Az idős, krónikus vesebetegségben szenvedő és polimedicin beteg megközelítése az orvos prizmáján keresztül
Krónikus vesebetegségben és polifarmáciában szenvedő idősebb beteg értékelése - a háziorvos szemszöge
Első közzététele: 2018. október 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.125.5.2018
Absztrakt
A napi orvoslás alapvető eleme a családorvoslásban a diagnózis és a kezelés szintézise. A többszörös társbetegségben szenvedő betegek, valamint az idősek számára a háziorvos alapvetően köteles integratív értékelést végezni és az összes kapcsolódó állapotot rangsorolni annak érdekében, hogy hatékony terápiás reakció alakuljon ki, kevesebb mellékhatással. Többszörösen társbetegségben szenvedő betegeknél, különösen időseknél, gyakran a következő helyzetek fordulnak elő: polifarmácia (≥4 gyógyszer beadása), a kezelés hatástalansága, a káros gyógyszerhatások, a túladagolás, a túladagolás és a gyógyszerkölcsönhatások. Ezen megállapítások alapján az American Society of Geriatrics kidolgozta a konszenzuson alapuló, de statisztikailag megerősített BEERS kritériumokat, amelyek megalapozzák a mellékhatások („potenciálisan nem megfelelő” gyógyszerek) fokozott kockázatával járó gyógyszeres asszociációkat. A gyógyszerek káros hatásai miatt a kórházi ellátás aránya az idős betegeknél négyszer magasabb (kb. 17%), mint a legfiatalabbaknál (4%), ezért ezeket a helyzeteket ismerni és kerülni kell, természetesen a a háziorvos, akinek integratív terápiát kell végrehajtania, az egyes betegtípusokhoz igazítva.
Összegzés
A napi orvoslás alapvető eleme a családorvoslásban a diagnózis és a kezelés szintézise. A többszörös társbetegségben szenvedő betegek, valamint az idősek esetében a háziorvos gyakorlatilag köteles integráltan értékelni és rangsorolni az összes kapcsolódó állapotot a hatékony terápiás magatartás kialakítása érdekében, a lehető legkevesebb káros hatással. A többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél, különösen az időseknél, gyakran a következő helyzetek fordulnak elő: polimerizáció (legalább négy gyógyszer beadása), a kezelés hatástalansága, a gyógyszer mellékhatásai, túladagolás, túladagolás és gyógyszerkölcsönhatások. Ezen megállapítások alapján az American Society of Geriatrics a konszenzuson alapuló, de statisztikailag is megerősített BEERS kritériumokat dolgozta ki, amelyek a mellékhatások ("potenciálisan nem megfelelő" gyógyszerek) fokozott kockázatával rendelkező gyógyszerkombinációkat hoznak létre. A gyógyszerek káros hatásai miatt a kórházi ellátás aránya négyszer magasabb az időseknél (kb. 17%), mint a legfiatalabbaknál (4%), ezért ezeket a helyzeteket ismerni és kerülni kell, az alapvető szerep természetesen a háziorvos, akinek el kell végeznie a terápiát.
A terápia nyomon követése idős, többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél valódi kihívást jelent a kapcsolódó patológiával, a komplex gyógyszeres kezeléssel, de a különféle szakterületeken többször felíró gyógyszerrel, a kezelés költségeivel és betartásával, a változó anyagcserével és a reakcióval, mint pl. valamint az étrend-kiegészítőkkel vagy természetes készítményekkel történő öngyógyítás gyakorisága. Ez a kihívás minden bizonnyal a háziorvosnak szól, aki szorgalmasan gyűjti, de átmegy a saját szűrőjén, a szakemberek ajánlásaihoz, amelyekkel a betegek konzultáltak az ambulanciákon vagy a kórházakban (1,2). .
A bukaresti "Carol Davila" Nefrológiai Kórházban végzett retrospektív vizsgálat 149 stabil, 65% férfi, krónikus vesebetegségben (BCR) szenvedő betegen, a glomeruláris szűrési sebességet a CKD-EPI (eRFG) képlettel becsülve kb. 30 ml/perc/1,73 négyzetméter (95% CI 24-34), átlagos életkora 66 év (95% CI; 64-68), azt mutatta, hogy körülbelül 80% -uk kapott ≥5 gyógyszert, különösen az idősek, magas komorbiditási pontszámmal, a leggyakoribb összefüggés a kardiovaszkuláris patológia, különösen a magas vérnyomás (3) .
Megbeszéljük a 76 éves M.A. esetét, aki a háziorvos nyilvántartásában szerepel, a következő feltételekkel:
2-es típusú cukorbetegség orális antidiabetikumok kezelésében;
3. fokú esszenciális magas vérnyomás, nagyon magas kiegészítő kockázattal;
iszkémiás szívkoszorúér-betegség - régi antero-septum szívizominfarktus, állandó pitvarfibrilláció, közepes kamrai válasz;
ischaemiás stroke következményei (2009) - vegyes demencia;
magas vérnyomású nephroangiosclerosis krónikus vesebetegséggel a 3b stádiumban (eRFG = 33 ml/perc/1,73/m²);
krónikus obstruktív tüdőbetegség, GOLD 3. stádium;
enyhe másodlagos vese vérszegénység;
kevert diszlipidémia, hiperurikémia;
2. fokú elhízás (BMI = 36,2 kg/m2).
Az utolsó biokémiai vizsgálatok során, 2017 novemberétől: szérum kreatinin = 1,55 mg/dl, karbamid = 80 mg/dl, húgysav = 7,4 mg/dl, Hb = 10,6 g/dl, a vizelet - proteinuria + vörösvértestek 25/µl.
A háttérkezelés a következőket tartalmazza:
kandezartán 16 mg (bevezetve 2016. október óta)
atorvasztatin 20 mg/nap este
spironolakton + furoszemid kombináció (50/20 mg)
acetilszalicilsav 100 mg/nap
2 mg/nap acenokumarol, vagy 3 mg/nap
trazodon-hidroklorid 100 mg/nap
teophyllinum retard 300 mg/nap
vas-hidroxid-komplex 100 mg/nap.
Mint látható, ez az idős beteg, többszörös társbetegséggel, „élvezi” a 15 típusú gyógyszert abban az összefüggésben, amelyben mérsékelt kognitív károsodást szenved, így a terápia elvégzésének minden nehézsége a családra hárul, mivel a vény súlya kompenzálva van. és a háziorvos ingyenes. Miért történik ez egyre gyakrabban a háziorvosi rendelőben és nem csak? Mit kell tennünk ilyen helyzetekben? Hogyan előzhetjük meg ezeknek a helyzeteknek a bekövetkezését? Ezekre a kérdésekre reméljük, hogy világos és releváns válaszokat találunk ebben a cikkben.
Ezen egyre gyakoribb helyzetek kiváltó okainak megértéséhez ismerni kell a demográfiai változások dinamikáját a világ népességében. 1998 óta az NHANES-tanulmány kimutatta a világ népességének elöregedését, a BCR növekvő gyakoriságát és gyakoriságát az életkorral, a többszörös társbetegségek összefüggését és ezeknek az egészségügyi szolgáltatásokra gyakorolt hatását most és különösen a jövőben (4) .
Az idős betegek fokozott érzékenységet mutatnak az akut vesekárosodásra (ARI) a többszörös bonyolult patológia összefüggésében, és több mint 5 gyógyszer (polimedicin) beadását igénylik, amelyek közül sok különböző kombinációban nephrotoxikus potenciállal rendelkezik (nem szteroid gyulladáscsökkentők kombinálva diuretikumok és angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal - ACE-gátlók) vagy hepatotoxikus (például NSAID-ok, makrolid antibiotikumok, gombaellenes szerek és sztatinok). Ezenkívül olyan patológia összefüggésében, amely invazív vizsgálatokat igényel, gyakran vészhelyzetben, például számítógépes tomográfia jódozott kontrasztanyaggal vagy angiokoronarográfia, a vesetoxicitás kockázata még az öregedésre jellemző fiziológiai változások hátterében is sokkal nagyobb. Az IRA ismételt epizódjai egy már meglévő krónikus vesebetegség gyors fejlődéséhez vagy előrehaladásához vezethetnek. Nem szabad figyelmen kívül hagyni azt sem, hogy sok idős beteg különféle adjuváns terápiákat, vitaminokat vagy "természetes" készítményeket ad be önmagában (5). .
A vese öregedése a strukturális, sejtes, hemodinamikai és funkcionális fiziológiai változások komplexusa, amely a vesefunkció kb. 0,75-1,0 ml/perc/év csökkenését okozza, nyilván 40 éves életkor után. Az ezen adatokra vonatkozó tanulmányok eredményei ellentmondásosak, különösen az életkor előrehaladtával csökkenő izomtömeg összefüggésében, ami befolyásolja a szérum kreatinin szintjét, és ezért a glomeruláris filtrációs sebesség és a szérum kreatinin clearance becslését. A vese öregedése és a krónikus vesebetegség megkülönböztetése elengedhetetlen az öregedési folyamathoz kapcsolódó fiziológiai változás és az ilyen diagnózis lehetséges pszichoszociális következményeinek megkülönböztetéséhez. Megfelelő nephrológiai felmérés (részletes anamnézis, a vizelet rövid vizsgálata vizelet üledékkel, proteinuria/24 óra, esetleg mikroalbuminuria, hasi ultrahang, más célszervek károsodásának észlelése) és ezek dinamikában történő követése segíthet az orvosoknak mindkét entitás megkülönböztetésében. Vesekárosodás jeleinek hiányában is, idős betegeknél a kreatinin-clearance számítását el kell végezni a vese eliminációs gyógyszerek (különösen az antibiotikumok, de nem csak) megfelelő adagolásához (6) .
Az idős betegekre jellemző egyéb fiziológiai változások: a máj metabolizmusának és a vesén keresztül történő kiválasztódásának csökkenése, a baroreceptorok csökkent fogékonysága és érzékenysége, csökkent intracelluláris víz csökkent eloszlási térfogattal és implicit módon a vízben oldódó gyógyszerek magasabb koncentrációja. A szérumfehérjék csökkentése, különösen a hipoalbuminémia, növeli a gyógyszerek szabad vagy aktív formájának koncentrációját, valamint a felhalmozódás és a toxicitás kockázatát (7) .
A többféle gyógyszerkombinációból kiindulva, fokozott mellékhatásokkal, különösen az idős betegeknél, a Beers kritériumai sürgősen megjelennek, 1991 óta. Azóta többször felülvizsgálták őket, legutóbb 2015-ben, és tükrözik azokat a széles körű erőfeszítéseket, amelyek arra irányulnak, hogy a klinikusokat oktassák a gyógyszerek megfelelő használatáról, ami jelentős hatással van az idős betegek ellátásának minőségére. A Beers-kritériumok meghatározták a „potenciálisan nem megfelelő” gyógyszereket, amelyeket lehetőség szerint kerülni kell, és olyan alapelveket alkalmaztak, mint: szükség, prioritás, kockázat-haszon egyensúly, az aluladagolás elkerülése, de túladagolás időseknél is, hangsúlyt fektetve a fájdalomcsillapító terápiára., vérnyomáscsökkentő, neuropszichiátriai, orális antikoagulánsok tromboembólia kockázatának kitett betegeknél stb. (8) .
A társbetegségekben szenvedő idős betegek nyomon követésének kulcsfontosságú pontja a nemkívánatos gyógyszeresemények fogalma. A legalapvetőbb szinten ezek a mellékhatások közé tartoznak a gyógyszerek mellékhatásai vagy „mellékhatásai”, például emésztési tünetek: hányinger, hányás, hasmenés és szédülés vagy fejfájás. De általában különféle káros klinikai eredményeket is magukban foglalnak, mint például az orvosi látogatás rohanása vagy kórházi ápolás, esések, funkcionális hanyatlás, tudatváltozások (például delírium) vagy akár halál. Az életminőség csökkenésével és a költségek emelkedésével jelentkező negatív hatások szintén fontos társadalmi-gazdasági problémák, amelyek az idősek gyógyszereinek nem megfelelő használata következtében felmerülhetnek. A gyógyszeres kezelés káros hatásai miatt másodlagos kórházi kezelés aránya idős betegeknél négyszer magasabb (kb. 17%), mint fiatalabb betegeknél (4%) (9) .
A sörkritériumok tanulmányozása során azt tapasztaljuk, hogy az időseknél többféle gyógyszert kell gondosan ellenőrizni, amelyek közül megemlítjük:
a) Hatásukat erősítő gyógyszerek: NSAID-ok + orális antikoagulánsok, de ACE-gátlók + hurok-diuretikum (furoszemid) + kalciumcsatorna-blokkoló/b-blokkoló + nitrát retardáns.
b) Életveszélyes kombinációk: ACE-gátló + antialdoszteron (spironolakton) BCR-ben szenvedő időseknél.
c) Kerülendő/módosítandó gyógyszerek időseknél, különösen a BCR-ben szenvedőknél - az új dabigatran típusú orális antikoagulánsok vérzéses szindrómát okozhatnak; 2. típusú hisztamin receptor blokkolók az eRFG-ben (10,11) .
Ebben az összefüggésben mit kell tenni az IRA elkerülése érdekében idős, többszörös betegségben szenvedő betegeknél és polimedicinben?
Az ACE-gátlók/szartánok ideiglenes leállítása a következő helyzetekben: csökkent vérnyomás, hipovolémia, dehidrációs szindrómák, amelyeket általában láz, hasmenés, hányás okoz, kolonoszkópiára való felkészülés; műtét előtt, mielőtt jódozott kontrasztanyagot végeznének, különösen olyan betegeknél, akiknek alacsony a clearance-e 60 ml/perc alatt. előző. Nagyon figyeljen az ACE-gátlók/szartán és az NSAID-k (ibuprofen, ketoprofen, beleértve a COX-2 gátlókat), antialdoszteron stb.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (ARAS) blokkolása minden bizonnyal javítja a BCR-ben szenvedő betegek vese- és kardiovaszkuláris prognózisát, ha okosan alkalmazzák. Kardioprotekciót és renoprotekciót biztosít, mivel csökkenti az intraglomeruláris hipertóniát, a proteinuriát, a sejtproliferációt és a fibrózist, és lassítja a krónikus vesebetegség progresszióját. Ezért az ACE-gátlókat/szartán-terápiát testre kell szabni, kezdve a javallattól, az adag módosításától, fokozatos emeléssel a maximálisan tolerálható dózisig, étrendi indikációkkal, amelyek növelhetik a hiperkalémia kockázatát, az egyidejű gyógyszerelemzés, az adjuváns gyógyszerek (diuretikumok, kálium-kelátok) ), a vérnyomás, a kreatinin és a szérum kálium gondos figyelemmel kísérése, különösen a kezelés kezdetén, de nem csak (12) .
Enyhe/mérsékelt BCR-ben szenvedő betegeknél, ACE-gátlókkal/szartánnal történő kezelés során milyen vizelethajtó alkalmazása javasolt? Tiazid típusú (hidroklorotiazid, indapamid), hurok típusú (furoszemid), antialdoszteron vagy 50 mg antialdoszteron + 20 mg furoszemid kombináció, mint a betegünknél?
A 20 mg furoszemid (valójában nem hatékony dózis alacsony MER esetén) + 50 mg spironolakton kombinációja (hiperkalémia kockázatával jár, ha az MFR alacsony és diuretikus hatékonysága nincs, de néha hatékony a proteinuria és a vesefibrózis szabályozásában). krónikus vesebetegségben szenvedő betegek. Egy másik lehetséges változat a tiazidszerű diuretikum, különösen, ha az eRFG értéke> 30 ml/perc. (1,5 mg indapamid/nap), és jobban megfelelt a sómentes étrendnek. Ha eRFG (13.14) .
Végül páciensünk kezelésében a háziorvos által a sör alapelveinek megfelelően, a szakemberekkel folytatott kollégiumi megbeszéléseket követően a sör módosítása a következő terápiás sémához vezetett:
Lassan 12 U inzulint este 20:00 órakor, felváltva a 2000 mg/nap metformint.
A rögzített dózisú 10 mg perindopril + 1,25 mg indapamid + 5 mg amlodipin kombinációja, ez a kombináció az előző kezelési séma szerint alkalmazott három termék helyébe lép: 16 mg kandezartán, 5 mg/nap amlodipin és 50/20 mg spironolakton + furoszemid kombináció.
10 mg atorvasztatin este, a 20 mg/nap atorvasztatin helyett.
Silymarin 1000 mg 1 cp/nap (nem 3 150 mg tabletta).
Nicergoline 30 mg - nem TA-knál
Apixaban 2,5 mg x 2/nap, 2 mg/nap acenokumarol helyett 3 mg/nap és 75-100 mg aszpirin/nap.
Trazodon-hidroklorid 100 mg/nap.
Flutikazon + szalmeterol 500/50 napi inhalátor, ez a kombináció a teofillint helyettesíti 300 mg/nap.
Vas-glükonát ivása, amely 100 mg/nap vas-hidroxid-komplexet helyettesít.
Ily módon a kezelési ütemezés felére csökkent, fokozottabb megfeleléssel, a terápiának való megfeleléssel és a beteg és családja számára jelentős előnyökkel.
Ez a klinikai eset ismételten tükrözi a családi orvoslás mindennapi tevékenységének alapvető jellemzőjét, amely a diagnózis és a kezelés szintézise, különösen az idős, többszörösen társbetegségben szenvedő betegek esetében, amelyben a háziorvos gyakorlatilag köteles integratívan és rangsorolja az összes kapcsolódó állapotot, hozzon létre hatékony terápiás magatartást a lehető legkevesebb káros hatással.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.