Az irritábilis hólyag - a tünetek összetétele - a háziorvos
Ez a cikk áttekintést nyújt az "irritábilis hólyag" tünetegyüttes különféle kezelési lehetőségeiről, amelynek helyes orvosi neve a túlműködő hólyag (OAB).
A FELTÉTELEK MEGHATÁROZÁSA A Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) meghatározása szerint az OAB egy vizelési magatartás, napi tíznél több kiürítéssel, amelyek mindegyikét vizelési szükséglet kíséri.
Az "irritábilis hólyag" kifejezés régóta orvosilag rosszul meghatározott kifejezés, amelyet a különböző tudományterületeken másképp használtak, például nőgyógyászati szempontból "endokrin cystopathiaként", az autonóm idegrendszer neurohormonális rendellenességével, esetleg az ösztrogén kimutatható hiányával. A pszichoszomatikus orvostudományban is az irritábilis hólyag a fóbiás félelmek, az agresszió gátlásának és az odaadás zavarának helyettesítő tünete.
A tünetek nem kézzelfogható okon alapulnak, ezért idiopátiás klinikai képről kell beszélni. A másodlagos tünetek lehetséges okai a krónikus fertőzések, a hólyagkövek, a jóindulatú prosztata hiperplázia vagy az urothelialis carcinoma lehetnek. Az ilyen betegségeket mindig gondos diagnózis segítségével ki kell zárni vagy ok-okozati módon kell kezelni.
Irritálható hólyagprevalencia és kockázati tényezők
Körülbelül minden hatodik felnőtt felnőttet érint a hiperaktív hólyag. A nőket kétszer olyan gyakran és körülbelül 20 évvel korábban érinti, mint a férfiakat. A gyakoriság az életkor előrehaladtával növekszik. Az irritábilis hólyag kialakulásának megerősített független kockázati tényezői az életkor és az elhízás. A vele gyakran előforduló rendellenességek székrekedés, depresszió és merevedési zavarok. A vizsgálatok jól dokumentálták a menopauza, a hormonhiány és az irritábilis hólyagproblémák közötti összefüggéseket.
Az ingertranszmisszió élettana és patofiziológiája a hólyagban
A hólyag zsigeri afferens idegrendszere a hólyag kitöltésének, vizeletürítésének vagy fájdalmának közvetítésére nagyon összetett. Szabad idegvégződéseket azonosítottak a hólyag falában az urothel sejtek és a simaizom sejtek között is. A húgyhólyag normális feltöltésekor az ingerek átvitele főleg afferens A-delta szálakon keresztül, és csak korlátozott mértékben zajlik nem myelinizált C-rostokon keresztül. Ha ez az inger hosszabb ideig fennmarad, azaz ha az inger krónikussá válik, lassan kialakul a központi idegrendszer fokozott ingerlékenysége, a "befogadó mező tágulása" (más néven "felszámolás"). Ezenkívül a felszabadult neuropeptidek (pl. P anyag, tachikininek) befolyásolják az érpermeabilitást, a simaizmok kontraktilitását, a transzmitter felszabadulását és az immunrendszert is. Az idiopátiás OAB pontos patomechanizmusa azonban nem ismert.
Diagnózis
Az alapprogramhoz tartozik
- részletes kórtörténet
- a fizikai vizsga és
- vizeletvizsgálat.
A legfontosabb pont itt a mélyreható anamnézis-vita a tünetek pontos rögzítése érdekében. Gyakran hasznos, ha az összes WC-látogatást legalább 48 órán át dokumentálják egy vizelési naplóban, meghatározva a vizelet mennyiségét és az esetleges korábbi vizeletvesztést. A tünetek kérdőívei segíthetnek a tünetek kategorizálásában. A további vizsgálatokat a húgyutak ultrahangvizsgálata, férfiaknál a prosztata vizsgálata követi. A cisztoszkópia kizárja a krónikus gyulladásos változásokat, a hólyagköveket és az urotheliális karcinómát. Urodinamikai kiértékeléssel meghatározható a hólyag kapacitása és a detrusor nyomásának körülményei a töltési és ürítési fázisban.
Túlaktív hólyagterápia
Ha kizárnak olyan okokat, mint a neurológiai betegségek, a diabetes mellitus, a hólyagkövek, a megnagyobbodott prosztata vagy az urotheliális daganat, akkor a túlaktív hólyag kezelésének számos lehetősége van. A posztmenopauzás urogenitális atrófiában szenvedő nőknél a hüvelyi lokális ösztrogén-helyettesítés pozitív hatással lehet a szubjektív késztetési tünetekre. A betegeket tájékoztatni kell az alsó húgyutak normális működéséről, valamint a rendelkezésre álló terápiák lehetséges előnyeiről és kockázatairól, valamint arról, hogy többször is meg lehet kísérelni az elfogadható tünetkezelést. Miután kizárt egy kezelést igénylő ok, néhány beteg nem akar terápiát.
Ha terápiát igényelnek, a szenvedés mértékétől függően a tünetek kialakulása, a korábbi terápia és a beteg preferenciája, magatartásképzés, pszichoszomatikus kezelés, különféle gyógyszeres terápiák, elektrostimulációs kezelés vagy szakrális neuromoduláció ajánlható. Több beteg kapcsolattartásra van szükség a terápiás lépések hatékonyságának felméréséhez és a különböző terápiás megközelítések szisztematikus és stratégiai kombinálásához.
Az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) irányelveiben ezért megkülönböztetik az első, a második és a harmadik vonalbeli terápiát:
Első vonalbeli terápia
Ez magában foglalja az olyan viselkedési intézkedéseket, mint az úgynevezett hólyagképzés (a WC használatának késleltetése), a hólyagszabályozás stratégiáit, a medencefenék edzését és az ivásmennyiség szabályozását, esetleg egy kezdeti gyógyszerterápiás kísérlettel kombinálva.
Tanulmányok kimutatták, hogy a hiperaktív hólyag tünetei jelentősen javíthatók a szakmai irányítású viselkedéstanítással. Egyes esetekben a szomatizációs rendellenességek is okozhatják a túlműködő hólyagot. Ebben az esetben pszichoszomatikus támogatásra van szükség.
A perineumban és a hüvely területén elektródákat alkalmazó biofeedback tréning segítségével a betegek edzhetik a medencefenék izmait, és jobban kontrollálhatják a medencefenék izmait. Az intravaginális elektromos stimulációt, amelyet szintén elsősorban a medencefenék gyengesége miatt fejlesztenek ki, intravaginálisan stimulálják 10 Hz frekvenciával és 2 ms pulzusszélességgel az intravaginálisan érzékelhető áramerősséggel. A hatás valószínűleg neuromodulációval érhető el. Ez a terápia még hatékonyabbnak bizonyult a fizioterápiás medencefenék gyakorlatokkal kombinálva. Összességében ezeknek a kezelési lehetőségeknek kevés mellékhatása van, de ezeket következetesen, több hónapon keresztül kell végrehajtani.
Második vonalbeli terápia
Gyógyszereket, nevezetesen antimuszkarin anyagokat és ß3-adrenoreceptor agonistákat alkalmaznak itt.
Az antimuszkarinerg gyógyszerek aktív eleme az acetilkolin hatás csökkentése azáltal, hogy blokkolja a receptort a simaizom területén. A szisztémás antikolinerg hatás olyan mellékhatásokat okoz, mint a hő felhalmozódása a verejték kiválasztásának csökkenése, a bőr kipirosodása, a zavarban a glaukóma kiváltásáig, a szájszárazság, a bél perisztaltikájának és a tachycardia gátlásának. Ez megfelelő ellenjavallatokat eredményez a terápiásán nem kezelhető szűk látószögű glaukóma, a gyomor-bél traktus szűkületei, tachycardialis aritmiák és súlyos agyi szklerózis esetén. A szájszárazság alacsonyabb aránya miatt a lassan felszabaduló gyógyszereket kell előnyben részesíteni. Transdermális alkalmazás is ajánlható. Ha a hatás jó, de mellékhatások jelentkeznek, akkor először meg kell kísérelni a mellékhatások kezelését. Nem megfelelő tünetkezelés vagy elfogadhatatlan mellékhatások esetén az adag módosítása vagy a készítmény módosítása megfontolandó.
Harmadik vonalbeli terápia
Kiválasztott betegek esetében, akik nem reagáltak kielégítően az első és a második vonalbeli terápiára, a botulinum toxin A (100 NE) injekció ajánlható harmadik vonalbeli terápiaként.
A neurotoxin botulinum toxin gátolja a jelátvitelt a hólyag izmaiban. Helyi vagy rövid altatásban endoszkóposan alkalmazzák járóbeteg vagy fekvőbeteg alapon. Az urológiai szakrendelés járóbeteg-kezelésére a teljesítményadatokat 2018 elején felvették az EBM katalógusába. Néhány nap telik el, mire teljes hatást vált ki, és a hatás átlagosan tíz hónapig tart. Az előfeltétel a páciens azon képessége és hajlandósága, hogy önkatéterrel ürítse ki a hólyagot posztoperatív maradék vizelet-visszatartás esetén. A terápia előnyei a lényegesen kevesebb szisztémás mellékhatás és a késztetés inkontinencia jobb hatása (úgynevezett OAB-nedves). Hátrányok a húgyúti fertőzések nagyobb száma és a vizeletretenció kockázata.
A harmadik vonalbeli terápia másik lehetősége a sípcsont idegének szakaszos perifériás stimulálása rövid elektromos impulzusokkal. A működési elv azon a tényen alapul, hogy a sípcsont idegét ugyanolyan szinten kapcsolják át, mint a szakrális vizeletürítési centrumot (S2-től S4-ig), és szeretnék elérni a túlaktív paraszimpatikus idegek csillapítását. Ennek a megközelítésnek az invazívabb formája a közvetlen sacralis neuromoduláció Schmidt és Tanagho szerint. Először az S2-S4 sacralis gerincvelői idegek perkután tesztstimulációja megy végbe. Ez egyrészt a motoros pudendus rostok szelektív gerjesztéséhez vezet a külső záróizomhoz és a medencefenékig, másrészt a detrusor aktivitásának gátlásához is vezet. A neuromoduláció megszakad a vizeletürítés miatt. Ha a próba stimuláció sikeres, állandó implantátumot jeleznek.
További terápiás lehetőségek
A vizelet átterelése bentlakásos transzurethralis vagy suprapubicus katéteren keresztül nem javasolt az OAB kezelési stratégiájaként a kedvezőtlen kockázat-haszon profil miatt, és csak bizonyos betegek számára szabad fenntartani. Nagyon ritka, súlyos és refrakter esetekben a végső megoldás az augmentációs cystoplasztika vagy a vizelet külső elterelésének valamilyen formája.
"Mi történik az urológusnál? KÖZLEMÉNYES könyv HER-nek és neki"
Válaszok olyan kérdésekre, amelyeket senki sem mer feltenni
Még a legbeszédesebb kortársak is egy szótagúvá válnak, amikor "odalent" kellene vagy kellene beszélniük, mert vannak problémák. Ki szeret erekciós problémákról vagy hasi fájdalmakról beszélni? Dr. Christoph Pies évek óta tapasztalta urológiai gyakorlatában. És nem, ő nem pusztán férfi orvos, mert a hólyag- és veseproblémák számos nőt is az irodájába vezetnek. Most betekintést nyújt mindennapi életébe urológusként és a műtőben - és megmutatja, milyen izgalmas és sokszínű a specialitása. És mennyire érzékeny és humoros a pácienseivel. Aggodalma: Senkinek nem kell félnie az urológustól. Ehelyett tegyen egy szórakoztató és izgalmas felfedező utat az urológia ismeretlen világában.
Dr. Christoph Pies
Mi történik az urológusnál? KÖZLEMÉNYKÖNYV ÉS HIM
1. kiadás, 2017, 240 oldal
ISBN: 978-3-7766-2804-3
18,00 EUR (RRP)
Herbig, 2017. január