Akut Toxoplasma gondii fertőzés kezelése terhesség alatt - szakirodalmi áttekintés
Az akut Toxoplasma gondii fertőzés kezelése terhesség alatt - szakirodalmi áttekintés
Első közzététele: 2018. március 22
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine.18.1.2018.1511
Absztrakt
A toxoplazmózis a Toxoplasma gondii által okozott parazita fertőzés. Amikor az elsődleges akut fertőzés terhesség alatt jelentkezik, az anya tünetmentes lehet, de a magzat veleszületetten fertőzött, amelynek eredményei súlyos neurológiai és szemészeti következmények lehetnek. A veleszületett toxoplazmózis előfordulása 1-2 esetben fordul elő 10 000 újszülöttnél. Jelen cikk célja a terhesség alatti akut toxoplazmózis fertőzés teljes diagnózisának és kezelési protokolljának bemutatása. Felülvizsgálták a közelmúltbeli nemzetközi tudományos cikkeket és protokollokat. A fő következtetés az, hogy a szűrést minden terhességnél fel kell ajánlani, és az elsődleges diagnózisnak tartalmaznia kell egy szerológiai profilt (IgG, IgM, IgA, IgE). Pozitív szerológiai szűrés esetén a vizsgálatot meg kell ismételni, és a kezelést (spiramicin) meg kell kezdeni a második eredményig. 18 hetes terhességnél amniocentézis javallt a magzati veleszületett fertőzés megerősítésére. Az akut magzati fertőzés kezelése pirimetamin, szulfadiazin és folinsav kombinációja. Az első trimeszterbeli terhességek során végzett akut toxoplazmózis-fertőzés magzati következményeivel kapcsolatos vizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy a terápiás abortusz nem javallt.
Összegzés
A toxoplazmózis a Toxoplasma gondii által okozott parazita fertőzés. Ha a fertőzés terhesség alatt jelentkezik, bár tünetmentes az anya számára, súlyos veleszületett fertőzéshez vezethet, a magzat neurológiai és szemkárosodásával. Az Egyesült Államokban a nőknek csak 38% -ában vannak antitestek egy korábbi fertőzésből származó toxoplazma ellen, és 62% -nak fennáll annak a veszélye, hogy terhesség alatt megfertőződik (1). A toxoplazmózis-megelőzési módszerek bevezetésével az elsődleges fertőzés aránya jelentősen csökkent. Jelenleg az újszülöttek fertőzöttsége 1-2 eset/10 000 újszülött (2) .
A terhesség alatti Toxoplasma gondii fertőzés és annak újszülöttbe történő továbbadása továbbra is a súlyos, de megelőzhető állapot oka. Becslések szerint évente 500 és 5000 gyermek születik fertőzve az Egyesült Államokban. Jóllehet a születéskor egészségesnek látszanak, jelentős, hosszú távú következmények csak hónapokkal vagy évekkel később nyilvánulnak meg.
Számos tanulmány tárta fel a Toxoplasma gondii fertőzés terjedésének fő útjait, ezek a hiányosan előkészített húsból származó szövetciszták vagy macskaszékletekkel szennyezett talajból, táplálékból vagy vízből származó oociszták bevitele (3,4). A legújabb tanulmányok azonban azt mutatták, hogy a macskákkal való közvetlen kapcsolat nem jelent jelentős kockázati tényezőt a fertőzés vemhesség alatt történő megfertőződésére (5). .
A magzati veleszületett fertőzés csak a fertőzés akut szakaszában fordulhat elő, amikor az anyai vérben lévő toxoplazma a méhlepénybe és a magzatba kerül. Az antitestek képződése a fertőzés jelenlétére reagálva a parazitát a trophozoite stádiumból szövetciszta formává alakítja, és így az anyai vérben már nem tud keringeni, és nem okozhat veleszületett fertőzést. Ezért a toxoplazma magzati fertőzéséről nem számoltak be a terhesség előtt megszerzett krónikus toxoplazmózisban szenvedő nőknél. A cisztás forma a gazdaszövetekben (agyban, izmokban) fennáll, krónikus fertőzést generálva (6,7) .
A toxoplazmózis szűrésének módszerével kapcsolatban nincs nemzetközi egyetértés. Így az Egyesült Államok, Kanada és Anglia szakosodott vállalatainak protokolljai nem javasolják a rutinszerű univerzális szűrést, míg Európában egyes vállalatok támogatják az univerzális tesztelést (havonta/kéthavonta/negyedévente) (8,9,10,11,22) .
Az észak-amerikai és angliai univerzális szűrés elleni ajánlás a betegség alacsony prevalenciáján, a standardizált szerológiai vizsgálatok elvégzésére képes nagyon kevés laboratórium létezésén, a rendkívül hatékony kezelés hiányán és a szűrés magas költségén alapul. A szűrés hatékonysága érdekében legfeljebb egy hónapig meg kell ismételni, ezáltal lehetőség nyílik a korai kezelés megkezdésére. Az ismételt tesztek azonban megnövekedett költségekhez és felesleges kezelésekhez vezetnek hamis pozitív eredménnyel rendelkező betegeknél. Ezeket a korlátozásokat mérlegelni kell az akut fertőzés kezelésének látszólagos hatékonyságával a halálozások és a súlyos következmények csökkentésében (12). .
A nemzetközi protokollok szerint rutinszűrés ajánlott a magas kockázatú (immunhiányos, HIV-pozitív) vagy ultrahanggal gyanús betegeknél (hydrocephalus, koponyán belüli meszesedések, mikrocefália, IUGR, ascites vagy hepatoslenomegaly) (13). ). A szűrés egyik lehetősége, amelyet jelenleg Dániában és az Egyesült Államok egyes államaiban alkalmaznak, az újszülöttek tesztelése, amely módszer lehetővé teszi a szubklinikai esetek diagnosztizálását (de nincs bizonyosság a hosszú távú következmények súlyosságának csökkentésében).
A szűrési eredmények értelmezése
A specifikus IgG vagy IgM antitestek szűrése elengedhetetlen az akut Toxoplasma gondii fertőzés diagnosztizálásához terhesség alatt.
A Sabin-Feldman teszt, amely az IgG antitestek titerét méri, az arany standard. Az antitest-titerek a parazitafertőzés után akár 1-2 hétig sem mutathatók ki, és az egész életen át alacsony szinten maradhatnak. A specifikus antitestek megemelkedett titerét dokumentálni kell a Toxoplasma gondii fertőzés terhesség alatti helyes diagnosztizálásához.
A stabil IgG antitest-titer krónikus fertőzést jelez, amely nem veszélyezteti a magzatot. A stabilitás megfigyelése érdekében az antitestek ismételt adagolását legalább három hét különbséggel kell elvégezni ugyanabban a laboratóriumban. A négyszeres vagy annál nagyobb növekedés akut fertőzésre utalhat. A hamis pozitív értékeket gyakran rögzítik, amikor a vizsgálatokat különböző laboratóriumokban vagy a nap különböző időpontjaiban végzik.
Az IgM antitestek jelenléte ELISA-val meghatározható 1-2 héttel a fertőzés után. Meg kell jegyezni, hogy az IgM antitest-titer az expozíciót követően egy évig magas maradhat, ezért nem szuggesztív az akut fertőzés diagnosztizálásában, különösen akkor, ha nem kíséri módosított IgG-titer. Az IgM antitest adagolást szintén három hetente megismételjük, lehetőleg ugyanabban a laboratóriumban. Az IgM antitestek növekvő titere diagnosztikus az akut fertőzés szempontjából.
Ha a fertőzés még a fogantatás előtt megszerezhető, akkor valószínűleg nem befolyásolja a magzatot. Hiányzó IgM antitest-titer kizárja a közelmúltbeli fertőzést, hacsak a vizsgálatokat nem végezzük túl hamar az expozíció után. Azokat a nőket, akiknél az IgG antitestek pozitívak és az IgM antitestek negatívak, immunizáltnak tekintik, és a magzatok nem vannak kitéve a veleszületett toxoplazmózis kialakulásának kockázatának (2) .
Az akut elsődleges fertőzés megerősítése kiemelt fontosságú az anya-magzat átvitelének kockázatának felmérése, a gyógyszeres kezelés megkezdése és a megfelelő tanácsadás érdekében. A közelmúltbeli fertőzés valószínűségének nagy pontossággal történő meghatározása érdekében vannak speciális tesztek, például az IgG antitestek aviditásának tesztelése (14). Az IgG aviditási teszt méri a Toxoplasma gondii-hoz való kötődésük erősségét (15). A legtöbb esetben az IgG aviditás a fertőzés után 5 hónapon belül megnő. Így az akut (kevesebb, mint 5 hónapos) fertőzésben szenvedő beteg alacsony aviditási indexű lesz, míg a terhesség előtti fertőzésben szenvedők magas aviditási indexet mutatnak (16) .
Mint korábban említettük, a diagnózist ultrahang-eredmények is vezérelhetik. Az ultrahang-markerek nem specifitása inkább a fertőzés magzatra gyakorolt hatásainak nyomon követésére nyújtott segítség körébe sorolja őket, mint a diagnosztikai eszköz minőségébe.
Az anyai-magzati transzmisszió bizonyosságának diagnosztizálásának egyetlen módszere az amniocentézis (érzékenység 81-90%, specificitás 96-100%). Az invazív vizsgálati módszerrel járó kockázatok miatt az első lépés a betegek megfelelő tanácsadása. Az amniocentézis szükségességét a diagnózis felállításakor a terhesség korától, a pontos diagnózis lehetetlenségétől szerológiai módszerekkel és a toxoplazma fertőzésre utaló ultrahang-markerek meglététől kell vezérelni. Az amniocentézist 18 hetes terhességi kor előtt nem lehet elvégezni a hamis pozitív eredmények magas aránya miatt; a hamis negatív eredmények magas aránya miatt az eljárást a fertőzés feltételezett időpontja után kevesebb mint 4 héttel kell végrehajtani (15) .
A magzati vérelemzést (kordonocentézist), amelyet korábban a magzati fertőzés diagnosztizálásakor aranyszínvonalnak tekintettek, a magzatvíz-PCR magas érzékenységi és specifitási aránya, valamint a további kockázatok társulása miatt már nem jelzik diagnosztikai tesztként. az eljárás (14,15,16) .
Miután a szerológiai vizsgálatok egy közelmúltbeli fertőzést tártak fel (a terhesség első 18 hetében vagy nem sokkal a fogantatás előtt), a parazita vertikális átterjedését a spiramicinnel történő gyógyszeres kezeléssel kell megakadályozni. Ha a magzati fertőzést a magzatvíz pozitív eredménye igazolja, a terhesség 18. hetében vagy azt követően, pirimetamin, szulfadiazin és folinsav gyógyszeres kezelése ajánlott (ha a beteg már spiramicin-kezelés alatt áll, kezelés a másik három kombinációjával). Egyes európai központokban a kezelés megváltozása a 14. és 16. hét között történik (11) .
A 18. terhességi hét után megfigyelt magas átviteli sebesség miatt a spiramicin-, pirimetamin- és folinsav-kezelést 18 hetes fertőzésben szenvedő betegeknél is alkalmazzák, a vertikális átvitel megakadályozása érdekében, és ha a magzat kezelésére, csökkentve a súlyos neurológiai következmények kockázatát. A pirimetamint nem használják 18 hét előtt, mert potenciálisan teratogén hatása van.
A spiramicin, a makrolid osztályba tartozó antibiotikum alkalmazása hozzávetőlegesen 60% -kal csökkentette a vertikális átvitel sebességét. A védőhatás a fertőzött nőknél kifejezettebb a terhesség első trimeszterében. A spiramicin azonban nem lépi át a fetoplacentális gátat, ezért nem használják először a magzat kezelésében. Nincsenek adatok a spiramicin teratogén hatásának bizonyítására. Születésig adják még negatív magzatvíz-eredetű betegeknek is, figyelembe véve a korai fertőzött placentából származó késői fertőzés lehetőségét. A spiramicint orálisan adják be 1 g (3 millió NE) dózisban 8 órán át (legfeljebb 3 g/9 millió NE naponta) (17) .
A pirimetamin, a szulfadiazin és a folinsav kombinációja ajánlott minden Toxoplasma gondii fertőzésben szenvedő terhes nő számára a 18. terhességi hét után, valamint azok számára, akiknek magzati fertőzését magzatvízben pozitív PCR-teszt igazolta, vagy gyanús magzati magzati rendellenességek gyanúja miatt szűrővizsgálatokkal. ultrahang (18). Ezt a rendszert alkalmazzák a magzati fertőzés hatékony kezelésére, különösen olyan terhes nőknél, akiknél a magzatvíz nem végezhető amniocentézissel PCR elvégzésére, vagy akiknél az anyai fertőzés 18 hetes terhesség után következik be ) .
Franciaországban a kezelési rend a következő:
- Pirimetamin - 25 mg per os naponta egyszer
- Szulfadiazin - 4 g/nap p.o. 2/4-es foglalatokra osztva
- Folsav - 10-25 mg/nap per os naponta egyszer (a folsav nem megfelelő helyettesítő) (20,21) .
Az abortuszt hosszú ideig szükségesnek tartották, ha a terhesség első trimeszterében akut Toxoplasma gondii fertőzést diagnosztizálnak. 1994 óta, a veleszületett fertőzés hosszú távú hatásainak első vizsgálatával, az abortuszt nem ajánlják.
Franciaországban, ahol van TORCH prenatális szűrővizsgálati protokoll, a terhességmegszakítást nem ajánlják, a terhesség megszakítását a magzati koponyaűri rendellenességek ultrahangos markereivel rendelkező esetekre korlátozzák, és csak a magzatvíz PCR-rel történő diagnózisának megerősítése után. Az indoklás olyan vizsgálatok eredményein alapul, amelyek viszonylag alacsony veleszületett fertőzési arányt és jó előrejelzést mutattak az újszülöttek számára, minimális fejlettségi különbségek mutatkoztak 3-4 évesen a nem fertőzött gyermekekhez képest (21,23,25) .
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.