Autoszomális domináns policisztás vesebetegség terápiája
Autoszomális domináns policisztás vesebetegség kezelése
Kuhn, E. Wolfgang; Walz, Gerd
Háttér: Az autoszomális domináns öröklődő policisztás vesebetegség (ADPKD) Európában mintegy 2000 embert érint. Eddig a terápia a szövődmények kezeléséből állt.
Módszer: A PubMed-ben szelektív irodalomkutatást végeztek, amelynek középpontjában az elmúlt három év publikációi álltak.
Az "ADPKD" kulcsszóval végzett szelektív irodalomkutatást a PubMed-ben végeztük. A figyelem középpontjában az elmúlt három év intervenciós és kohorszos vizsgálata állt. Ezenkívül figyelembe vették a 2014 februárjában megrendezett „Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) viták konferenciáinak” eredményeit. A régebbi irodalommal konzultáltak, ha azt relevánsnak ítélték meg a tanulmányok értelmezése szempontjából.
Az ADPKD-t a policisztás vesebetegség 1 (PKD1) vagy 2 (PKD2) gének mutációi okozzák; a géntermékek polycystin-1 és „tranziens receptor potenciális PKD-szerű 2” (TRPP2) néven ismertek (3). Míg a policisztin-1 egy nagy membránon elhelyezkedő receptor, a TRPP2 egy ioncsatorna. A betegség autoszomális domináns tulajdonságként öröklődik, ami azt jelenti, hogy a betegség általában a két szülő egyikénél kimutatható. Azonban a spontán mutációk magas aránya (kb. 6–8%) vagy a szülők szubklinikai lefolyása miatt a család története az esetek 30% -ában sem hatékony.
Az mTORC1 (16-19) aktivitásának gátlását, valamint a cAMP felhalmozódását számos klinikai vizsgálatban vizsgálták (táblázat). Egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban az mTORC1 inhibitor everolimus lelassította a vesetérfogat (TKV) növekedését, de nem javította a veseműködést (18). Ennek oka egy már előrehaladott, visszafordíthatatlan változásokkal járó ADPKD szakasz. Ezenkívül vannak kísérleti bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a funkció fenntartása előrehaladott betegség stádiumokban mTORC1-függő (20).
A cAMP termelésének gátlásának egy másik módja a Gαi szomatosztatin analógokkal történő stimulálása. Az ALADIN-vizsgálatban a TKV növekedés tizenkét hónap elteltével 38 ADPKD-s betegnél, akik oktreotid "hosszú hatású megismételhető" (LAR) kezelésben részesültek, 46 ml-rel alacsonyabb volt, szemben 143 ml-vel, de három év után a hatás már nem volt szignifikánsan eltérő, ami nagy valószínűséggel a csoportok egyenetlen eloszlásának köszönhető a vese méretére és működésére nézve (28). 38 betegből négy szenvedett cholelithiasisban vagy akut cholecystitisben, ezért ezt a megközelítést további vizsgálatokban kell megvizsgálni. Serdülő ADPKD-betegeknél a korai ADPKD stádiumban (átlagos életkor: 16 év, kreatinin-clearance: 135 ml/perc) a pravasztatin évente 2,7% -kal késleltethette a vese méretének növekedését egyközpontú vizsgálatban (29) (táblázat ). Ennek megfelelően a sztatinokkal végzett multicentrikus vizsgálatok érdekesek.
Néhány hónappal ezelőttig a KDIGO 2014. februári konferenciáján javasolt támogató intézkedések, különösen a vérnyomás-szabályozás, az ADPKD kezelés középpontjában voltak (6). Az elmúlt három év vizsgálati eredményei okot adnak az ADPKD-betegek kezelésének tisztázására (4. ábra).
Diagnózis és genetikai tanácsadás
Sok beteg számára kritikus fontosságú a végső veseelégtelenség előrejelzése és a vese-helyettesítő kezelés megkezdése. Számos személyes döntés, például a család és a karriertervezés, a leendő pályától függ. Annak ellenére, hogy az életkoron, a vesefunkción és a TKV-n alapuló kockázati besorolást még nem igazolták klinikailag, átlagosan feltételezhető, hogy a progresszió kockázata korrelál a vesemérettel. Ennek megfelelően a vesék méretének meghatározásához alapvizsgálatot javasoltak a KDIGO 2014. évi ülésén (6). Erre a célra a speciális központokban szabványosított protokollal végzett MR-vizsgálat lehetséges. A magasság, a szélesség és a mélység paraméterein alapuló módosított ellipszoid képlet alkalmas a méret ultrahanggal történő becslésére. Az ilyen formulák azonban nem alkalmazhatók aszimmetrikus veséknél, és a vese méretét körülbelül 25% -kal becsülik túl. Egy új munka azt mutatja, hogy a vese hossza> 16,5 cm előre jelzi a veseműködés csökkenését (7).
A krónikus veseelégtelenséggel szemben, amelynél jelenleg viszonylag magas ≤ 140/90 Hgmm-es vérnyomás-beállítás ajánlott (34), a HALT-PKD vizsgálat szigorúan alacsonyabb célértékekkel támogatja a szigorú vérnyomásszabályozást (30, 31). A rendelkezésre álló vizsgálatok alapján olyan fiatal betegeknél, akiknél nagy a progresszió kockázata (megnagyobbodott vese, családi kórelőzmény a veseelégtelenség idejére, proteinuria, bruttó maturia) és> 60 ml/perc eGFR-re, 7 l/nap vérnyomásnak (35) poly- és nocturia-nak metszésnek kell lennie. Mindennapi élet, amely minden beteg számára biztosan nem elfogadható, és amely a vizsgálatban 23% -os lemorzsolódáshoz vezetett. Ezért különösen fontos meghatározni azokat a betegeket, akiknek a lehető legnagyobb haszna lesz. Nagy vese (kombinált vese térfogat ≥ 1500 ml) és eGFR összeférhetetlenséggel járó, legfeljebb 30 éves ≤ 30 éves fiatal betegeknél az eGFR összeférhetetlenség nagy a progresszió kockázatával.
Prof. Kьhn előadási díjakat és utazási költségeinek megtérítését kapta a vállalattól
Fresenius.
Walz professzor előadási díjakat és tanácsadó testületi ülések díját kapta Otsukától és Alexiontól.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2015. április 13, módosított változat elfogadva: 2015. szeptember 9
A szerző címe
Prof. Dr. med. Gerd Walz
IV. Belgyógyászati Klinika, Freiburgi Egyetemi Orvosi Központ
Hugstetter Strasse 55, 79106 Freiburg
[email protected]
Hogyan kell idézni
Kьhn EW, Walz G: Autoszomális domináns policisztás vesebetegség kezelése. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884-90.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0884