Az érelmeszesedés klinikai képe - FETeV

Az ateroszklerózis az erekben bekövetkező változást írja le, amely egy kóros folyamat, amely számos kardiovaszkuláris szövődmény hátterében áll, és következésképpen az idő előtti halál egyik fő oka.

képe

A multi-kauzális endotheliális károsodások, a lipid- és kalcium-lerakódások, a gyulladásos folyamatok és a kötőszövet növekedése hozzájárulnak a rugalmasság elvesztéséhez, az edények vagy érfalak megvastagodásához és megkeményedéséhez. Egy évtizedek óta tartó folyamat során fokozatosan növekszik az érszűkület, a trombózis és az érelzáródás kockázata, következésképpen a szövődmények, például a szívroham vagy agyvérzés.

A szakirodalom egyes helyein az ateroszklerózis kifejezést szinonimán használják, ami hangsúlyozza az érek szövettani változásait az aterómák (= arterioszklerotikus plakkok) képződésével. Mivel az érfal ilyen változásai általában az artériákra korlátozódnak, az arterioszklerózis kifejezést is kitalálták.

Az érelmeszesedés önmagában tünetmentes, amíg a szövődmények el nem fordulnak. Az erek célzott vizsgálatát gyakran csak érrendszert károsító betegségek, például cukorbetegség, emelkedett vér lipidszint vagy magas vérnyomás jelenlétében végzik. A tényleges gyakoriságról tehát alig lehet nyilatkozatot tenni. Az a tény, hogy a szívkoszorúér-betegség, mint másodlagos betegség, még mindig a korai halálozás leggyakoribb oka az iparosodott országokban, jól mutatja, hogy az érrendszeri változások milyen fontosak a közegészségügy szempontjából.

A szívkoszorúér-betegség előfordulását a középkorú férfiaknál a WHO évente 20% -nak, az előfordulási gyakoriságot 1% -nak adja. Az előfordulás erős regionális ingadozásoknak van kitéve. A Framingham-tanulmány adatai szerint azonban a szívinfarktus a férfiak csaknem 50% -ában fordul elő először, míg az angina pectoris a nők csaknem 48% -ában nyilvánul meg. Az előfordulás Németországban 1981 óta lassan, de folyamatosan csökken.

Okok és kockázati tényezők

Az érelmeszesedést számos olyan tényező határozza meg, amelyek különböző módon avatkoznak be a fejlesztési folyamatba. Minél több a kockázati tényező, annál nagyobb az érrendszeri változások kockázata és az ezzel járó következményes károsodás.

Míg néhány évvel ezelőtt megkülönböztették az első és a másodrendű kockázati tényezőket, ma átfogóan értékelik a multifaktoriális átfogó kockázatot (globális kockázat). Különböző kockázati tényezőket figyelembe véve becsülik a szívkoszorúér-betegség vagy a szívinfarktus kialakulásának egyedi kockázatát egy meghatározott időtartamon belül (általában 10 év).

Nagyon magas kockázat vonatkozik a 20% feletti abszolút kockázatra [És 1991]; [Cre 1997]; [Ász 1999]. Az Interneten ma már több program létezik az egyéni kockázat meghatározására, pl. A Német Egyénre szabott Megelőzés és Teljesítményjavítás Központjának honlapján.

Kockázati tényezők, amelyek nem befolyásolhatók

  • idősebb kor (80 éves kortól)
  • férfi nem
  • családi vagy genetikai hajlam (különösen a lipid-anyagcsere genetikai rendellenességei esetén, különösen családi hiperkoleszterinémia és korai miokardiális infarktus jelenlétében a családban)

Az arteriosclerosis kialakulását közvetlenül befolyásoló kockázati tényezők

  • Dohányzás (különféle hatások, mint például az endothel károsodása, HDL-szint csökkenés, az endothel funkcióinak megzavarása, fokozott trombózisra való hajlam stb.)
  • Hipertónia (az endothelium károsodása a magas nyomás miatt)
  • Zsírmetabolizmus-rendellenesség megnövekedett LDL- és/vagy trigliceridszintekkel vagy csökkent HDL-szinttel (fokozott a koleszterin oxidációjának és az érfalban történő tárolásának kockázata, különösen, ha sok kicsi, kicsi sűrűségű LDL részecske van)
  • Diabetes mellitus (valószínűleg közvetlen érkárosodás a vércukor és az érfal szerkezete kölcsönhatásai révén)
  • Hiperinzulinizmus

Kockázati tényezők, amelyek közvetetten befolyásolják az arteriosclerosis kialakulását

  • Túlsúly és elhízás, különösen a zsigeri hasi zsír (megnövekedett hipertónia, lipidanyagcsere-rendellenességek és diabetes mellitus kockázata; aterogén adipokinek felszabadulása a zsírszövetből)
  • magas kalóriatartalmú étrend magas feldolgozott élelmiszerek (hidrogénezett zsírok, oxidált zsírok, cukor, finomított szénhidrátok) bevitelével, valamint alacsony zöldség-, gyümölcs- és telítetlen zsírsav-bevitel mellett
  • Mozgáshiány (az elhízás és másodlagos betegségeinek elősegítése, fokozott oxidatív stressz, fokozott trombózisra való hajlam)
  • pszichoszomatikus hatások, különösen krónikus fizikai és érzelmi stressz (adrenalin, noradrenalin)
  • Alkoholfogyasztás (heti 14 vagy több pohár nagyobb valószínűséggel társul arteriosclerosis és CHD-vel, mint alacsony alkoholfogyasztás)
  • krónikus alváshiány
  • nagy mennyiségű transz-zsírsav és oxidált koleszterin bevitele
  • egyéb tényezők, amelyek hozzájárulnak a multifaktoriális kockázathoz:
    • megnövekedett homocisztein
    • megnövekedett lipoprotein A (különösen genetikailag növelhető, és életmódbeli változások alig befolyásolják)
    • megnövekedett CRP (gyulladás szint)

A legfontosabb kockázati tényező a jelentősen megnövekedett LDL-koleszterin. A cukorbetegség szintén magas kockázati tényező.

Kórélettan

Az arteriosclerosis kialakulása hosszú ideje fennálló, rendkívül összetett folyamat, amelyet még nem alaposan kutattak. Különböző fejlődési mechanizmusokat tárgyal a tudományos orvoslás. Ezek működhetnek együtt, vagy egymástól függetlenül a betegség képéhez vezethetnek.

Az arterioszklerózis kifejezés Lobsteinből származik 1829-ből, és az artériák meszesedését írja le. Ma ez a kifejezés magában foglalja azokat a betegségeket is, amelyek az artériás érfal megkeményedésével és megvastagodásával járnak. Az ateroszklerózis egy rendkívül összetett folyamat, amelyet kezdetben az érfal falain fellépő gyulladásos reakciók jellemeznek.

1. fázis: érkárosodás

Kezdetben a vaszkuláris endothelium diszfunkciója lép fel. Ez a sejtréteg kibéleli az ereket, és korlátozza bizonyos anyagok átjutását a vérből a környező szövetekbe. Ha ezt a gátfunkciót megzavarják, például az érfal kisebb sérülései miatt, egyes anyagok akadálytalanul vándorolhatnak. Különösen az LDL-koleszterin bejutása döntő jelentőségű az arteriosclerosis kialakulásában. A fix LDL gyökök által könnyen oxidálható. A lipidek és monociták vagy makrofágok első lerakódása gyakran 20 és 30 év között történik.

2. fázis: gyulladás

A szervezet idegen anyagként reagál az oxidált LDL-re, és aktiválja az immunrendszert az ellene való küzdelem érdekében. Az oxidált LDL például elősegíti az immunológiai prekurzor sejtek (monociták) dokkolását az érfalhoz és azok aktív fagocitákká (makrofágokká) való átalakulását. A makrofágok gyulladásos és növekedési faktorokat választanak ki, például citokineket. Ez egyrészt erősíti az immunológiai folyamatokat. Másrészt a növekedési faktorok hozzájárulnak a simaizomsejtek fokozott megosztásához az endothelium alatti izomrétegben.

3. fázis: vaszkuláris simaizomsejtek szaporodása

A vaszkuláris elváltozás előrehaladtával megjelennek az első meszesedések, és az extracelluláris mátrix és a simaizomsejtek szaporodnak.A növekedési faktoroktól stimulálva a simaizomsejtek osztódnak, ami az erek izomrétegének növekedését és vastagodását eredményezi. A sérült endothelium a vérlemezkéket vonzza a felszínre, amelyek megtapadnak. Többek között ez a folyamat hozzájárul az érszűkülethez. Ezenkívül a vaszkuláris izomsejtek az izomrétegből egyre inkább az endoteliális rétegbe vándorolnak. Az ilyen károsodásokat főként a középkorban észlelik.

4. fázis: habsejtképződés

Az LDL részecskék, amelyek behatolnak a sérült vaszkuláris endotheliumba, könnyen oxidálódnak. Az ilyen módosított részecskék stimulálják a monociták beáramlását, amelyek makrofágokká alakulnak át. Az oxidált LDL-t az immunsejtek nem a hagyományos, szabályozott LDL-receptoron, hanem egy nem szabályozott megkötő receptoron keresztül szívják fel [Bro 1980]; [Ste 1989]. Az oxidált LDL következésképpen akadálytalanul áramlik a makrofágokba, amelyek a koleszterin- és lipid-túlterhelés következtében mozdulatlan habsejtekké alakulnak. Az oxidált LDL részecskéknek erős gyulladásgátló és trombogén tulajdonságuk is van.

Ezek az érfalakon lipidcsíkokként (zsíros csíkokként) láthatók. Az oxidált LDL további felvétele végül a habsejtek felszakadásához vezet, amelynek eredményeként a bennük lévő lipidek és koleszterin eloszlik a környező szövetekben. Ez további makrofágokat vonz, amelyek viszont habsejtekké alakulnak.

Amint a habsejtek tovább képződnek, felrepednek és felszabadítják a lipideket és a koleszterint, a lipidmagok (arterioszklerotikus plakkok) fokozatosan nőnek az érfalban. Minél nagyobb a lipidmag, annál instabilabbak a plakkok.

5. fázis: Atheromatous plakkok

A plakk felett kötőszövetréteg (rostos kupak) képződik, amely kezdetben lezárja az érkárosodást. A plakkok belsejében habsejtek, felszabadult lipidek és koleszterin, valamint simaizom-izomsejtek találhatók, amelyek az izomrétegből vándoroltak ki. Továbbá az endoteliális sejtek egyre inkább elpusztulnak (sejtekrózis), az immunsejtek vándorolnak, és részben kalciumkristályként rakódnak le (meszesedés). Az immunsejtek aktiválása primer gyulladásos proinflammatorikus citokinek, például interleukin 1 és tumor nekrózis faktor alfa képződéséhez vezet. Egyéb citokinek, például az interleukin 6 stimulálódnak, amelyek hírvivő anyagként működnek és akut fázisú reakciókat váltanak ki a májban. Ugyanakkor hősokk-fehérjék, adhéziós molekulák és egyéb mediátorok szabadulnak fel az endothel sejtekből. Mindezek a folyamatok hozzájárulnak ahhoz, hogy a plakkok növekedjenek és egyre inkább szűkítsék az eret. Ugyanakkor a burkoló kötőszöveti réteg egyre vékonyabb lesz, míg végül elszakad.

6. fázis: iszkémia és trombózis

Az alvadási rendszer megpróbálja lezárni ezt a repedést azzal, hogy vérlemezkéket (trombocitákat) köt a sérült területhez. A már szűkült erek így még jobban eltömődnek. Ez vagy a beáramló szövet csökkenő véráramlásához (ischaemia) vezet, vagy teljes érelzáródáshoz (trombózis) vezet. Ez utóbbi a tápanyag- és oxigénellátás teljes leállításához vezet a szállítandó szövethez, és ezáltal súlyos károkhoz vezet. A test régiójától függően, ahol a trombózis előfordul, például szívroham, stroke vagy elhalt végtagok (gangréna) következhetnek be.

Tünetek

Maga a betegség érelmeszesedése tünetmentes. Csak akkor jelentkeznek olyan tünetek, amelyek az érintett szövetre jellemzők, ha az erekben a véráramlás jelentősen lecsökken, vagy az elzáródások miatt teljesen leáll.

Szövődmények és másodlagos betegségek

Az érek ateroszklerotikus változásai végső soron szív- és érrendszeri betegségekben nyilvánulhatnak meg. Az erek szűkülete vagy elzáródása különféle másodlagos betegségekhez vezethet, az érintett szövettől függően.

A koszorúerek érelmeszesedése koszorúér-betegséghez vezet. A szívizom csökkent véráramlása angina pectoris formájában jelentkezhet, amelyet szorító érzés és pánik érez, valamint fájdalom jelentkezik a bal mellkasban vagy a szegycsont mögött, amely a karokba és a vállakba sugárzik. Szívelégtelenség (szívelégtelenség) is előfordulhat. Az ilyen jelektől függetlenül a koszorúér-érelmeszesedés myocardialis infarktushoz vagy hirtelen szívhalálhoz vezethet.

Az agyi artéria elzáródása vagy az agyi vérzés a megszakadt arterioszklerotikus erek következtében stroke-hoz (apoplexiához) vezethet. A keringési rendellenesség helyétől és időtartamától függően reverzibilis vagy irreverzibilis neurológiai hiányosságok fordulhatnak elő, például hirtelen (gyakran egyoldalú) látászavarok, arcbénulás, zsibbadás, beszédzavarok, észlelés elvesztése és zavartság.

végtagok

A lábak és a karok keringési rendellenességei perifériás artériás elzáródásos betegséget (PAD) eredményeznek, amely azonban főleg az alsó végtagokat érinti. Súlyos esetekben ez szöveti nekrózishoz (gangréna) vezethet. Az elhalt szövet fekete színűvé válik, és előfordulhat, hogy az érintett testrészt amputálni kell.

A vesék keringési rendellenességeivel funkcionális rendellenességekről van szó, amelyek többek között a megnövekedett vérnyomás révén fejezik ki magukat.

Diagnózis

A legtöbb arterioszklerotikus érrendszeri változás addig nem detektálható, amíg akut szövődmény, például szívroham vagy stroke nem következett be. Az ateroszklerózis csak korai stádiumban diagnosztizálható megelőző vizsgálatokkal.

Az anamnézis arra a testrészre is meghatározható, amelyben az érszűkület gyanúja merül fel. További vizsgálatok megerősíthetik a megállapítást.

  • A carotis artériák, a koponyaűri erek, a szívbillentyűk, a hasi aorta, a láb artériák szonográfiája; a koszorúerek intravaszkuláris ultrahang vizsgálata
  • A carotis artériák, a koszorúerek, a hasi aorta, a láb artériák angiográfiája
  • Laboratóriumi értékek (aszimmetrikus dimetilarginin; koleszterin értékek; vércukorszint, HbA1c érték; homocisztein; húgysav; apolipoproteinek és lipoprotein A; CRP és hs-CRP)
  • Számítógépes tomográfia (a szívkoszorúerek ultragyors CT-je, a hasi aorta CT-je)
  • A carotis artériák, az aorta MRI-je

Orvosi terápia

Az arterioszklerózis önmagában nincs gyógyszeres terápia. Mivel az arterioszklerotikus érrendszeri változásokat gyógyszerekkel nem lehet megállítani, a gyógyszeres kezelés a kísérő és a következményekre összpontosít.