Az Orvostudományi Kar Nőgyógyászati Klinikájáról, Charité Universitätsmedizin Berlin
1 Az Orvostudományi Kar Nőgyógyászati Klinikájáról Charité Universitätsmedizin Berlin ÉRTEKEZÉS Szisztematikus elemzés az alultápláltság kimutatási lehetőségeiről nőgyógyászati daganatos betegeknél a doktori fokozat megszerzéséhez Doctor medicinae (Dr. med.). A Charité - Universitätsmedizin Berlin Orvostudományi Karon bemutatta Carmen Ly, Berlin 1
2 lektor: 1. Prof. Dr. med. J. Sehouli 2. Prof. Dr. med. G. Schumacher 3. Priv.-Doz. Dr. med. H. Oettle PhD időpontja:
3 Tartalom 1. Bevezetés Alultápláltság rákos betegeknél Betegség gyakorisága Az alultápláltság kialakulásának okai Az alultápláltság következményei Lehetőségek a táplálkozási állapot értékelésére Szubjektív globális értékelés (SGA) Alultápláltság-szűrő eszköz (MST) Biometrikus Impedancia Elemzés (BIA) Kérdések Anyag és módszerek Módszertan Kérdőívek Szubjektív globális értékelés ( SGA) Alultápláltság-szűrő eszköz (MST) Biometrikus impedancia elemzés Mérés beállítása Műszaki alapok Laboratóriumi antropometria Statisztikai adatok elemzése Eredmények A minta leírása Alultápláltság a mintában Súlycsökkenés 6 hónap alatt BMI szérumalbumin
4 4.2.4 SGA - MST kérdőív BIA kérdőív: fázisszög φ BIA: a testsejt tömegének százalékos aránya BCM átfogó áttekintés az alultápláltság befolyásoló tényezőiről Betegség hányingerének, hányásának kemoterápiája, alultápláltsági sugárzása és a folyadék egyensúlyának rendellenességei Az életkor mint az alultápláltság kockázati tényezője Súlygyarapodás mamma Ca betegeknél Kapcsolatok elemzése Kapcsolat a standardizált SGA és MST kérdőívek között Kapcsolat az SGA és az alultápláltság rögzítésének egyéb módjai között Megbeszélés Alultápláltság daganatos betegeknél Különleges jellemzők nőgyógyászati rákos betegeknél Alultápláltság rögzítésének lehetőségei SGA MST Albumin súlycsökkenés százalékban BMI Biometrikus impedancia elemzés (BIA)
12 Emésztési panaszok Hasmenés, székrekedés, felszívódási zavar Pszichológiai stressz, fáradtság szindróma Cachexia NW a radiokemoterápiában: hányinger, hányás, bénulás, felszívódási zavar, mukozitisz, enteritis Mechanikai akadályok (carcinomák a fejben/gyomor-bél traktusban), ileus Hyperbolikus anyagcsere, fokozott Pihenő energiafogyasztás anorexia; Étvágytalanság, gyors jóllakottság érzése, a szag és az ízérzékelés megváltozása Fehérje anyagcsere: fokozott felhalmozódás, lebontás és átalakulás; fokozott akut fázisú fehérjék termelése; Az izomtömeg KH anyagcseréjének elvesztése: fokozott glükóztermelés; Inzulinrezisztencia; fokozott kortizolszekréció Zsíranyagcsere: fokozott lipolízis, fokozott vagy nagyon normális lipidoxidáció, zsírraktárak lebomlanak Katabolikus mediátorok: Y neuropeptid; Interleukin 1,2 és 6; TNF-a; Μ interferon; lipid mobilizáló faktor, proteolízist indukáló faktor; Leptin; Ghrelin; 1. ábra: A cachexia patogenezise rákban 12
14 Végül a táplálkozási állapot megállapítása elengedhetetlen előfeltétele a táplálkozási terápia indikációjának megállapításához. Interjú-módszerek Orvostörténet Táplálkozási előzmények Orvostörténet, drogtörténet, társadalom- és gazdaságtörténet 24 órás visszahívás, táplálkozástörténet, étkezési protokollok Szabványosított kérdőívek SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, NRI plazmafehérjék összes fehérje, albumin, prealbumin, transzferrin, tiroxin kötés 61, prealbumin, retinol-kötő fehérje, CRP immunstátuszú limfociták 6, 43, 61, 84 biokémiai módszerek karbamidtermelési sebesség 61 nitrogén egyensúly 43, 61, 85 kreatinin 6, 43, 61, 79, 85 3-metil-hisztidin 61, 86 antigén Bőrteszt 43, 61., testsúly vagy súlycsökkenés/idő antropometriája, BMI, tricepsz bőrredők, felkar kerülete, fogantyú szilárdsága 59, 61, 83, 79, 86, közvetlen kalorimetria, közvetett 99, 100 Fizikai módszerek Energiafelhasználás mérése kettős stabil jelzett vízzel 61 Infravörös interakció 61, 86 Biometrikus impedancia elemzés, testösszetétel (BCM, ECM, ECM/BCM arány, FFM, LBM, TBW, fázisszög) 95, vezetőképesség 61, 86, 88 egész test Kálium 61, 88 hígítási technikák Hidrodenzitometria 61, 86 61, 88 2. táblázat: Folyamat technikák az alultápláltság kimutatására 14
22 Az MF BIA jó módszer a TBW rögzítésére egészséges és túlsúlyos felnőtteknél és krónikus veseelégtelenségben szenvedőknél 110. A BCM a fehérjében gazdag testrész, ezért katabolikus fázisokban érinti a legjobban. A BCM elvesztése a megnövekedett 144, 145. morbiditással jár. Itt is korlátozott a használata, ha a vízmérleg megváltozik
23 2. Kérdés Jelen tanulmány kapcsán különösen a következő kérdések érdekeltek minket: 1. Mennyire magas az alultáplált betegek aránya a mintánkban? 2. Mennyire korrelálnak a szubjektív globális értékelés (SGA) eredményei az alultápláltság egyéb felmért paramétereivel? 3. Helyettesíthető-e az SGA a rövid alultápláltság-szűrő eszközzel (MST) az alultápláltság gyors felismerésében? 4. Különböznek-e a karcinómák az alultápláltság progressziójában? 5. Van-e szignifikáns különbség az első és a relapszusos betegek között? 23.
33 7. ábra: Hengermodell az ellenállási ellenállás szemléltetésére (BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1). A reaktancia és az ellenállás kapcsolata nagy jelentőséggel bír, mivel meghatározza a különböző szövetek elektromos viselkedését betegség, tápérték változásának hatására. és hidratációs állapot. A kapcsolat feltérképezésének egyik módja a fázisszög, amelyet közvetlen mérési paraméterként vagy nyers értékként nem érintenek a számítással kapcsolatos hibák. 8. ábra: A biológiai szövet áramkörének ábrázolásának modellje in vivo (BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33
42 Életkor p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, mellrák petefészekrák méhnyakrák kezdeti diagnosztikai csoportok mellrák petefészekrák méhnyakrák relapszus csoportok 14. ábra: Az életkor megoszlása a kezdeti diagnosztikai csoportokban és a relapszusos csoportokban Testtömeg A teljes minta átlagos testtömege 67,2 kg (± 13,7; min: 39 kg; max: 117 kg). A mell Ca-betegek súlya átlagosan 70 kg volt (± 13,0; min: 46 kg; max: 112 kg), és így lényegesen többet, mint a petefészek Ca-betegek 64,2 kg (± 12,5; min: 42 kg; max: 112 kg) kg) és a méhnyak kb. 64,9 kg (± 16,9; min: 39 kg; max: 117 kg) p = 0, súly jelenleg kg-ban p = 0, p = 0, mell kb petefészek kb méhnyak Ca felvételi diagnózis 15. ábra: Súlyeloszlás a különböző diagnosztikai csoportokban 42
45 A kezdeti diagnosztikai csoportban szignifikánsan alacsonyabb a nemdohányzók aránya (52,4%, n = 119), mint a relapszusos csoportban (65,6%, n = 79; p = 0,042). 18. ábra: A nikotinfogyasztás a kezdeti diagnózisok és a relapszusok csoportjában Míg a nikotinfogyasztás az először diagnosztizált emlőrákos betegek csoportjában nagyrészt megfelel a teljes kezdeti diagnosztikai csoport fogyasztásának, a petefészek- és a méhnyakrákos csoportokban egyértelmű ellentétes különbségek láthatók: 81, A petefészek Ca-betegek 3% -a (n = 49) vagy nem dohányzott (62,5% - n = 30), vagy nem dohányzott 10-nél többet. Csak néhány beteg dohányzott több mint 20 py-t. A Cervix Ca-betegek között viszont csak viszonylag kis arányban voltak nemdohányzók (28,2% - n = 11), míg 48,8% -uk több mint 10 py-dohányzott. A relapszusos csoportban a megkérdezett betegek többsége nem dohányzó volt (65,6% - n = 80). Az emlőrákos relapszusos betegeknél alacsonyabb a nemdohányzók aránya (55,2% - n = 16) és nagyobb a dohányzók aránya, összehasonlítva a relapszusú petefészekrákban és a méhnyakban kb. 45
46 Kezdeti diagnosztikai csoport Emlő Ca petefészek - Ca méhnyak Ca Nincs py 52,5% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 py 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) py 12,3% (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) py`s 11,0% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) py 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py 2,6% (n = 6) 1,4% (n = 2) 2,1% (n = 1) 7,7% (n = 3) py 2,2% % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) py`s 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py`s 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) 5. táblázat: Nikotinfogyasztás csomagolásban a kezdeti diagnosztikai csoportokban Nikotinfogyasztás packyears-ben Ismétlődési minta Mamma - Ca Ovary - Ca Cervix - Ca s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py 4,9% (n = 6) 6,9% (n = 2) 2,4% (n = 2) 20% (n = 2) py 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) 6. táblázat: Nikotinfogyasztás csomagolásban a relapszus csoportokban 46
47 70,0 70,0 60,0 60,0 nikotin csomagolásban 50, p = 0, 0 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, nikotin csomagolásban 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, p = 0, 0 10,0 0,0 0,0 Mellrák Petefészekrák Méhnyakrák Kezdeti diagnosztikai csoportok Mellrák Petefészekrák Méhnyakrák Relapszus csoportok 19. ábra: Nikotin fogyasztás a Kezdeti diagnosztikai csoportok és relapszusos csoportok 4.2 Alultápláltság a mintában Az alábbiakban bemutatjuk az alultápláltság előfordulását a tesztalanyokban, az elmúlt 6 hónap súlyveszteségének, testtömegindexének (BMI), laboratóriumi paramétereinek (szérumalbumin), kérdőíveknek (SGA, MST) felhasználásával. ) és a biometrikus impedancia-elemzés paraméterei (fázisszög, BCM) Súlycsökkenés 6 hónap alatt 51,2% -kal (n = 191) a betegek többsége nem mutatott súlycsökkenést az elmúlt 6 hónapban, 12% (n = 41) ugyanebben az időszakban testtömegük 0,1% és 4,9% -a között, 17% (n = 59) súlya 5% és 9,9% között, 17,1% (n = 59) e Jelentős testsúlycsökkenés, testtömegük 10% -ánál nagyobb. A tesztalanyok 6,2% -a (n = 23) nem tudott információt szolgáltatni a fogyásról. Az átlagos testsúlycsökkenés 4,3% (± 6,6; min: 0%, max: 40,3%). 47
50 Súlycsökkenés az elmúlt 6 hónapban% p = 0-ban, a kezdeti diagnózis visszaesése 21. ábra: A súlycsökkenés százalékos aránya az elmúlt 6 hónapban a kezdeti diagnózis és a visszaesés csoportjában Minta relapszus Emlő Ca Petefészek Ca Cervix Ca Nincs súlycsökkenés 47,9% (n = 58) 72 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2) ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) táblázat 8. ábra: A súlycsökkenés százaléka a relapszusos csoportokban emlő ca/petefészek ca p = 0,010; Mell Ca/Cervix Ca p = 0,192 Petefészek Ca/Cervix Ca p = 0,756 50
53 A Mamma Ca relapszusos betegek csoportjában volt a legnagyobb a túlsúlyosak aránya, a BMI alapján összességében csak néhány alultápláltsági esetet figyeltek meg. BMI kg/m²-ben 25 túlsúlyos 18,5 24,99 normál súly 17 18,49 enyhe alultápláltság 16 16,99 mérsékelt alultápláltság kevesebb mint 16 súlyos alultápláltsági minta visszatérő mamma - kb petefészek - kb méhnyak - kb. 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33,3% (n = 28) 25% (n = 3) 55,6% (n = 70) 36,7% (n = 11) 60,7% (n = 51) ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) 10. táblázat: A BMI-értékek jellemzői a relapszusos csoportokban emlő ca/petefészek ca p = 0,014; Mell Ca/Cervix Ca p = 0,055 Petefészek Ca/Cervix Ca p = 0,660 Az egyes diagnosztikai csoportokban nem volt szignifikáns különbség az először diagnosztizáltak és a relapszusok között. 24. ábra: Táplálkozási állapot a BMI szerint mellrákos betegeknél, kezdeti diagnózisok és relapszusok p = 0,374 53
54 25. ábra: Táplálkozási állapot a BMI szerint petefészek Ca-ban szenvedő betegeknél, kezdeti diagnózisok és relapszusok p = 0,789 26. ábra: Táplálkozási állapot a BMI szerint méhnyak Ca-ban szenvedő betegeknél, kezdeti diagnózisok és relapszusok p = 0, szérum albumin Az albumin koncentrációt lebontották és az alultápláltságot az a DGEM ajánlása, további részletekért lásd a 3.4. A teljes mintában 4,1 g/l (± 0,48; min: 2,4 g/l; max: 5 g/l) átlagos albuminkoncentrációt találtunk. A betegek 13,7% -ánál (n = 44) az albumin koncentráció a szérumban 3,5 g/l alatt volt. 54.
55 albumin g/l-ben 5,00 4,50 4, p = 0, p = 0,50 3,00 2, p = 0, jól táplált, erősen alultáplált, közepesen alultáplált SGA-értékelés 27. ábra: Szérumalbumin (g/l) ) az SGA-tól függően. A kezdeti diagnózisok csoportjában az albuminkoncentráció átlagosan 4,1 g/dl (± 0,46; perc: 2,4 g/dl; max: 5 g/dl). A kezdeti diagnózissal rendelkező betegek 67,9% -ánál (n = 144) a szérum albumin koncentrációja legalább 4 g/dl volt. A 3,5 3,99 g/dl határtartományban az albumin koncentráció a nők 20,3% -ában (n = 43), csökkent albumin koncentrációja = 4 g/dl, 29,4% -ban (n = 32) volt Az albuminkoncentráció a 3,5 és 4 g/dl közötti határértékben, a nők 17,4% -ában (n = 19) az albumin koncentrációja 3,5 g/dl alá csökkent, ennek 4,6% -ában (n = 5) 3 g/dl alatt. Míg az emlőrákos betegek kezdeti diagnózisainak csoportjában 76,9% -kal (n = 100) a normális albuminkoncentrációk nagyon magas arányát találták, addig a petefészekrákos és méhnyakrákos betegek csoportjában magas küszöbkoncentráció csökkent (32, 6% - n = 15 petefészek Ca esetén), valamint a csökkent albumin koncentrációk magasabb aránya (19,5% - n = 9 a petefészek Ca esetében, 25% - n = 9 a méhnyak Ca esetében). 55
56 Minta Kezdeti diagnózis Mell Ca petefészek Ca méhnyak Ca medián 4,1 g/dl (± 0,46) 4,2 g/dl (± 0,38) 3,9 g/dl (± 0,52) 4,1 g/dl (± 0,58) 4 g/dl normál 3,5 3,99 g/dl határ 3,0 3,0 49 g/dl csökkent 57 albumin g/l-ben 6,8% (n = 5), Az emlőrákos betegeknél magas volt a normális albuminkoncentráció (64% - n = 16). 5,00 4, p = 0,00 3,50 3,00 2,50 A relapszus kezdeti diagnózisa 28. ábra: Szérumalbumin (g/l) a kezdeti diagnózisban és a relapszus csoportban SGA - kérdőív A teljes mintában a betegek 75,4% -a ( n = 270) értékelése jól táplált, 21,2% (n = 76) közepesen alultáplált, 3,4% (n = 12) pedig súlyosan alultáplált, így összesen 24,6% (n = 88) Az alultápláltság megállapította. A 241 megkérdezett, kezdeti diagnózissal rendelkező beteg közül 77,2% -ot (n = 186) minősítettek jól tápláltnak, 19,9% -át (n = 48) közepesen alultápláltnak és 2,9% -át (n = 7) súlyosan alultápláltnak . A visszatérő betegségben szenvedő 117 megkérdezett beteg 71,8% -át (n = 84) jól tápláltnak, 23,9% -át (n = 28) közepesen alultápláltnak, 4,3% -át (n = 5) pedig súlyosan alultápláltnak sorolta. 57
58 29. ábra: SGA értékelés a kezdeti diagnózisok és relapszusok csoportjában p = 0,086 Minta kezdeti diagnózis Mell Ca petefészek Ca Cervix Ca jól táplált 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) közepesen alultáplált 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10) ) súlyosan alultáplált 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) 13. táblázat: SGA értékelés a kezdeti diagnosztikai csoportokban (emlőrák/petefészekrák p = 0,000; Emlő Ca/Cervix Ca p = 0,000; Petefészek Ca/Cervix Ca p = 0,729) A legjobb tápláltsági állapotot az emlőrákban szenvedő betegek mutatták, akiknek 88,7% -a jól táplálkozott, a fennmaradó 11,3% -ban pedig csak egy mérsékelt alultápláltságot mutatott. Ezzel szemben a petefészek Ca-ban szenvedő nőknek csak 58,3% -a volt jól táplált, 35,4% -a közepesen alultáplált és 6,3% -a súlyosan alultáplált. A méhnyak Ca-betegek csoportjában a súlyosan alultáplált alanyok aránya volt a legnagyobb, 10,3% -kal. 58
59 Minta ismétlődő emlő Ca petefészek Ca méhnyak Ca jól táplált 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) mérsékelten alultáplált súlyos alultáplált 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) 14. táblázat: SGA értékelés a relapszus csoportokban (Mell Ca/Petefészek Ca p = 0,022; Mell Ca/Méhnyak Ca p = 0,218; Petefészek Ca/Méhnyak Ca p = 0,807) A relapszusos betegek egyedi diagnosztikai csoportjaiban, hasonlóan a kezdeti diagnosztikai csoportokhoz, az emlőrákos betegeknél 86,2% -kal (n = 25) volt a legnagyobb arányban a jól táplált betegek aránya, és a petefészekrákos betegeknél volt az összes arány a legnagyobb alultáplált betegek (36,1% - n = 30). Az első diagnózis és a relapszusos betegek közötti különbségek az egyes diagnosztikai csoportokban nem voltak szignifikánsak. 30. ábra: SGA-értékelés mell Ca-ban szenvedő betegeknél, kezdeti diagnózisok és relapszusok p = 0,711 59