Az oszteoporózis diagnózisa és terápiája - iránymutatásokat hajtson végre a betegorientált •

Az osteoporosis egy szisztémás csontvázbetegség, amelyet a csontok elégtelen ereje és a törések fokozott kockázata jellemez. Ha törések már történtek, az ember nyilvánvaló csontritkulásról beszél. A kockázat kiszámítása vagy a terápiás döntés szempontjából meghatározó központi paraméter a csontsűrűség. Ezt az értéket azonban soha nem szabad elszigetelten szemlélni, anélkül, hogy figyelembe vennénk más kritériumokat, mint például az életkor, a család története és bizonyos kockázati tényezők. A következő cikk a jelenlegi DVO irányelveken alapul, de olyan egyéni, gyakorlattal kapcsolatos kérdésekkel is foglalkozik, amelyek a háziorvos napi munkáját hivatottak támogatni.

Karcsú, 62 éves nő jön a praxisra, az anyának csontritkulása van, a beteg maga dohányzott korábban, törés nem volt kórelőzményben.
A beteg tudni akarja, mit kell tennie a csontritkulás megelőzése érdekében.

A kérdés megfelelő megválaszolása és a beteg helyes tanácsadása érdekében a következő kérdések hasznosak lehetnek:

Ön - vagy korábban volt - alsúlyú (BMI 7,5 mg prednizolon egyenérték), pl. B. asztmában vagy rheumatoid arthritisben?
Hajlamos esni, dohányozni vagy 1-es típusú cukorbetegségben szenved?
Volt-e bélműtétje vagy hosszú távú gyógyszerterápiája epilepszia elleni gyógyszerekkel, glitazonokkal vagy hasonlókkal?.?
Az anyának (vagy apjának) eltört a combnyaka?

Jelzések az alapdiagnosztikához

Az első kérdés a serdülőkorban előforduló esetleg elégtelen csontképződésről szól. A felsorolt egyéb tényezők mindegyikéhez a 60 évesnél idősebb nőknél (és a 70 évnél idősebb férfiaknál) 10 éves, több mint 20% -os töréskockázat társul. Az oszteológiai ernyőszervezet (DVO) irányelvei szerint ez az alapdiagnózis indikációját eredményezi. Az egész populációra kiterjedő csigolyatörési kockázat 55 és 65 éves kor között 7,8/1000 személy-év (0,8%). A csigolyatörések éves kockázata 2% - bár 2,5-szer magasabb, mint a normális populációé - kezdetben nem drámai. Ha azonban úgy gondoljuk, hogy minden csigolyatörés (beleértve a tünetmentes, radiológiailag véletlenül felfedezetteket) hétszeresére növeli a további klinikai törések kockázatát, a forgatókönyv más (lásd a kockázati piramist 1. ábra), és megelőzésre lenne szükség.

Femoralis nyaktörés után a halálozás az első posztoperatív évben 20%, az ellátás igénye 20% és a segítség igénye 50%, ha olyan dolgokat is beszámítunk, mint például a függetlenség elvesztése vásárlás közben vagy a korábban lakott lakás feladása.

Alapvető diagnosztika és cselekvőképes terápia

A csontritkulással kapcsolatos vizsgálatok többségét természetesen idősebb embereken végezték, ezt tükrözi a DVO irányelvei is. Szerintük a 70 év feletti nőknél és a 80 év feletti férfiaknál általában az alapdiagnosztika javallata van, mindegyik kiegészítésként "ha társult terápiás intézkedések megvalósíthatók".

A gyakorlatban ez a kiegészítés időnként arra a feltételezésre vezet, hogy az alapdiagnosztika (amely magában foglalja az anamnézist, a klinikai eredményeket, a csontsűrűség mérését, ha szükséges (ha klinikai bizonyíték van rá) a mellkasi gerinc/ágyéki gerinc röntgenfelvétele és az oszteoporózis laboratórium) csak akkor hasznos, ha egy adott vitamin A D- és kalciumterápia előrelátható vagy valószínű a diagnózis eredményeként. A következő szakaszok elmagyarázzák, miért nem ez a helyzet.

Csontsűrűség mérése

Az NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001 új definíciója szerint az osteoporosis egy szisztémás csontrendszeri betegség, amelyet elégtelen csonterősség jellemez, ami hajlamosít a törések fokozott kockázatára. A csonterősség elsősorban a csontsűrűség és a csontminőség kölcsönhatását tükrözi. Ha az oszteoporózis következtében már egy vagy több törés történt, akkor nyilvánvaló osteoporosisról beszélünk. Ezt követően legkésőbb egy alapdiagnózisra kell sor kerülni.

A posztmenopauzában előforduló nem csigolyatörések csak 44% -a fordul elő osteoporotikus csontsűrűség értéknél. Ezért bizonyos körülmények között a méréssel végzett osteopenia is figyelmet érdemel, különösen akkor, ha az értékek már közelebb vannak az osteoporosishoz, vagy a folyamat során romlás figyelhető meg. A csontsűrűség mérésének következményeként, még akkor is, ha méréssel nem mutat csontritkulást, az egészségtudatos magatartás lényegesen erősebb önmotivációja, valamint a kalcium- és D-vitamin terápiának való jobb megfelelés figyelhető meg. Ezért a csontsűrűség mérésének nemcsak a lehetséges biszfoszfonát-terápia szempontjából van értelme (hogy csak egyet említsek a sok anyagcsoport közül).

A költségek vállalása

A csontsűrűség mérésének vizsgálati költségeit (kb. 50 - 60 €) jelenleg csak az általános biztosítással rendelkezők fedezik, ha már van törés. A szövetségi bizottság dönt a rendelet módosításáról. Más európai országokban (pl. Olaszországban) a csontsűrűség mérését 65 éves kortól végzik, még akkor is, ha nincs törés.

A csontsűrűség mérésének gyengeségei

Az oszteológiai ernyőszervezet (DVO) terápiára vonatkozó irányelvei, amelyek érvényesek az NSZK-ban, jelenleg kizárólag a DXA mérésen alapulnak, mivel ez világszerte a legelterjedtebb - ezért volt ez az alapja a WHO 1994-es meghatározásának is -, és szinte az összes fontosabb terápiás tanulmány szerepel benne. DXA-t végeztünk. A DXA-mérés diagnosztikai információinak három korlátja van:

A csekély sűrűséget alábecsülik a nagyon vékony nőknél.
Az elhízott nőknél túlértékelik a csontsűrűséget.
A gerinc súlyosabb degeneratív elváltozásai ahhoz vezethetnek, hogy a csontsűrűséget "helytelenül magasnak" mérik.

Részben a 3. pont miatt az összes perifériás oszteoporotikus törés 40% -a a -2,5 alatti T érték "oszteoporózis" határa alatt fordul elő. Éppen ellenkezőleg, kortól függően nem minden ilyen módon csökkentett T-érték igényel ugyanazt a kezelést. Mivel a törések kockázata minden évtizedben megduplázódik, azonos csontsűrűséggel, az irányelvek terápiás küszöbértéke viszonylag alacsony a 70 évesnél idősebb nőknél (még -2,0 alatti T érték esetén is), a 60 év alatti nőknél viszonylag magas (csak a T- -3,5 értékek különleges kockázati tényezők nélkül).

Alapterápia

A D-vitamin és a kalcium az oszteoporózis alapterápiájának oszlopai, valamint a mérsékelt statikus stresszes fizikai testmozgás (séta, túrázás, tánc). Annak érdekében, hogy a kalcium jobban felszívódhasson a szervezetben és optimálisan felhasználható legyen, a D-vitamin ellátásának elegendőnek kell lennie. A D-vitamin a napfény segítségével képződik a bőrben. Ez a képesség azonban az életkor előrehaladtával csökken, és gyakran már nem elegendő. Hiány esetén a hiányzó D-vitamin mennyiségét pótolni kell D-vitamin-kiegészítők bevitelével. Általános szabály, hogy a "normális" D-vitamin (kolekalciferol) elegendő. B. máj- vagy vesebetegség esetén az aktivált D-vitamin (kalcitriol, alfakalcidol) bevitele hasznos lehet. Alapvető terápiához szükség szerint napi 800–2000 NE-t használnak. A D-vitamin (kolekalciferol) napi 1000 NE-t meghaladó adagja vényköteles. A tabletták és a pezsgőtabletták mellett a D-vitamin csepp formájában is kapható.

A szérumban a D-vitamin normál tartományának új alsó határaként jelenleg 30 ng/ml-nél kisebb koncentrációt terjesztenek, mivel az alacsonyabb szérumszint a mellékpajzsmirigy hormon aktivációjához és ezáltal a csontok felszívódásának fokozásához vezet. Míg a D-vitamin alacsony szokásos adagjai (legfeljebb 400 NE) nem igényelnek receptet, súlyos D-vitamin-hiány esetén ezek gyakran nem elegendőek a D-vitamin helyettesítésére. Itt 1000 NE D-vitamin vagy alkalmanként még nagyobb dózisok szükségesek a bélből történő megfelelő kalcium felszívódás biztosításához.

A kalcium beépül a csontba, és részben felelős a csont stabilitásáért. A kalciumszükségletet gyakran nem fedezik megfelelően az élelmiszerek (pl. Laktóz-intolerancia, helyi folyadék stb. Esetén). Ezért az alultápláltságot kalcium-kiegészítőkkel kell kompenzálni.

A kalciumpótlás dózisait ma óvatosabban ítélik meg a metaanalízis alapján - amely a betegek újságcikkjeiből is ismert - a magas kalciumdózisokkal járó szívproblémák fokozott előfordulásáról. Sok szakértő a napi 500-600 mg körüli adagokat tartja elegendőnek a legtöbb esetben. Ez olyan betegek számára kényelmes, akik a gyomor intoleranciája miatt nem tolerálják a szokásos pezsgő kombinált kalcium- és D-vitamin-készítményeket. Mivel a rágótabletta és a nyújtott felszabadulású filmtabletta csak alacsonyabb adagokban kapható, egy ilyen tabletta naponta gyakran elegendő.

Minden kalcium-kiegészítőt (pezsgő, rágható vagy filmtabletta) étkezés előtt vagy étkezés közben kell bevenni. Kerülni kell a vas, magnézium és foszfát (pl. Kóla, kávé) egyidejű fogyasztását, mivel ezek csökkentik a kalcium felszívódását.

Esésmegelőzés

Az irányelvek szerint hajlamos a zuhanásra, ha félévente kettőnél több esik. Az izomedzés nemcsak elősegíti a koordinációt, hanem mechanikai stressz révén aktiválja a csontokban lévő mechanoreceptorokat, amelyek elősegítik a csontképződést. A leesés kockázatának csökkentése érdekében (2. ábra) meg kell szüntetni a lakásban fellépő botlási veszélyeket (csúszós szőnyegek, körülötte fekvő kábelek, küszöbök).

Ellenőrizni kell és lehetőség szerint kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyek szédülést vagy keringési rendellenességeket okozhatnak, és a nem biztonságos járás elkerülése érdekében rendszeresen ellenőrizni kell a látást. A csípővédők esés esetén védőbetétként használhatók, különösen az alacsony testsúlyú emberek számára.

Specifikus terápia

A csontritkulás elleni specifikus terápia javallata, amely meghaladja a kalciumot és a D-vitamint, majd kiegészíti őket (nem helyettesíti őket!) Nyilvánvaló osteoporosis esetén (csigolyatöréssel vagy más, alacsony traumával/csontritkulással járó töréssel) és T értékekkel 30%/10 év). Ennek a törési kockázatnak a meghatározását a 3. ábra mutatja. Ami fontos, az a személyes diszkréció, amely lehetővé teszi egy vonal eltérését - pl. B. az irányelvekben nem említett kockázati tényezők, például a csontritkulás csigolyatest törései miatt a szülőknél.

A kezelés szokásos időtartama három-öt év. Tekintettel az új anyagok gyors fejlődésére, öt év múlva van értelme átértékelni a terápiát a terápiás siker szempontjából. A specifikus terápiával átlagosan 30-40% -os töréscsökkenés érhető el.

Vissza az esethez

Ha összekapcsolja az eddigieket a fent leírt esettanulmánnyal, akkor azt az ajánlást, hogy a D-vitamint és a kalciumot terápiás ajánlásként vegyék figyelembe a 62 éves, -2,5 T-értékű beteg számára különösebb további kockázat nélkül, de (még) specifikus gyógyszeres terápia. Ha további két kockázat áll fenn (lásd a 3. ábrát), a D-vitamint, a kalciumot és a specifikus gyógyszeres terápiát kell javasolni.

Ösztrogének és progesztinek

Az ezredfordulóig a hormonterápiát széles körben alkalmazták nemcsak a csontritkulás megelőzésére, hanem terápiájára is. A DVO ösztrogének oszteoporózis terápiaként történő elnevezésének irányelvei, ha ellenjavallatok vannak más terápiás szerekkel szemben, vagy ha egyidejűleg súlyos menopauza tünetek jelentkeznek.

Ha a beteg hormonokat szed a klimatikus tünetek miatt, nincs szükség további specifikus osteoporosis terápiára. Mellékhatások a méhvérzés és a trombózis enyhén megnövekedett kockázata, az emlőrák kockázata és - hipertóniás nőknél - a stroke kockázata. A szívkockázat nem nő 60 éves korig tartó nőknél, de 70 év felett.

Speciális csontritkulás elleni gyógyszerek

A specifikus osteoporosis terápia célja a csonttörések elkerülése a csontképződés elősegítésével (osteoanabolicus hatás) és a csontvesztés csökkentésével vagy késleltetésével (antiresorptív hatás).

A következő gyógyszereket használják az oszteoporózis specifikus terápiájára, mivel különböző hatásmechanizmusok révén elősegítik a csontképződést és/vagy gátolják a csontvesztést.

Orális biszfoszfonátok

A következő biszfoszfonátok tabletta formájában állnak rendelkezésre, amelyeket nem kell naponta bevenni:

Alendronát (pl. Fosamax®) 1x/hét
Risedronát (pl. Actonel®) 1x/hét
Ibandronát (pl. Bonviva 150 mg) 1x/hó

A napi bevitelre szánt, alacsonyabb dózisú régebbi készítmények szintén engedélyezettek, de számuk szempontjából csak nagyon kicsi a szerepük a receptben. Az alendronátot, az ibandronátot vagy a risedronátot egészben, egy pohár csapvízzel tabletta formájában lenyelik reggel, éhgyomorra ülve vagy állva.

A száj, a torok és a nyelőcső nyálkahártyájának irritációjának elkerülése érdekében a lenyelés után egy órán keresztül nem szabad feküdni. A biszfoszfonátokat egy-két órával kell bevenni étkezés és kalcium különbséggel, különben csökken a felszívódásuk.

Alendronát adagolása: 10 mg naponta egyszer vagy 70 mg hetente egyszer
Az ibandronát adagolása: havonta egyszer 150 mg, mielőtt legalább 6 órás éjszakai éhgyomri étrendet tartana
Risedronát adagolása: 5 mg naponta egyszer vagy 35 mg hetente egyszer

Lehetséges mellékhatások: fejfájás, csont- és izomfájdalom vagy emésztőrendszeri kellemetlenség.

Biszfoszfonátok infúzióként vagy előretöltött fecskendőként:

Zoledronát (Aclasta® 5mg), 1x/év
Ibandronát (Bonviva 3 mg) 1x/3 hónap

A zoledronátot évente egyszer adják infúzióként. A 3 mg Ibandronát előretöltött fecskendőben kerül forgalomba, és háromhavonta intravénásan adják be. A beadás előtt ismerni kell a vér kalciumszintjét.

Ezenkívül mindkét gyógyszer esetében elegendő kalcium- és D-vitamin-ellátást kell biztosítani. Mellékhatások lehetnek fejfájás, szédülés, gyomor-bélrendszeri panaszok vagy influenzaszerű tünetek. A mellékhatások kisebbek azoknál a betegeknél, akiket már biszfoszfonátokkal kezeltek. Az infúzió sebessége befolyásolja a mellékhatást is - lassú infúzió után kevesebb tünetről számolnak be. Károsodott vesefunkciójú betegeknél be kell tartani a glomeruláris szűrési sebesség minimális határértékeit (GFR> 60 vagy> 30).

Raloxifen (Evista®)

A raloxifen a posztmenopauzás nők osteoporosisának kezelésére alkalmazható. Az anyag a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) osztályába tartozik, és részben ösztrogén-agonista hatással bír, a mellre és az endometriumra ösztrogén-antagonista hatást fejt ki. A tablettát naponta egyszer kell bevenni. Mellékhatások lehetnek: hőhullámok, influenzaszerű tünetek vagy lábgörcsök. Relatív ellenjavallat létezik poszt-trombózis esetén.

Stroncium-ranelát (Protelos® granulátum)

A hatóanyagot naponta egyszer granulátumként veszik fel, amelyeket előzőleg feloldottak egy pohár vízben. Lefekvés előtt kell bevenni, legalább 2 órás időközzel az étkezés előtt, mivel az étel rontja a stroncium-ranelát felszívódását a szervezetben. Mellékhatások lehetnek hányinger, hasmenés, fejfájás és ekcéma.

Denoszumab (Prolia®)

A denosumab egy antitest a RANK ligandummal, a tumor nekrózis faktor ß szupercsalád hírvivő anyagával, amely elősegíti a csontok lebomlását, és posztmenopauzális osteoporosisban szenvedő nőknél alkalmazzák, akiknél nagyobb a törések kockázata. Az immunterápia a prosztatarák hormonellenes kezelésében részesülő férfiak csontritkulásának kezelésére is jóváhagyott. A denoszumabot évente kétszer szubkután (a combba, a kar hátsó részébe vagy a hasba) injektálják. Mellékhatások, például húgyúti fertőzések, felső légúti fertőzések, székrekedés vagy bőrkiütések fordulhatnak elő.

Kalcitonin

A kalcitonin egy természetes hormon, amelyet a pajzsmirigy termel. A kalcitonin enyhítheti az oszteoporózis okozta fájdalmat. Injekció lehet szubkután vagy intramuszkulárisan (például Calcitonin® néven) vagy orrsprayként (Karil® Nasenspray). A kalcitonin beadása átmenetileg szédülést okozhat, ami veszélyessé teheti a vezetést és a gépek kezelését. Átmeneti gyomor-bélrendszeri panaszok ritkán fordulhatnak elő. A lehetséges nemkívánatos hatások a fejfájás, hasmenés, fáradtság vagy ízzavarok.

1–84 mellékpajzsmirigy-hormon (Preotact®)

Ez volt az első rekombináns, természetazonos parathormon (mellékpajzsmirigy-hormon/PTH 1–84) a csontritkulás magas kockázatú osteoporosisban szenvedő betegek kezelésében. Ezt naponta szubkután injekciózzák. A mellékhatások közé tartozik a fejfájás, émelygés, szédülés és hiperkalcémia, ezért ellenőrizni kell a szérum kalciumkoncentrációt.

Teriparatid (Forsteo® henger ampullák)

A test saját mellékpajzsmirigyhormonjának származékaként a teriparatidot (PTH1-34) használják a csontanyag osteoanabolikus növekedésének elérésére és az elveszett csont mikrostruktúrák helyreállítására. Csak súlyos csontritkulás esetén alkalmazzák. Adagolás: Fecskendezze be naponta egyszer a combba vagy a hasba, a kezelés maximális időtartama 18 hónap. A végtagok fájdalma, szédülés, hányinger és fejfájás lehetséges nemkívánatos hatás

Megjelent: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) 28–32. Oldal