Anális inkontinencia - bél kontrollon kívül • Háziorvos online
Ha a bélmozgás már nem tartható, ez magas szintű szenvedést jelent a beteg számára. Számos konzervatív és műtéti módszer létezik a széklet inkontinencia szempontjából, de ezeket mindig egyedileg kell kiválasztani.
Az anális inkontinencia diagnózisa és terápiája az elmúlt években folyamatosan javult. Azonban a páciens képtelenség kontrollálni a székletürítés idejét és helyét továbbra is gyakran alábecsült diszfunkció, amely erősen befolyásolja az egyéni jólétet, a társadalmi interakciókat és ezáltal az életminőséget. Ez a szenvedés is megbélyegző.
A lakosság körülbelül 2% -a szenved rossz székletkontrolltól [1]. A probléma az életkorral gyakoribb. Az 50 évnél idősebb férfiak 11% -a és a nők 26% -a számol be a széklet inkontinenciáról [2], az idősek otthonában akár 40% is [3].
Az anális inkontinencia gyakran társul a szomszédos kismedencei szervrendszerek morfológiai és funkcionális betegségeivel, pl. B. nőgyógyászati és urológiai szervek prolapsusával. Az inkontinencia nemzetközi konzultációjának jelenlegi meghatározása az anális inkontinenciát "széklet és/vagy lepény és/vagy nyálka akaratlan elvesztéseként" írja le. Felosztható: széklet inkontinencia (akaratlan székletvesztés), flatus-
inkontinencia (akaratlan gázkibocsátás) és nyálkahártya-inkontinencia (csak nyálka akaratlan kibocsátása széklet nélkül) [4].
A kontinencia fenntartása számos olyan fiziológiai funkciótól függ, amelyek nem korlátozódnak a tényleges kontinencia szervre (végbél, végbélnyílás és medencefenék), hanem szintén B. tartalmazzák a táplálkozási szempontokat, a bélmozgást és a széklet konzisztenciáját is. A széklet szabályozásának és ürítésének a kontinencia szerv általi garantálása önmagában a különböző szervek összehangolt kölcsönhatásán alapul: a végbél és az upstream vastagbél rezervoár funkciója, valamint a záró funkció, amelyet a medencefenék izmai és az anális záróizom komplex végeznek - ez utóbbi önkéntelenül kontrollált belső simaizmokból áll. A záróizom és az önként aktivált (de reflexszerűen kontrollált) harántcsíkolt-izmos külső anális záróizom.
Tünetek és alapvető diagnózis
A széklet inkontinencia története és klinikai megjelenése gyakran jelzi a betegség patofiziológiai okát. Az olyan betegségek kizárása után, mint a colorectalis carcinoma, a gyulladásos bélbetegségek (pl. BM Crohn, fekélyes vastagbélgyulladás) vagy az olyan neurológiai betegségek (pl. Diabetes mellitus, MS), amelyekben a széklet inkontinencia másodlagos tünetként jelentkezhet, a kezdeti diagnózis célja a súlyosság és a rögzítse a panaszok lehetséges okait.
Az anális inkontinencia széles skálán mozog. A végbélnyílás területének meglehetősen nem specifikus panaszaitól, például égéstől vagy viszketéstől, a megfelelő bőrelvonásoktól kezdve a macerációig, a béltartalom feltétlen, ellenőrizhetetlen ürítéséig terjed, amelyet a beteg vagy nem érez, vagy nem késleltetheti.
A panaszok részletes leírását a páciens ritkán adja meg, ezért külön kérni kell. Ha az orvos rögzíti a széklet inkontinencia fokozatosságát, akkor feltétlenül ellenőriznie kell, hogy az inkontinencia gáz, folyékony vagy szilárd széklet-e. Az inkontinencia okozta stressz érzékelése a tünetek súlyosságát és az életminőség romlását tekintve is egyénileg változik. Az érintettek számára a széklet inkontinencia általában jobban megterheli a folyékony székletet, mint a szilárd székletet.
Mivel a széklet inkontinencia okai sokfélék és összetettek lehetnek, ajánlott a strukturált előzmények felvétele, amelynek tartalmaznia kell a nőgyógyászati, szülészeti és urológiai szempontokat (a szülés számát, a szülés típusát, a születési súlyt, a hormon állapotát, a vizelési problémák jelenlétét stb.). Férfiaknál - és mivel az inkontinencia legfeljebb 25% -át iatrogén záróizomkárosodás okozza [6] - elengedhetetlen a korábbi anális beavatkozások kérdése.
További diagnosztika
Az anális inkontinencia diagnózisa az általános és célzott kórtörténeten és a klinikai vizsgálaton alapul. Ez magában foglalja a proktoszkópiát, a rektoszkópiát, valamint az anális és a perineális régiók ellenőrzését és tapintását. Az ellenőrzést és a tapintást a záróizom önkéntes aktiválásával és anélkül ("becsípés") és nyomás közben ("Valsalva") kell végrehajtani. A perianális érzékszervek vizsgálata a hegyes-csonkú diszkrimináció (tűvel és tűponttal történő simogatás), valamint a végbél/medencefenék reflex összehúzódásának jelenléte szempontjából, a perianalis régió érzékszervi ingere következtében, kiegészíti ezt a kontrollt. Információt nyújt az érzékszervi rendellenességekről, a motoros rendszerről (afferens és efferens beidegzés), valamint a záróizom komplex és a medencefenék reflex viselkedéséről.
Ha egy másodlagos forma kizárható, a tényleges anális inkontinencia kezelendő. Ezt a kezelést a beteg egyéni igényeihez és elvárásaihoz kell igazítani. A cél a tünetek enyhítése és az életminőség javítása. Általánosságban a terápia megválasztása a "konzervatívtól a műtéti terápiáig" és a "kevésbé invazívtól az invazívig" elveket követi. A műtéti intézkedéseket csak akkor jelzik, ha a konzervatív intézkedések nem vezetnek a tünetek megfelelő enyhüléséhez. A konzervatív terápia pragmatikus, és gyakran próba-tévedés elvét követi. Ennek a beteg elfogadásán és megfelelésén kell alapulnia, és hozzá kell igazodnia ahhoz, hogy az érintett személy elvégezheti-e a kezelést.
Konzervatív terápia
Az első vonalbeli terápia konzervatív terápia (1. ábra), kivéve, ha az eredmények azt mutatják, hogy a konzervatív intézkedések hiábavalók az inkontinencia oka, mértéke és súlyossága miatt. Ezekkel azonban a tünetek általában enyhíthetők. Az általános tanácsok mellett a konzervatív kezdeti intézkedések célja a széklet konzisztenciájának és az átjutás sebességének, a bélmozgásnak, a végbél kitöltésének, a záróizom működésének és észlelésének befolyásolása. Ez a megközelítés empirikusan bevált, de bizonyítékai korlátozottak [7]. A kombinációs eljárások nem ritkák, és hatékonyabbak lehetnek, mint az egyes eljárások [8].
Helyi intézkedések:
- bőrvédelem: következetes anális higiénia, bőrvédelem (testápoló, krém, puha sablonok).
- Butt dugó: általában rosszul elfogadott: a betegek csak körülbelül 10-20% -a akar rendszeresen viselni anális dugót. Gyakran jobban elfogadják csökkent érzékenységgel (pl. Spina bifida) [9]. Úgy tűnik, hogy az új, rugalmas szilikon dugók növelik az elfogadhatóságot és az inkontinencia nagyobb mértékű csökkenéséhez vezetnek [10].
A bélmozgás szabályozása
A hashajtó kúpoknak vagy a retrográd mosásnak két célja van: a disztális végbél mechanikus tisztítása és a végbéltartály funkciójának javítása. Ez úgy érhető el, hogy a végbél kitágul és javítja az érzékelést egy meghatározott inger eredményeként. Egy bizonyos időpontban elegendő bélmozgást kell elindítani és időintervallumokat kell létrehozni.
A széklet konzisztenciájának szabályozása
Az alacsony rosttartalmú ételeknek, nem puffadásos ételeknek és a mozgékonyságot lassító gyógyszereknek (pl. Loperamid, kodein) rendszeres napi ürítéshez kell vezetniük.
Medencefenék izomzata
Ez az edzés a medencefenék/anális záróizom csökkent önkéntes teljesítményére szolgál. A fizioterápiás irányítású gyakorlatokat korai beavatkozásnak kell tekinteni, mivel azok nem invazív jellegűek, komplikációktól mentesek és alacsonyak - még akkor is, ha klinikai hatékonyságuk bizonyítéka alacsony.
Biofeedback
Az operáns kondicionálás elve alapján a vizuális vagy akusztikus jelek jobb észlelést és bizonyos fiziológiai funkciók használatát közvetítik a beteg számára a kontinencia szerv fennmaradó funkcióinak jobb kihasználása érdekében. A motoros és érzékszervi funkciók itt szabályozhatók. A terápiás hatás az önkéntes összehúzódás fokozott erején és időtartamán, a koordináció és az észlelés javulásán alapul. Még akkor is, ha az eredmények minősége változó és az eljárás ellentmondásos, a kezelési kísérlet - akárcsak a medencefenék izomzatának edzésénél - másodlagos terápiaként igazolhatónak tűnik az alacsony invazivitás és a kezelhető költségek morbiditása miatt.
Speciális diagnosztika és további terápia
Ha a konzervatív terápiás kísérletek sikertelenek maradnak, további diagnosztikai - általában járóbeteg - intézkedésekre van szükség. A tüneteket szabványosított székletnaplók, inkontinencia és betegségspecifikus életminőségi pontszámok segítségével kell rögzíteni. Következik a kontinencia szerv képalkotó vizsgálata az anatómiai egyes komponensek ábrázolásával (endoanalis ultrahang, MRT), valamint az anorectalis manometria (a külső és belső anális záróizom izomteljesítményének funkcionális meghatározása). Ugyancsak releváns a végbél észlelési küszöbének mérése, a végbél és a záróizom komplex reflex interakciójának vizsgálata, valamint - a követelményektől függően - a széklet szabályozásának és kiürítésének dinamikus vizsgálata (hagyományos defekográfia, dinamikus MRI). Urológiai/urogynecológiai diagnosztika és terápia is feltüntethető. Mindezek a vizsgálati módszerek z-t kínálnak. B. úgynevezett kontinencia és medencefenék központokat kínál, amelyeket szakmai szövetségek tanúsítanak.
Sebészeti terápia
A műtéti eljárás megválasztása mindig a patofiziológián alapul (2. ábra) [11]. Manapság olyan módszerekre fókuszálnak, amelyek a szervrendszerek funkcionális tartalékainak aktiválását célozzák: Az anális kontinenciarendszer perifériás beidegződésének implantált stimulációs rendszerrel (sacralis idegstimuláció) történő stimulálásával a betegek többsége egyértelmű és hosszú távú javulást ér el a tünetekben [12]. Ennek a minimálisan invazív eljárásnak egy nagy előnye: a beteg kezdetben két-három hétig tesztelheti a terápiát. Csak ezután van valamilyen hosszú távú kezelés [13]. A perifériás elektromos stimulációt és a neuromodulációt alkalmazó funkcionális rehabilitáció ötlete alapján jelenleg más technikák is fejlődnek, például a tibialis hátsó idegstimuláció. Azt, hogy mennyire hatékony, még nem lehet végérvényesen értékelni.
Továbbra is fontosak azok a klasszikus műtéti eljárások, amelyek rekonstruálják a szerveket anatómiai hibák (sphincteroplasztika) vagy sphincter-pótló eljárások (dinamikus graciloplasztika, műbél záróizom) esetén. Állapotukat azonban hosszú távú eredmények (sphincteroplasztika) és/vagy jelentős társbetegség (sphincter helyettesítési eljárás) alapján vizsgálják felül. A beteg kiválasztása itt is korlátozóbb. A záróizom (tömegnövelő szerek) növelésére szolgáló helyi injekciós módszerek alkalmasnak tűnnek kevésbé súlyos inkontinencia kezelésére.