C-vitamin használata nátha kezdetén nem bizonyítható terápiás hatással. Egy metaanalízis során (29) a rendszeres cinkfogyasztás csökkentette a megfázásos tünetek előfordulását. Mindazonáltal mellékhatások, például hányinger és rossz ízlés jelentkeztek. Mivel még mindig nincsenek ismeretek a szükséges adagolásról és a bevitel hosszáról, a cinket jelenleg nem lehet általában ajánlani.
A komplikáció nélküli akut bronchitis esetén nincs szükség antibiotikum-terápiára. Csak a tünetek enyhülését és a betegség időtartamának enyhe, kevesebb mint egy napos csökkenését hozza. Másrészt vannak lehetséges mellékhatások és az ellenállás kialakulása (11). Az antibiotikumok felírásának gyakorisága csökkenthető a beteg célzott oktatásával (9, 30). Az antibiotikumok beadását egyedi esetekben fontolóra kell venni súlyos krónikus betegségben vagy immunhiányban szenvedő betegeknél, mert a tüdőgyulladást itt gyakran nehéz megkülönböztetni (9). Ennek ellenére ezeknek a betegeknek sem szabad rutinszerű antibiotikumot előírni, mivel a hörghurutot leginkább vírus okozza.
Klinika - tachypnoával járó köhögés, tachycardia, magas láz, tipikus hallgatózási eredmények és légzésfüggő fájdalom tüdőgyulladásra utal. Idős embereknél, immunszuppresszált embereknél vagy krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a tüdőgyulladás atipikusan jelentkezhet, például láz nélkül (31).
Diagnosztika - A mellkas röntgenfelvételét két síkon kell megcélozni, különösen a differenciáldiagnózis kétértelműsége, súlyos betegség vagy kísérő betegségek esetén (31). Sem a leukocita szám meghatározása, sem a CRP nem tudja egyértelműen megerősíteni a "tüdőgyulladás" diagnózisát (32). A CRP értékek hasznosak lehetnek az előrehaladás nyomon követésében, rutinszerű meghatározás ambuláns körülmények között nem ajánlott. A prokalcitonin-meghatározások segítségével az antibiotikum-kezelések lerövidíthetők vagy esetleg elkerülhetők a vizsgálatok során. A magas költségek miatt azonban a prokalcitonin meghatározása jelenleg nem ajánlható a rutinszerű ellátáshoz (33, 34). A közösségben szerzett tüdőgyulladásban és a járóbeteg-kezelésben a köpetvizsgálatok alacsony érzékenységűek és specifikusak. Ezenkívül, mivel a specifikus antibiotikum-terápia nem felülmúlja az empirikus terápiát (31, 34), a köpetvizsgálat nem ajánlható közösség által szerzett tüdőgyulladás esetén.
Terápia - A klinikailag stabil, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek háziorvosi körülmények között kezelhetők. A kiszámított antibiotikum-kezelés attól függ, hogy vannak-e kockázati tényezők, ezért a kórokozók kiterjesztett spektrumát kell figyelembe venni (31). A terápia sikerének klinikai értékelése 48–72 óra elteltével szükséges. A hét napon túli terápia nem javítja a terápia sikerét (35). A fluorokinolonokat csak kivételes esetekben szabad alkalmazni súlyos mellékhatások miatt, és a rezisztencia elkerülése érdekében a járóbeteg-környezetben (4. táblázat) .