Az elhízás gyógyszeres terápiája - gyógyszerkritika - Infomed Online
Az elhízás farmakoterápiája
Két új gyógyszer: orlistat és sibutramine
Az elhízás olyan probléma, amely sok országban egyre fontosabbá válik. A WHO globális elhízási járványról beszél. A túlsúlyos embereknél - testtömeg-indexükkel 30 kg/m 2 vagy annál nagyobb - nagyobb a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a szívbetegségek és más krónikus betegségek kialakulásának kockázata.
A szakemberek egyetértenek abban, hogy az elhízás egész életen át tartó erőfeszítéseket igényel, és hogy a nem drogos stratégiák a legfontosabbak. A következők különösen fontosak: a viselkedés megváltozása fokozott fizikai aktivitással, megfelelő alacsony kalóriatartalmú étrend és a szakemberek folyamatos támogatása.
A Farmakoterápia az elhízás egynél több bukáshoz vezetett. A dexfenfluramin (Isomeride®) és a fenfluramine (Ponflural®, stb.) Néhány hónappal ezelőtti visszavonása kapcsán feléledtek az emlékek a svájci Aminorex (Menocil®) által kiváltott pulmonalis magas vérnyomás járványáról. A kábítószerek jelentősége az elhízás kezelésében ezért eddig nagyon korlátozott volt. Két új gyógyszert vezettek be. Mit kínálnak?
Orlisztát
Az elhízás gyógyszeres kezelésére az orlisztát (Xenical®), egy lipáz inhibitor, ajánlott.
Az orlisztát (tetrahidrolipstatin) a Streptomyces toxytricini által termelt endogén lipstatin részben hidrogénezett származéka. Ez az anyag egynek felel meg a gasztrointesztinális lipázok specifikus inhibitorai.(1) Kovalens kötéseket képez a gyomorból és a hasnyálmirigyből származó lipázok aktív szerinmaradékával. Az így inaktivált lipázok már nem tudják lebontani az étkezési zsírokat (triglicerideket) felszívódó szabad zsírsavakká és monogliceridekké. Az étkezési zsírok egy része (körülbelül egyharmada) kiválasztódik a székletbe, ami csökkentett kalóriafogyasztást eredményez. A hatás a gyomorra és a vékonybél felső részére korlátozódik; Nincsenek utalások gyakorlatilag releváns szisztémás lipáz hatásra. (Lit)
Az orlisztát csak minimálisan szívódik fel a gyomor-bél traktusban (kevesebb, mint 3%). A szokásos adagolásnál az orlisztát csak szórványosan és alacsony koncentrációban mutatható ki a plazmában. (2) Ezért a szisztémás farmakokinetikáról alig állnak rendelkezésre adatok. Állatkísérletek adatai alapján feltételezzük, hogy az orlisztát a bélfalban metabolizálódik. Két rendkívül alacsony lipázaktivitású metabolit képződik. Általában az adag több mint 95% -a (83% változatlan) ürül a székletben.
Az eddig befejezett klinikai vizsgálatokban legalább 5000 ember vesz részt. A gyártó cég felhív hét nagy kettős-vak vizsgálat időtartama 1-2 év. Közülük néhányat már publikáltak; rendelkezésre áll az „Európai Nyilvános Értékelési Jelentés” is (3).
Általános szabály, hogy a kezeltek egyenként csökkentett kalóriatartalmú étrendet írtak elő, amelynek zsírtartalma az egy év energiafogyasztás 30% -ának felel meg. Ezenkívül tanácsokat adtak az étkezési magatartásról és (kontrollálatlan) fokozott fizikai aktivitásról. Rendszerint olyan embereket vontak be a vizsgálatokba, akiknek testtömeg-indexe legalább 28 kg/m 2 volt. A cukorbetegek körében végzett vizsgálat kivételével a kezelteknek más betegségük nem volt.
24 hét alatt Dóziskereső vizsgálat különböző adag orlisztátot teszteltek 605 túlsúlyos embernél. Három napi 120 mg-os adag beadása optimálisnak bizonyult: csaknem 10% -os testsúlycsökkenést értek el, míg a placebóval kezeltek csak 6% -ot vesztettek. (4)
A kezelés második évében a résztvevőknek ezt meg kell tenniük már nem csökken a kalória takarmány. A vizsgálat végén még 435 ember vett részt. Azok, akik placebóról orlisztátra váltottak, a második évben újabb 0,9 kg-ot fogytak, míg a placebót szedők csak 2,5 kg-ot. Az első évben orlisztátot kapó két csoportban a második évben súlygyarapodás volt tapasztalható (inkább a placebóval, mint az orlisztáttal). Az aktívan kezelt csoportban az összkoleszterin és az LDL-koleszterin jelentős csökkenését találták egy és két év elteltével is, összehasonlítva a placebo csoporttal. Az éhomi vércukorszintet, a plazma inzulint és a vérnyomást szintén pozitívan befolyásolták az orlisztát csoportban, de a különbség nem mindig volt szignifikáns. (5)
Hasonló, szintén két évig tartó kettős-vak vizsgálat folyt Észak amerikai Központokat hajtottak végre. A résztvevőknek itt is csak egy évig kellett betartaniuk a csökkentett kalóriatartalmú étrendet, a második évben fogyókúra nélküli étrendet engedélyeztek. 688 fő (nők 84% -a) testtömegindexe 30 és 43 kg/m 2 között volt. Körülbelül háromnegyedük orlisztátot kapott (háromszor 120 mg/nap) egy évig, és negyedük placebót. Az egyéves eredmény nagyjából megfelelt a fent leírt európai vizsgálat eredményének: az orlisztáttal a súlycsökkenés átlagosan alig 3 kg-mal volt nagyobb, mint a placebo esetén.
Egy év elteltével az eredeti orlisztátcsoportot randomizálták három új csoportba, nevezetesen egy placebóval, egy csökkentett orlisztát dózissal (3-szor 60 mg/nap) és egy, amely továbbra is ugyanazt az orlisztát dózist kapta. Az eredeti placebo csoport második évig placebót kapott. A vizsgálat végén még mindig körülbelül 100 ember volt ebben a négy csoportban. A résztvevők átlagosan a második évben ismét híztak minden csoportban, legkevésbé azok, akik mindig a teljes orlisztát adagot (+3,2 kg) kapták. A második év végén a 120 mg-os orlisztátcsoport 34% -a elvesztette eredeti testtömegének több mint 10% -át, a placebo csoportban ez csak 18% volt. Az orlistat csoportban a derék kerülete szignifikáns csökkenést (2,1 cm-rel több) találtak a placebo csoporttal összehasonlítva. A teljes és az LDL-koleszterinszint csekély (de statisztikailag szignifikáns) csökkenést mutatott az orlisztát teljes adagjával együtt. (6)
Egy másik kettős-vak vizsgálatban 322 emberrel II. Típusú cukorbetegség és a szulfonilureával végzett kezelés, az orlisztát 1,9 kg-kal több testsúlycsökkenést eredményezett egy év alatt, mint a placebo. Az aktívan kezelt csoportban csökkent a HbA1c, az éhomi vércukorszint és az antidiabetikus dózis, valamint a teljes és az LDL-koleszterin. (Lit)
nem kívánt hatások
Az Orlistat hatásmechanizmusa szerint a nemkívánatos hatások lényegében az Emésztőrendszer korlátozott. A kezeltek legalább 20% -ánál figyeltek meg önkéntelen olajos székletet (27%), bélgázos székletet (24%), ürülési késztetést (22%) és olajos-zsíros székletet (20%). A székletürítés gyakoriságának növekedése és a széklet inkontinencia szintén nem volt ritka. Ezek viszonylag jóindulatú problémák, de némelyikük akár 20-szor gyakoribb, mint a placebo esetén. A vizsgálatokban az aktívan kezeltek körülbelül 15% -ának voltak gyomor-bélrendszeri tünetei, amelyek négy hétnél tovább tartottak. (3)
Az orlisztát szedése csökkenti a vérszintet zsírban oldódó vitaminok szignifikánsan. A csökkenés klinikailag releváns lehet a béta-karotin, valamint a D- és az E-vitamin esetében. (3)
Az eddig rendelkezésre álló adatok szerint 11 eset Mellrák megfigyelt, a placebo csoportokban csak 2 eset fordult elő. (1) A gyártó által megbízott szakértői csoport arra a következtetésre jutott, hogy nincs kapcsolat az orlisztát és az emlőrákos esetek között. (3) Jelenleg egy nagy orlisztát-vizsgálat folyik, amelyben ez A mamográfiai ellenőrzéseket két évig meg kell erősíteni.
A gyártó szerint az orlisztát a pravasztatin (Mevalotin®, Selipran®) plazmaszintjének növekedéséhez és ennek megfelelően a mellékhatások kockázatának növekedéséhez vezet. Másrészt a zsírban oldódó vitaminok felszívódása az orlisztát hatására csökken. Egyéb klinikailag releváns kölcsönhatásokat még nem dokumentáltak. Mindazonáltal tanácsos kerülni a fibrátokkal, az akarbózzal (Glucobay®), a metforminnal (Glucophage®) és az étvágycsökkentőkkel való egyidejű alkalmazást. Az orális antikoagulációt különösen szorosan ellenőrizni kell.
Adagolás, adminisztráció, költségek
Az Orlistat (Xenical®) 120 mg-os kapszulákban kapható. A készítményt Svájcban nem térítik meg. Ennek a gyógyszernek a használatát olyan emberekre kell korlátozni, akiknek testtömeg-indexe legalább 28 kg/m 2, akik megfelelő diétával négy egymást követő hét alatt legalább 2,5 kg-ot fogyottak, és egyet az orlistatot szedők első negyedében. Legalább 5% -os fogyás érhető el. Az orlistatot naponta háromszor kell bevenni 120 mg-os dózisban, mindig étkezés közben. Az Orlistat nem szabad bevenni étkezés nélkül vagy zsírmentes étkezés közben. Az orlistat kezelés nem tarthat tovább két évnél.
A gyermekek, valamint a terhes és szoptató nők nem szedhetnek orlistátot. Az orlistat krónikus felszívódási zavarok, kolesztázis esetén és egyes gyógyszerekkel kombinálva is ellenjavallt (lásd fent: kölcsönhatások).
Az orlistat-kezelés az említett dózisban havonta körülbelül 200 CHF-ba kerül.